眼科学课件-双眼视觉

1、 双眼视觉 第一节 双眼视觉定义及条件定 义双眼视觉是指一个外界物体的形象，分别落在两眼视网膜对应点上（主要指黄斑部），图形信息转变为电信息沿视觉知觉系统传入大脑，在大脑高级中枢把来自两眼的视觉信号进行分析、综合成一个完整的，具有立体感知觉印象的过程，又称为双眼单视 条 件（一）知觉的条件 （二）运动的条件 （三）中枢条件 知觉的条件2具有单眼注视力。1两眼视觉知觉正常或近似。3两眼应能同时知觉外界同一物体的形象。 知觉的条件4两眼的黄斑具有共同的视觉方向，即视网膜的正常对应关系。5两眼能把落在视网膜非对应点上的物像矫正至正位，这种能力称为融合力。运动的条件在运动功能上，要保持两眼的位置在各眼

2、位上相互协调一致，这种能力称双眼注视力（同向或异向）。注视远处的物体时，两眼视线能达到平行；注视近处物体时，两眼则要动用调节，并协调地行使集合与散开运动；向侧方运动时，双眼能达到以相同速度或幅度进行运动。当双眼运动不协调时，小的差异则可用融合力加以控制成为隐斜，双眼视觉尚可保持；但大的障碍则无法形成双眼单视 中枢条件1两眼的视野的重叠部分必须足够大，才能保证注视目标随时落在双眼视野范围内。2大脑的皮质中枢发育正常，能正确接受从视觉及其他感觉器官来的信号，并加以综合、分析，自主地或反射地通过传出系统发出神经冲动以调整眼球位置。第二节 双眼视觉分级及生理机制一、分级二、生理机制分 级同时知觉融合立

3、体视同时知觉指双眼对物像有同时接受能力，但不必二者完全重合。两眼能同时看物体是形成双眼视觉最起码的条件，至于看的方式和结果则可能各种各样。如果患者双眼视功能正常，不仅两眼可同时看见同一物体，而且每眼所接受的物像都恰好落在视网膜黄斑部，传入大脑后被感觉成一个物像。同时知觉若患者眼位倾斜，由于物像落在两眼视网膜非对应点上，则看成两个物像，形成复视。但是有的患者已建立异常视网膜对应并不主觉复视，此时我们可以通过检查主观斜视角和客观斜视角是否相等来加以区分。融 合融合是指大脑能综合来自两眼的相同物象，并在知觉水平上形成一个完整印象的能力。这是在双眼同时知觉基础上，能把落于两个视网膜对应点上的物象融合成

4、一个完整印象的功能 立 体 视立体视又称深度觉，是三度空间知觉，指双眼的视觉信息能准确融合，并具有良好的层次和深度，属双眼单视的高级功能，是在同时视和融合的基础上较为独立的一种双眼视觉功能，在种属发展过程中发育较晚 生理机制（一）视觉方向 （二）视网膜对应成分或对应点 （三）视界圆和Panum氏空间 （四）融合机制： 双眼视觉方向双眼固视时双眼主视方向 结像于两中心凹的外界物体产生相同的视方向，这是中心凹所代 表的视方向。 固视目标双眼黄斑中心凹连线的中点双眼次视方向 近固视目标双眼黄斑旁中心区对应点线 视网膜成份向空间投射的方向性 中心凹正前方 黄斑鼻侧 颞侧空间 黄斑颞侧 鼻侧空间独眼（中

5、枢眼）根据双眼视时共同主视方向提出的假想眼。独眼视网膜上各组成点即两眼视网膜对应点的重合。视网膜对应点由视网膜中心凹，取同一方向及同一距离而成之点。黄斑鼻侧的点与另一眼黄斑颞侧的点相对应。双眼单视圆通过固视点与两眼结点所画的正圆。双眼主视方向点和所有次视方向点所形成的轨迹。单视圆的原理同弧的圆周角相等。单视圆上物点对两眼结点所夹的角相等。单视圆上各物点都在两眼视网膜对应点结像，故所得图像是平面感觉。Panum区域1858年由panum首先提出；维持双眼视并非精确的几何对应点的点点对应，是点和区域的对应关系；在黄斑部约为30-60区域；两视网膜上所结的像，如未落在视网膜对应点，只要未偏离panu

6、m氏区双眼单视Panum融像空间与Panum区对应的空间中心部（主视点）狭小、周边部渐扩大在Panum空间内的物体即形成双眼视融 像双眼视功能临床分级的二级大脑视中枢综合来自两眼的视觉信息形成一个完整物像感觉性融像两眼视网膜像统一起来的知觉部分两眼注视的物像未落在视网膜对应点在Panum区域内感觉性融像的界限 Panum融像区域的宽度运动性融像获得感觉性融像进行的调整眼位的运动眼位运动 使偏离对应点的物像重新回到对应点融像范围检查 双眼保持双眼单视的最大异向运动范围眼屈光学第五章双眼视觉基础第三节 双眼视觉分析所需要做的检查 一、调节部分 二、集合部分 调节部分（1）调节广度（AMPLITUD

7、E OF ACCOMMODATION）（2）40cm的正负相对调节（PRA，NRA）调节广度移近法镜片法查表法公式法 移近法(Push up method)移近法是通过物体的逐渐移近使光线的发散度增加来刺激调节产生。测试步骤（1）、完全矫正屈光不正（2）、遮盖左眼，测右眼的调节广度（3）、令患者注视近视力表上最佳视力（远视力）的上一行视标，缓慢向患者移近，直至视标持续模糊（4）、记录距离测试步骤 （5）、距离的倒数即为右眼的调节广度（例如，在眼前10厘米处开始模糊，调节广度为0.1m的倒数即10D）（6）、遮盖右眼，检查左眼，重复（3）（5）步，检查左眼的调节广度 （7）、打开双眼，重复（3）

8、（5）步，检查双眼的调节广度记录：OD：（ ）OS：（ ）OU：（ ）镜片法(minus to blur and plus to blur) 镜片法是通过眼前增加正或负镜来放松或刺激调节，获得调节广度的具体值。 测试步骤（1）、完全矫正患者的屈光不正（2）、将近用视力表固定于40cm，打开 近用灯，保证良好的照度（3）、遮盖左眼，检查右眼（4）、瞩患者注视近视力表中最佳视力（远视力）的上一行视标，患者有两种情况，一为看清，另一种为看不清测试步骤（5）、如看清，说明患者的调节广度至少为2.5D，此时在患者眼前以0.25D为一档缓慢增加负镜片直到患者所看的视标变为持续模糊，记录最后清晰时增加的负镜

9、度数。调节广度等于增加的负镜度数绝对值加上2.5D（40cm处的视标产生的调节）测试步骤 例如：在患者眼前加-2.50D持续模糊，最后清晰的负镜度数为-2.25D，患者的调节广度为2.25+2.5=4.75D。测试步骤 （6）、如果患者看不清40cm处的视标，说明患者的调节广度不足2.5D，此时在眼前增加正镜片，缓慢增加，直到刚刚能看清视标，记录所加正镜片的度数。调节广度等于2.5D（40cm处的视标产生的调节）减去增加的正镜度数 测试步骤（7）、遮盖右眼，打开左眼，重复（4）-(6)步，测量左眼的调节广度（8）、打开双眼，重复（4）-（6）步，检查双眼的调节广度注意：由于采用移近法时，视标移

10、近产生近感性调节和视标变大，因此结果较镜片法高大约2D。测试步骤年龄近点（CM）调节广度（D）107142010103014740224.550402.5601001Donders表 Hofstetter 公式最小调节幅度=15-0.25年龄平均调节幅度=18.5-0.30年龄最大调节幅度=25-0.40年龄正相对调节（PRA）及负相对调节（NRA）的测定 定义：正负相对调节是指在双眼注视状态下，患者的集合保持不变时调节能增加或减小的能力。NRA/PRA的测定有助于双眼视功能的分析，同时也是精确老视患者下加光的方法之一。测试步骤（1）、完全矫正屈光不正，对老视患者附加试验性近用处方（2）、拉下

11、近用视力杆并固定近用视力表于40cm，打开近用灯，保证良好的照度（3）、调整为近用瞳距旋钮并确保双眼无遮盖（4）、嘱患者注意观看最佳视力上一行的视标，确保视标清晰测试步骤（5）、先测量NRA，于双眼前增加正镜片，每次增加0.25D，直至患者报告视标持续模糊（因为负相对调节为放松实验而正相对调节为刺激实验）（6）、记录增加的正镜片总量，即为负相对调节（NRA）的量（7）、撤掉所加的正镜片，恢复到NRA检查前的双眼基础状态 （8）、再一次确保患者所见视标清晰（9）、测量PRA，于双眼前增加负镜片，每次增加0.25D，直至患者报告视标持续模糊（10）、记录增加的负镜片总量，即为患者的正相对调节（PR

12、A）的量。 测试步骤对于老视患者，如果NRA与PRA的绝对值相等，说明试验性下加光度数准确，如果不相等，则度数应该调整，方法为将正负相对调节相加除2，加在试验性下加光上。例：患者试验性下加光为+1.75D，NRA=+2.00D，PRA=-2.50D，则患者最后处方为+1.75+（-0.25）=+1.50D集合部分（1）分离性隐斜（6m和40cm，40cm1.00D）（2）远（6m）及近（40cm）处基底向内的棱镜（BI）测量模糊点（BLUR）、破裂点（BREAK）及恢复点（RECOVER）（3）远（6m）及近（40cm）处基底向外的棱镜（BO）测量模糊点（BLUR）、破裂点（BREAK）及恢复

13、点（RECOVER）（4）集合近点（NPC），集合广度 检查内容 集合广度的测定融像性集合的测定正负相对集合的测定融像储备力的测定 集合广度的测定 集合广度用来初步估计患者的集合能力大小，可通过移近法来测量 （1）、完全矫正患者的屈光不正（2）、固定近视力表于40cm处（3）、令患者注视一行纵行排列的视标 集合广度的测定 （4）、嘱被检者双眼注视40cm处的视标，此时慢慢将视力表盘向患者移近，直至患者报告视标分离即出现复视时，记录距离（5）、通过公式集合广度=10*PD/距离求得 集合广度的测定 远距离水平聚散力的测定 通过棱镜的引入使双眼视网膜物像分离，促使患者运用水平聚散力来补偿物象分离，

14、维持双眼视，籍此，我们可以了解患者的集合功能。 (1)、完全矫正屈光不正(2)、投射单一独立的视标于6m处，此视标为患者视力较差眼最好矫正视力的上一行(3)、放置旋转棱镜于双眼前，棱镜度刻度初始设置为0，并位于垂直位，如图 远距离水平聚散力的测定 检查水平聚散力旋转棱镜的初始位置 远距离水平聚散力的测定 (4)、嘱患者注视6m处视标，同时以每秒1的速度匀速增加基底向内的棱镜度数(5)、令患者出现模糊点时报告，记录此时双眼棱镜总量，例如出现模糊点时右眼4，左眼3，则模糊点为7；继续增加棱镜度数；患者报告破裂点时，记录此时双眼棱镜总量 远距离水平聚散力的测定 (6)、然后继续增加使视标分离加大再减

15、小基底向内棱镜度数，当分离的视标重新恢复为单一视标时，记录此时的双眼棱镜总量。 远距离水平聚散力的测定 注意：一般由于患者的远用屈光度已被完全矫正，因此观察6m处物体时，调节已放松为零，也就是没有可以放松的调节性集合，所以应该不会出现模糊点.若出现了模糊点则说明患者的远用屈光矫正存在正镜不足或负镜过大的失误，应重新核查远用处方，在模糊点缺乏的情况下，破裂点代表着负融像集合的极限 远距离水平聚散力的测定 (7)、把双眼旋转棱镜刻度调回0点，嘱患者仍然注视6m处视标，同时以每秒1的速度匀速增加基底向外的棱镜度数，如上所述，令患者报告模糊点、破裂点和恢复点并记录棱镜总量。 远距离水平聚散力的测定 (

16、8)、结果记录：远距聚散力：基底向内（BI）：模糊点/破裂点/恢复点；基底向外（BO）：模糊点/破裂点/恢复点，无模糊点时的记录标记为*;近距聚散力：基底向内（BI）：模糊点/破裂点/恢复点；基底向外（BO）：模糊点/破裂点/恢复点，无模糊点时的记录标记为*远距离水平聚散力的测定 注意：在测定聚散力时，应先测棱镜基底向内然后再测定棱镜基底向外时的集合力，因为基底向外的棱镜刺激集合和调节，而基底向内的棱镜则放松调节和集合。 当测试儿童时，最好用棱镜条，这样我们可以看见他们的确眼睛，确保他们配合检查。 远距离水平聚散力的测定 远/近距垂直聚散力的测定 与水平聚散力的测量原理相同，只不过由于人眼的垂

17、直融像力较弱，因此我们虽然在双眼前加棱镜（棱镜的初始刻度位于0，且位于水平位），但只改变一眼的棱镜度数就足够了，另外，在增加棱镜时，由于调节并不改变，因此只需检查破裂点和恢复点。 测试方法 正常值 标准差基底向外（远） 模糊点： 9 4 破裂点： 19 8 恢复点： 10 4 基底向内（远） 破裂点： 7 3 恢复点： 4 2 基底向外（近） 模糊点： 17 5 破裂点： 21 6 恢复点： 11 7 基底向外（近） 模糊点： 13 4 破裂点： 21 4 恢复点： 13 5 集合近点 破裂点：2.5cm 2.5 恢复点：4.5cm 3.0集合功能的正常值眼屈光学第五章 双眼视觉基础第四节 双

18、眼视分析图表的绘制一、图表介绍二、测量的内容和顺序三、习惯使用的绘图标志四、绘制图表 五、双眼视分析的法则六、病例分析图表介绍图表的介绍需求线：我们用公式调节刺激=1/视标到眼镜平面的距离和公式集合刺激=10*PD/视标到眼球旋转中心的距离计算出各点对应的调节和集合，如表，然后将各点在图中标出，连成线，即为需求线。图表的介绍调节广度：在图标左侧的调节刺激等于调节广度的对应值上画一水平线正相对调节：找到相应的检测距离所对应的需求线上的点，然后下移所对应的调节度值，（图中每一格代表1D）负相对调节：同正相对调节，但是要上移所对应的调节度值。图表的介绍隐斜视值：找到相应的检测距离所对应的需求线上的点

19、，然后内隐斜向右移，外隐斜向左移，每一格代表10，在对应点上用表示；如果检测时附加镜片，则应在附加正镜时下移相应的位置，附加负镜时相反。图表的介绍基底向内的棱镜（BI），在检测距离所对应的需求线上的点，每10左移一格，模糊点用表示，破裂点用表示，恢复点用表示；基底向外的棱镜（BO），在检测距离所对应的需求线上的点，每10右移一格，模糊点用表示，破裂点用表示，恢复点用表示；集合广度：在6m的标尺上找到集合幅度所对应的值然后通过该点画一垂直线。测量的内容和顺序调节部分（1）调节广度（AMPLITUDE OF ACCOMMODATION）（2）40cm的正负相对调节（PRA，NRA）测量的内容和顺序

20、集合部分（1）分离性隐斜（6m和40cm，40cm1.00D）（2）远（6m）及近（40cm）处基底向内的棱镜（BI）测量模糊点（BLUR）、破裂点（BREAK）及恢复点（RECOVER）（3）远（6m）及近（40cm）处基底向外的棱镜（BO）测量模糊点（BLUR）、破裂点（BREAK）及恢复点（RECOVER）（4）集合近点（NPC），集合广度测量的内容和顺序一般先进行自由位（即理论上没有刺激或抑制）的检测，例如隐斜视的测量；再进行放松性的测量，例如基底向内的棱镜，负相对调节；最后进行刺激性的检测，例如基底向外的棱镜，正相对调节。 习惯使用的绘图标志隐斜: 模糊点：破裂点：恢复点： 绘制图表

21、 图表:Glenn Fry 和 Henry Hofstter 设计制成的 目前被国际的很多视光学院采用进行临床的分析工作 图表的横坐标为集合刺激，纵坐标代表调节刺激。我们将临床所测得的结果直接绘制在此图中，然后与正常值进行比较分析 图中的斜线代表视标距离变化但镜片和棱镜不变时的调节刺激和集合刺激，此线被称为需求线或Donder氏线 ：连接BI模糊点（如果没有模糊点用破裂点）和负镜至模糊点；连接BO模糊点（如果没有模糊点用破裂点）和正镜至模糊点。：BO模糊点（如果没有模糊点用破裂点），破裂点及恢复点连成线并延长至调节广度线和集合广度线的交叉点上：隐斜线用虚线向右上方延长至调节广度线：BO模糊点（

22、如果没有模糊点用破裂点）连接线，破裂点连接线及恢复点连接线用虚线上延至调节广度线双眼单视清晰区是由BI模糊线、BO模糊线、调节幅度线和6米的标尺共同围成的区域，典型的双眼单视清晰区如图所示一、Sheards法则二、1：1法则三、Percival法则双眼视觉分析的法则Sheards 法则：融合储备应该至少为需求的两倍。所需棱镜的量可以用公式P=2/3D-1/3R求得，D代表需求，R代表储备所需的球镜量用公式S=P/A，A代表AC/A值，这里D，R总是正值，如果计算出的P值为0或负值，说明不用棱镜即符合法则，P为正值，则说明需要棱镜，外隐斜用BI，S为负值；内隐斜用BO，S值为正值，视觉训练则需将

23、储备量增至需求量的2倍，Sheards法则对于外隐斜更有效。Saladin推荐了1：1法则用于内隐斜。 1：1法则：BI的恢复点至少同内隐斜一样大棱镜量:用公式BO棱镜=内隐斜-BI恢复值/2来计算棱镜量，如为0或负值，不需棱镜，如为正值，则需棱镜球镜的改变度数:用公式S=P/A来计算，（计算出的结果与矫正处方的球镜部分相加）S为正值视觉训练:增加负融像集合使得BI恢复点等于或大于内隐斜量。Percival法则：在特定的测试距离所要求的集合值（不考虑隐斜）应该位于患者正负相对集合线段的中三分之一。所需棱镜的量可以用公式P=1/3G-2/3L求得，G代表正负相对集合中较大的一侧，L代表较小的一侧

24、所需的球镜量用公式S=P/A，A代表AC/A值，如果计算出的P值为0或负值，说明不用棱镜即符合法则，P为正值，则说明需要棱镜，棱镜的基底方向朝向正负相对集合中较大的一侧，如最后棱镜为BI，S为负值；棱镜为BO，S值为正值视觉训练则需将正负相对集合中较小的一侧增至到较大一侧的二分之一。病例分析1.请问下表中的病人是否在远距，近距符合Sheards法则，Percival法则，1：1法则，如果不符和，你将如何处理？隐斜BIBONRAPRA6m4内隐斜X/8/212/22/840cm6内隐斜6/14/324/32/14+2.25-1.0040cm+1.00D1内隐斜1Sheards法则6m时融合需求为

25、4，储备为12，因此R2D，符合Sheards法则。40cm融合需求为6，储备为6，R2D，不符和法则。处理：a.加棱镜 P=2/3D-1/3R=2/3*6-1/3*6=2，因为是内隐斜基底方向为BO。b.球镜改变 AC/A=6-1/1=5，S=2/5=+0.40Dc.视觉训练 训练使融合储备（BI）6上升至需求值的2倍,即12 病例分析2.Percival法则6m正相对集合为12，负相对集合为8，需求点位于中三分之一，符合法则40cm正相对集合为24，负相对集合为6，需求点位于右三分之一，不符和法则。处理：a.加棱镜P=1/3G-2/3L=1/3*24-2/3*6=4，BOb.球镜改变，S=

26、P/A=4/5=+0.80Dc.视觉训练上升负相对集合至正相对集合的二分之一，即上升BI至12病例分析3.1：1法则6m内隐斜为4，BI恢复值为2，不符和法则处理a.加棱镜BO=内隐斜-BI恢复值/2=4-2/2=1b.球镜改变，S=P/A=1/5=0.20Dc.视觉训练：上升BI恢复值为440cm内隐斜为6，BI恢复值为3，不符和法则处理a.加棱镜BO=内隐斜-BI恢复值/2=6-3/2=1.5b.球镜改变，S=P/A=1.5/5=0.30Dc.视觉训练：上升BI恢复值为6病例分析眼屈光学第五章 双眼视觉基础第五节 双眼视觉异常的临床表现及处理原则 种类临床表现处理原则一、检查内容1远近隐斜

27、的测量2集合幅度的测量3远近距集合力的测定双眼视异常的种类集合不足集合过度散开不足散开过度单纯外隐斜单纯内隐斜融像聚散减低假性集合不足集合不足特征：远距隐斜正常而近距高度外隐斜PRC：低，NPC后退（一般大于10-12CM）AC/A低，调节测量结果正常常见症状：阅读和近工作时眼部不适，头疼、复像、视力疲劳治疗：通过视觉训练改进正融像集合功能：成功率很高棱镜（近距离工作棱镜处方）分析常用步骤1.对照MORGAN正常值范围，远距隐斜在范围内，近距外隐斜加大2.ZCSBV，平行四边形，PRC低，NPC后退，AC/A低举例隐斜BIBO加正镜至模糊加负镜至模糊6米1EXO*/12/412/18/840厘

28、米12EXO24/28/166/10/2+1.75-6.0040厘米+1.0013EXO集合过度特征：远距正常，近距内隐斜，AC/A高NRC低是集合不足的典型指征PRA低症状：短时间阅读后出现眼部不适和头疼、视力模糊、复像治疗首选：远距离使用病人的验光处方，近距离正镜附加。为什么？视觉训练隐斜BIBO加正镜至模糊加负镜至模糊6米1EXO*/12/622/28/1640厘米12ESO6/14/832/38/24+2.50-1.0040厘米+1.001ESOAMP=9.00，PD=66散开不足特征：远距内隐斜，近距离眼位在正常范围，AC/A低症状：远距离复像，头疼和眼部不适治疗：首选使用BO棱镜，

29、视觉训练，球镜改变：不可取，为什么？散开过度特征：远距离高度外隐斜，近距离隐斜在正常范围，AC/A高，症状：远距复视、视觉疲劳治疗：视觉训练相当成功，首选远距离使用BI棱镜和改变球镜度数隐斜BIBO加正镜至模糊加负镜至模糊6米9EXO*/20/1210/16/640厘米2EXO18/24/1214/22/9+1.75-2.7540厘米+1.0010EXO26/30/16/14/2AMP=8.25，PD=64单纯外隐斜特征：远距离和近距离外隐斜均大于正常范围的外隐斜，AC/A：在正常范围内BO融像性聚散范围结果较低，加正镜至模糊的测量结果较低症状：视力模糊和复像治疗：视觉训练成功率高，首选BI棱镜，不伴有调节问题也可改变球镜度数。隐斜BIBO加正镜至模糊加负镜至模糊6米9ESO*/5/326/32/2440厘米2EXO15/20/1216/24/13+2.50-5.0040厘米+1.003EXOAMP=7.50，PD=62隐斜BIBO加正