浙江省公路工程施工监理统一用表2018年修订版

浙江省公路工程施工监理统一用表2018年修订版1/63浙公路(JL)001工程项目合同工期自年月日至年月日止，共日历天。本；11、建立工地试验室(按办理规定手续)。并建立试验和质量自检台帐；浙江省公路工程施工监理统一用表2018年修订版2/63浙公路(JL)002工程项目工程开工令(机电工程)业主已于年月日发出中标通知书,并已签订了施工承包合同现。根据合同总监理工程师(签字、公章)：年月日本；9、工程现场踏勘与施工作业面的确定；浙江省公路工程施工监理统一用表2018年修订版3/63监总全安道隧监总全安道隧桥道量测验试同合浙公路(JL)003工程项目请报告申请开工日期计划完工日期合同规定工期自年月日至日历天年月日止天天附件1、以上自检情况的有关资料共份2、其他：4/63明明照电配费收信通控监同合浙公路(JL)004工程项目 项目开工申请报告(机电工程) 申请开工日期计划完工日期申请开工日期计划完工日期建立情况(含相关人员证书)月浙江省公路工程施工监理统一用表2018年修订版5/63浙公路(JL)005工程项目序号123456件7件89期项目经理(签字、公章)：年月日名称说明标准试验审批表专项施工方案审批表如有工艺试验审批表如有到场材料审批表到场设备审批表(含特种设备检测报告)到场技术、质量、安全、环保管理人员及主要操人员、特种作业人员情况及证件复印件施工方案安全技术措施危险性较大项目安全专项施工方案审查记录如有环境保护措施环保、安全、质量、技术交底材料日6/63浙公路(JL)006工程项目分项开工申请报告(机电工程)123456789日期项目经理(签字、公章)：年月日说明基础、预埋件等施工检查交接施工图与施工图补充设计相关工程设备材料进场报验到场施工设备审批表(含特种设备检测报告)浙江省公路工程施工监理统一用表2018年修订版7/63专专家论证情况描述浙公路(JL)007工程项目 专项施工方案审批单现报上工程的专项施工方案，请予审核专家论证会议纪要(如有)。技术负责人(签字、公章)：年月日是否需要专家论证总监理工程师审批(核)意见：总监理工程师(签字、公章)：年月日(签字、公章)：年月日8/63专专家论证情况描述浙公路(JL)008工程项目 工艺试验方案审批单现报上工程的工艺试验方案，请予审核专家论证会议纪要(如有)。技术负责人(签字、公章)：年月日是否需要专家论证总监理工程师审批(核)意见：总监理工程师(签字、公章)：年月日(签字、公章)：年月日浙江省公路工程施工监理统一用表2018年修订版9/63浙公路(JL)009工程项目施工安全生产风险评估报告报审单产风险评估报告，请予审核备案。项目经理(签字、公章)：年月日浙江省公路工程施工监理统一用表2018年修订版10/63浙公路(JL)010工程项目 分项工程(中间)交工证书单位、分部工程及工程数量等施工自检结果施工负责人理接收人日期年月日年月日质量保证资料及检评资料情况监理抽检情况及评述意见和结论日期年月日年月日浙江省公路工程施工监理统一用表2018年修订版11/63浙公路(JL)011工程项目 隐蔽工程验收记录施工自检结果施工质检负责人施工负责人理接收人施工单位质量保证资料单位、分部工程日期年月日年月日年月日理抽检情结论合格□不合格□收情况理工程师 (含影像资料等)日期年月日年月日浙江省公路工程施工监理统一用表2018年修订版12/63浙公路(JL)012工程项目本证书未包括的我们保证在缺陷责任期内按合同要求完成未完成的工程及修复已完工程缺陷等全项目经理(签字、公章)：年月日总监理工程师(签字、公章)：年月日接养(运营)单位意见：(签字、公章)：年月日(签字、公章)批准移交日期：年月日交工质量评定交工验收年月日年月日日期日期缺陷责任期自年月日起至年月日止注：本证书应在交工验收后签发，作为已完主体工程缺陷责任期的开始。浙江省公路工程施工监理统一用表2018年修订版13/63本本证书括的主要工程浙公路(JL)013工程项目 本合同段下列工程项目在整个缺陷责任期内未发现重大质量缺陷，一般缺陷已经修复检验合格。已于年月日通过竣工验收，并被评为工程，请予项目经理(签字、公章)：年月日项目12345678合同规定缺陷缺陷责任终止数量完工日期交工验收日期年月日年建设单位接养(或运营)单位签认意见注：本表一式三份，建设、监理、施工单位各存一份。作为保留金支付的依据。浙江省公路工程施工监理统一用表2018年修订版14/63浙公路(JL)014工程项目进场设备报验单致下列施工设备已按合同规定进场，请予检查验收，准予使用。技术负责人(签字、公章)：年月日序号设备名称规格型号数量进场日期技术状况拟用何处备注(由施工单位更换后再报的设备)设备)；；月日15/63浙公路(JL)015工程项目序号设备名称技术负责人(签字、公章)：规格型号数量拟退场日期年月日致注：本表由施工单位填报。一般为一式二份浙江省公路工程施工监理统一用表2018年修订版16/63浙公路(JL)016工程项目预应力张拉用千斤顶油压表标定认证审核表顶编号型号起始最大起始最大起始最大见最前(或后)面。本本桥累计计浙江省公路工程施工监理统一用表2018年修订版17/63浙公路(JL)017工程项目资质等级试验情况类别18/63浙公路(JL)018工程项目 料供应厂家审批表评价验结果年月日浙江省公路工程施工监理统一用表2018年修订版19/63浙公路(JL)019工程项目下列构配件(设备)系外购(委托加工)，现已到场，经自检验收符合本工程有关要技术负责人(签字、公章)：年月日构配件(设备)名称产制造单位用途(工程或部位)数量致项目经理部:上述构配件(设备)产品合格证明文件齐全；经对关键项目抽检，符合(不符合)本工程有关要求，可以(不可以)在指定工程部位使用。浙江省公路工程施工监理统一用表2018年修订版20/63浙公路(JL)020工程项目 封面A分项工程计划1位置图B进场设备一览表2气象情况C施工单位试验频率一览表3月进度与累计进度(计划与实际)计划项目经理部资源(计划与实际)5(1)人员(2)设备(3)材料10环保状况11技术事宜12索赔与延期申请13变更14财务事宜15管理事宜16其它17照片2、三级及以下公路项目可发月工程施工简报。浙江省公路工程施工监理统一用表2018年修订版21/63浙公路(JL)021工程项目原材料报验单下列原材料经自检试验符合本工程有关要求，报请验证，并准予(进场)使用。技术负责人(签字、公章)：年月日称材料来源、产地格用途(工程或部位)本批次材料数量内容施工单位自检监理单位抽检取样地点、日期量期果试验报告编号致项目经理部:上述材料的取样、试验等符合(不符合)规程要求；经抽检，材料质量符合(不符合)本工程有关要求，可以(不可以)在指定工程部位使用。专业监理工程师(签字、公章)：年月日注：本表由施工单位填报一式二份，监理、施工单位各存一份。浙江省公路工程施工监理统一用表2018年修订版22/63浙公路(JL)022工程项目标准试验(综合毛体积密度)审核表名称来源试验规程和方法项目用途使用地点或桩号试验日期各粒级所占重量百分率(%)及材料毛体积密度(g/cm3)40-6020-4010-205-10＜5重量百分率第一次第二次第三次平均试验负责人(签字、公章)：试验规程和方法项目各粒级所占重量百分率(%)及材料毛体积密度(g/cm3)40-6020-4010-205-10＜5重量百分率第一次第二次第三次平均经监理平行试验，确认该批材料的综合毛体积密度为在在试验室主任(签字、公章)：综合毛体积度年试验日期综合毛体积度年试验单编号月日试验单编号月日浙江省公路工程施工监理统一用表2018年修订版23/63浙公路(JL)023工程项目标准试验(标准击实)审核表项目(CBR)(CBR)平均年年((CBR)平均量量试验室主任(签字、公章)：年月试验室主任(签字、公章)：浙江省公路工程施工监理统一用表2018年修订版24/63浙公路(JL)024工程项目标准试验(矿料级配组成)审核表用途来源矿料名称配合比使用部位或桩号说明通过下列方筛孔(mm)的百分率(%)合成后级配规定级配范围试验负责人(签字、公章)：年月通过下列方筛孔(mm)的百分率(%)矿料名称配合比合成后级配经监理平行试验，确认该矿料的合成级配比例为同意在使用。当料源或品种变动时须重新进行设计和审批。试验室主任(签字、公章)：年月日日浙江省公路工程施工监理统一用表2018年修订版25/63浙公路(JL)025工程项目标准试验(水泥砼、砂浆配合比设计)审核表设计强度浇筑部位设计强度水泥生产商、品种及标号：施工单位试验结果施工单位申报意见监理平行试验结果：粗集料产地及质量细集料产地及质量外加剂生产商、品种及质量其他掺料生产商、品种及质量目目水胶比123水胶比项目理论配合比水胶比123水胶比监理确认设计配合比MPa试配强度强度富余系数%最大粒径Mx=细Mx=水泥用量砂率%用水量外加剂剂量掺入量实测结果容重坍落度R28R7R年月水泥用量日砂率%用水量实测结果坍落度R28W/C＝的配合比用于上述部位的施(签字、公章)年月日浙江省公路工程施工监理统一用表2018年修订版26/63浙公路(JL)026工程项目标准试验(沥青混合料配合比设计)审核表混合料种类铺筑层位品种及标号油石比(%)123456稳定度(KN)(%)集料产地及质量填料种类及质量饱和度残留稳定(%)度(KN)填料掺量(次/mm)试验负责人(签字、公章)：年月日油石比稳定度流值空隙率饱和度残留稳定密度矿料间动稳定度值123456监经监理平行试验，批准采用油石比%，矿料比例为的一组配合比用于配合比用于中使用。当主要材料料源或品种变动时须重新进行设计和审批。审核意见试验室主任(签字、公章)：年月日浙江省公路工程施工监理统一用表2018年修订版27/63浙公路(JL)027工程项目标准试验(稳定粒料、稳定土配合比设计)审核 混合料种类混合料种类原材料原材料施工单位试验结果施工单位申报意见监理平行试验结果监理审核意见粒料规格粉煤灰产地及级别石灰状态(含水量(含水量侧限抗压强度试验击实试验侧限抗压强度试验击实试验回弹模量%平%值值12345R一组配合比R一组配合比月日月日击实试验击实试验侧限抗压强度试验回弹模量%平均代%Cv值值12345经监比用于中使用。当主要材料料源或品种变动时须重新进行设计和审批。试验室主任(签字、公章)：年月日1、石灰状态系指生石灰(块或粉)或消石灰等。浙江省公路工程施工监理统一用表2018年修订版28/63浙公路(JL)028工程项目水准控制点复测结果审批表技术负责人(签字、公章)：年月日总监理工程师(签字、公章)：年月日设计代表(签字、公章)：年月日(签字、公章)：年月日浙江省公路工程施工监理统一用表2018年修订版29/63日注日注浙公路(JL)029工程项目报验单根据合同要求，业已完成技术负责人(签字、公章)：内容年月备注：从基准点引出的工程控制桩的重点桩位监理工程师应进行复测，并附复测资料。30/63浙公路(JL)030工程项目施工需要，我方拟将本合同段的以下专项工程进行分包，分包人资格条件经定，分包合同已经双方协商一致，现上报分包人情况及拟签订的分包合同等资2.拟签订的分包合同(含合同附件)；c)分包人拟投入的具有类似工程经验的主要管理与技术人员(项目负责人、技术负责人和质量、安全负责人)简历表、相关证书及证明材料；(部位)项目经理(签字、公章)：年月日拟分包工程占合同总合同金额金额的%(年月~年月)总监理工程师(签字、公章)：年月日意见 (签字、公章)：年月日注：本表由施工单位填报一式三份，建设、监理、施工单位各一份。31/63浙公路(JL)031工程项目工程施工需要，我方拟将本合同段的以下工程进行劳务分包，劳务分包人资格条自查符合规定，劳务分包合同已经双方协商一致，现上报分包人情况及拟签订的分包2.拟签订的分包合同(含合同附件)；c)分包人拟投入的具有类似工程经验的主要管理与技术人员(项目负责人、技术负责人和质量、安全负责人)简历表、相关证书及证明材料；(部位)项目经理(签字、公章)：年月日拟分包工程占合同总合同金额金额的%(年月~年月)专业监理工程师(签字)：年月日总监理工程师(签字、公章)：年月日(签字、公章)：年月日浙江省公路工程施工监理统一用表2018年修订版32/63浙公路(JL)032工程项目经理提交监理工程师收到浙江省公路工程施工监理统一用表2018年修订版33/63浙公路(JL)033工程项目年月日是否否年月日否赔金额延期截止此前索赔累计此项索赔所有索赔累计金额(元)延期(天)金额(元)延期(天)金额(元)延期(天)监理单位意见日34/63浙公路(JL)034工程项目变更项目名称里程桩号估计增减金额项目经理(签字、公章)：年月日级总监理工程师(签字、公章)：年月日设计代表(签字、公章)：年月日(签字、公章)：年月日明注：工程变更应按合同条款规定的权限审批。浙江省公路工程施工监理统一用表2018年修订版35/63浙公路(JL)035工程项目变更项目名称名称里程桩号变更等级一般重要重大项目经理(签字、公章)：年月日变更金额元延长工期天总监理工程师(签字、公章)：年月日设计代表(签字、公章)：年月日(签字、公章)：年月日注：工程变更应按合同条款规定的权限审批。浙江省公路工程施工监理统一用表2018年修订版36/63浙公路(JL)036工程项目工程停工令专业监理工程师签字、日期建设单位签收人年月日时监理工程师 (签字、公章)施工单位收到签字、日期期年月日时注：本表由专业监理工程师填写、总监理工程师审批后，送施工单位签收，并抄报建设单位。浙江省公路工程施工监理统一用表2018年修订版37/63浙公路(JL)037工程项目根据工程停工令要求，业已完成停工后处理工作，停工的影响因素已消除，并具备工程上报，请予审核后批准复工。等项目经理(签字、公章)：年月日总监理工程师(签字、公章)：年月日(签字、公章)：年月日注：本表由施工单位填报、监理办核查、建设单位审批同意后由监理办签发复工令。浙江省公路工程施工监理统一用表2018年修订版38/63浙公路(JL)038工程项目年月日时总监理工程师 年月日时浙江省公路工程施工监理统一用表2018年修订版39/63浙公路(JL)039工程项目 巡视记录年月日浙江省公路工程施工监理统一用表2018年修订版40/63浙公路(JL)040工程项目 旁站记录年月日师年月日浙江省公路工程施工监理统一用表2018年修订版41/63浙公路(JL)041工程项目 抽检记录单位项目时间年月日专业监理工程师年月日浙江省公路工程施工监理统一用表2018年修订版42/63浙公路(JL)042工程项目 监理日志年月日主要施工情况监理主要工作浙江省公路工程施工监理统一用表2018年修订版43/63浙公路(JL)043工程项目 (签字、公章)期年月日期浙江省公路工程施工监理统一用表2018年修订版44/63浙公路(JL)044工程项目 总监理工程师(签字、公章)总监理工程师(签字、公章)签字、日期45/63浙公路(JL)045工程项目监理指令单 指令内容(阐述指令依据、施工单位不符合规定的事实及整改要求等)：附件：存在问题的事实(工程照片、试验报告等)(签字、公章)46/63浙公路(JL)046工程项目回复内容(施工单位针对指令中提出的问题和要求，阐述问题原因、整改情况及预防措项目经理(签字、盖章)：年月日附件：整改过程及结果(工程照片、试验报告等)(针对指令中提出的问题逐条整改落实的复查情况描述)监理单复查意见浙江省公路工程施工监理统一用表2018年修订版47/63浙公路(JL)047工程项目项目经理(签字、公章)：年月日总监理工程师(签字、公章)：年月日(签字、公章)：年月日浙江省公路工程施工监理统一用表2018年修订版48/63浙公路(JL)048工程项目 工程位置图(可仅第一期编报)一二三 四 七 八 九 十程质量情况体质量评价主要质量问题施工安全情况主要安全问题产事故作程进度情况体进度分析节点工程进度分析施工单位合同执行情况人员、机具到位情况技术、质量、安全、环保保证体系执行情况监理组织(人员)、设备情况其它事宜ABCDEFGHIJK基本数据表表施工单位主要管理人员一览表进场设备一览表试验抽检频率一览表索赔与延期一览表变更一览表监理组织机构框图监理人员到位情况对照表浙江省公路工程施工监理统一用表2018年修订版49/63浙公路(JL)049工程项目 监理单位全称监理机构全称合同规定进场年月日日期年月日监理主要准备工作情况说明主要监理人员到位(含换况)监理计划、监理细则的监理驻地建设情况监理试验检测工作开展技术交底、施工图提供及复测情况签发“开工令”的情况工程质量责任登记情况建设单位核查意见l、以上情况的有关资料共总监理工程师(签字、公章)：年月日(签字、公章)：年月日浙江省公路工程施工监理统一用表2018年修订版50/63浙公路(JL)050工程项目会议名称时间地点主持人纪要会签确认单位本次会议纪要共页(全文附后)收件人签名收件日期总监理工程师(签字、公章)：年月日浙江省公路工程施工监理统一用表2018年修订版51/63浙公路(JL)051工程项目工程项目名称，事故发生的时间、地点、建设、设计、施工、监理等单位名称。事故发生的简要经过、造成工程损伤状况、伤亡人数和直接经济损失的初步估计事故发生原因的初步判断事故发生后采取的措施及事故控制情况事故报告单位年月日52/63浙公路(JL)052工程项目验评定表分部工工程分项工程编号分项工程名称质量等级备注53/63浙公路(JL)053工程项目 检验评定表工程分部工程编号分部工程名称质量等级备注评定意见质量等级：合格□不合格□54/63浙公路(JL)054工