鼻科学鼻部疾病课件

鼻科学

-----------鼻部疾病武汉大学中南医院耳鼻喉科主讲人：李俊鼻及颅面先天性疾病1.外鼻先天性畸形2.先天性后鼻孔闭锁3.脑膜脑膨出4.颅面囊肿第一节鼻及颅面骨外伤

鼻骨位于梨状孔的上方，与周围诸骨连接，受暴力作用易发生骨折。临床可见单纯鼻骨骨折，或合并其它颌面骨和颅底骨的骨折，如鼻根内眦部受伤使鼻骨、筛骨、眶壁骨折，出现所谓“鼻额筛眶复合体骨折”鼻骨骨折临床表现局部疼痛、肿胀、鼻出血、鼻及鼻骨周围畸形（鼻梁变宽、鞍鼻）等属常见的症状和体征。依所受暴力的方向、强度等不同，可有不同表现。如皮下气肿、鼻中隔偏曲、脱位等诊断结合病史、临床检查多可作出诊断。鼻骨正侧位X光片或CT有助于判断骨折位置。治疗鼻骨骨折应在外伤后的2~3h及时处理；鼻骨复位术宜在10day内进行，以免发生畸形愈合。骨折无错位可不复位。闭合错位骨折可在表面麻醉后行鼻内或鼻外法复位。鼻内器械复位不能超过两内眦的连线。开放性骨折应争取一期清创缝合与骨折复位及固定。第二节鼻窦外伤鼻窦骨折分为额窦骨折和筛窦骨折。上颌窦顶即眶底，易发生骨折，称之为击出性骨折。

额窦骨折额窦骨折较为复杂，常与鼻额筛眶复合体骨折同时存在，分为前壁、后壁、鼻额管骨折。每一种又分为线型、凹陷型和粉碎型。额窦骨折多合并颅脑外伤，故临床表现为脑部症状和额窦局部症状。局部症状包括鼻出血、额部肿胀或凹陷、眼球下移。特别是鼻额筛眶复合体骨折，常合并鼻额管骨折、泪器损伤和视力障碍。额窦骨折【诊断】结合病史、症状和体征，以及局部检查，多可诊断。一般不用探针对开放性骨折作深部探查。X片和CT可帮助诊断。【治疗】根据不同情况处理：1.处理颅脑外伤。2.清创缝合，骨折复位。3.保持鼻额管通畅或重建鼻额管通道。筛窦骨折筛窦结构复杂，筛骨水平板及筛顶均为颅前窝底一部分，因其骨质菲薄，又与硬脑膜等紧密连接，故筛窦骨折易并发脑脊液鼻漏；后筛与视神经管毗连，外伤可损伤视神经；如损伤动脉（筛前A），则鼻出血或眶后血肿不可避免。【临床表现】鼻根部扁平宽大；Marcus-Gunn瞳孔（瞳孔散大、对光放射消失、间接反射存在）；视力减退；脑脊液鼻漏；等等。筛窦骨折【诊断】视力下降，Marcus-Gunn瞳孔，应考虑视神经管骨折。X片、CT有助明确视神经管骨折部位及眶内病变。【治疗】外伤后视力下降，经糖皮质激素治疗12h以上无改善，应行视神经管减压术。鼻出血可鼻腔填塞或筛前A结扎。

击出性和击入性骨折击出性骨折（眶底爆折）是眼部受钝器伤后，眶内压力骤增，致眶底薄弱处骨折，骨片、组织“疝”入上颌窦。分为下壁型和内壁型。【临床表现】1.局部症状（眼睑肿胀皮下出血皮下及眶内气肿）2.复视3.眼球陷没4.眶下神经分布区麻木。击出性和击入性骨折【诊断】根据症状和体征，结合X片或CT检查一般不难，需请眼科医师会诊。【治疗】无眼部症状和体征者可先保守治疗。否则，应尽早手术复位，一般以伤后7d~10d为宜，不超过14d。击入性骨折较少见，暴力击中眶外侧壁或颧部，使额颧缝骨折，并延续到眶下壁，部分眶底向上旋转进入眶内。【临床表现】眼睑及颧部肿胀，眶周皮下出血，外眦向外下方移位，眼球突出，但视力、眼球运动、瞳孔反射均正常。【诊断与治疗】结合病史、体征及X片，诊断不难。治疗需手术复位固定。

脑脊液鼻漏脑脊液经颅前窝底、颅中窝底、或其他部位的先天性或外伤性骨质缺损、破裂或变薄处，流入鼻腔，称之为脑脊液鼻漏。【病因与部位】外伤，医源性损伤，肿瘤，先天性病变。筛骨筛板和额窦后壁较易发生鼻漏（颅前窝）；颅中窝骨折损伤蝶窦上壁；中耳乳突天盖或咽鼓管骨部骨折造成脑脊液耳鼻漏。脑脊液鼻漏【诊断】1.确定是否脑脊液鼻漏无色液体干燥不结痂，葡萄糖定量1.7mmol/L（30mg%）以上。２.瘘孔定位鼻内镜法鼻内镜检查顶前部、后部\蝶筛隐窝、中鼻道、咽鼓管咽口５个部位【治疗】大多脑脊液鼻漏通过降低颅内压预防感染等保守治疗而愈。长期不愈需手术修补。

外鼻及鼻前庭炎症性疾病

鼻前庭炎鼻前庭皮肤的弥漫性炎症，可分为急、慢性。表现为局部红肿，触痛，重者皮肤糜烂。慢性者局部发痒、干燥、皮肤增厚。【治疗】去除病因，局部治疗。

鼻疖鼻前庭或鼻尖部的毛囊、皮脂腺或汗腺的局限性急性化脓性炎症，金黄色葡萄球菌为主要致病菌。多因局部皮肤损伤或抵抗力低。表现为局部红肿热痛，有时有低热和全身不适。淋巴结肿大。【诊断与鉴别诊断】鼻前庭炎、鼻部丹毒（乙型链球菌）、鼻前庭皲裂。【并发症】鼻翼或鼻尖部软骨膜炎、颊部及上唇蜂窝织炎、眼蜂窝织炎、海绵窦栓塞.【治疗】抗炎；局部治疗。不宜行鼻疖切开，切忌挤压。鼻腔炎症性疾病分类：感染性鼻炎

急性、慢性（病程）鼻黏膜高反应性鼻炎变应性间歇性、持续性

特发性（血管运动性）

非变应性鼻炎伴嗜酸性细胞增多综合征职业性、药物性、内分泌性及其他因素（刺激、食物、情感、萎缩、干燥）

鼻腔炎症性疾病第一节急性鼻炎病毒感染引起的鼻粘膜急性炎症性疾病。【病因】1.病毒感染（鼻病毒、流感和副流感病毒、腺病毒、冠状病毒等），继之合并细菌感染。2.人体处于某种不利的因素（全身因素和局部因素）【临床表现】鼻塞、流涕、嗅觉减退及闭塞性鼻音，全身症状。鼻腔检查：粘膜充血、肿胀，鼻道分泌物。潜伏期1~3d，病程7~10d。【并发症】鼻窦炎、急性中耳炎、急性咽炎、喉炎、气管炎及支气管炎、肺炎、鼻前庭炎。【治疗】支持和对症治疗，预防并发症。第二节

慢性鼻炎慢性鼻炎是粘膜和粘膜下层的慢性炎症。表现为粘膜肿胀、分泌物增多、无明确致病微生物感染、病程持续数月或反复发作为特征。【病因】1.局部因素2.职业及环境因素3.全身因素4.其他因素（烟酒、疲劳、免疫功能障碍、变应性鼻炎）【治疗】1.病因治疗2.局部治疗

a.激光、冷冻、微波、等离子射频等

b.下鼻甲部分切除萎缩性鼻炎空鼻症鼻-鼻窦炎鼻窦的解剖特点：1.窦口小2.鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相连续3.各窦口彼此毗邻4.各窦自身特点及窦口的位置窦口的引流和通气障碍是引起鼻窦炎发生的最重要机制。功能性鼻内窥镜鼻窦外科既建立在上述理论的基础上，通过手术使窦口和鼻窦保持永久通畅的引流和通气，而达到治愈鼻窦炎的目的。急性鼻-鼻窦炎鼻窦粘膜的急性卡他性炎症和化脓性炎症。【病因】1.全身因素疲劳等引起抵抗力降低；生活与工作环境不卫生；特应性（atopy）体质；全身疾病。2.局部因素鼻腔疾病；邻近器官的感染病灶；直接感染；鼻腔填塞物时间过长；鼻窦气压骤变。【致病菌】化脓性球菌多见，杆菌及厌氧菌其次。多数为混合感染。慢性鼻-鼻窦炎

急性鼻窦炎反复发作未彻底治愈迁延而致。单双侧均可发作。【病因】致病菌同急性鼻窦炎，特应性体质与本病关系密切。【临床表现】1.鼻塞

2.脓涕

3.头痛不定。多为钝痛和闷痛。特点a.伴随鼻塞.脓涕等症状b.多有时间性和固定部位，白天重夜晚轻，一侧重。C.休息或通气后减轻，咳嗽、低头、用力、烟酒刺激或情绪激动时加重。4.嗅觉减退或消失5.视功能障碍检查和诊断1.病史2.鼻腔检查3.鼻内镜检查4.X片或CT检查5.上颌窦穿刺冲洗【治疗】

1.通畅引流血管收缩剂和糖皮质激素

2.冲洗；药物（14环大环内脂类）。

3.鼻腔病变手术（鼻甲；中隔）

4.鼻窦手术

功能性鼻内镜鼻窦手术（functionalendoscopicsinussurgeryFESS）上颌窦穿刺冲洗

鼻真菌病鼻真菌病是鼻科临床常见的一种感染性疾病。常见的致病菌是曲霉菌（条件致病菌），其他有念珠菌、Seeber鼻孢子菌、毛霉菌和申克孢子丝菌等。传统观点认为致病真菌是在长期使用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂或放射治疗、糖尿病、烧伤等机体免疫力下降时致病。近年来，健康人体检中发现本病，表明真菌可在机体抵御侵袭能力下降的某一局部致病。【病理与临床表现】1.非侵袭型病变局限窦腔，腔内充满污秽干酪样物，鼻窦粘膜水肿和增生。临床可见鼻塞、脓涕、涕血、头痛等。似慢性鼻窦炎表现。2.侵袭型(暴发型）真菌侵入粘膜动脉→血栓性静脉炎→粘膜、骨壁坏死。窦内有血性脓液、肉芽、坏死组织和干酪样物。粘膜表面可见曲霉菌丝。临床上述症状外，鼻腔有坏死、结痂。并迅速向周围侵犯破坏。后期侵犯颅内和经血行循环侵犯肝、脾、肺等。本型发展快，死亡率高3.真菌球型由菌丝、孢子、退变的白细胞和上皮细胞形成暗褐、灰黑色团块状肉芽肿，菌球不断发展可压迫窦壁骨质。鼻窦粘膜水肿和增生。临床有鼻塞、脓涕、有恶臭，似慢性鼻窦炎表现。菌球较大有面部隆起和疼痛。少有涕血、眼眶受累症状和全身症状。

4.变态反应型（变态性真菌性鼻窦炎AFS）

窦内充填一种坚硬、易碎和粘稠的白褐色物，镜下可见散在的变应性粘液素（mucin）及大量的嗜酸性细胞、脱落的呼吸上皮、细胞碎片和夏莱（Charcot-leyden）结晶。嗜酸性细胞或单个或成簇。特殊染色可显示真菌丝。鼻窦粘膜内无真菌侵犯。临床多与鼻息肉或鼻窦炎相似。多有反复发作的鼻息肉或鼻窦炎史或手术史。多见于青年人，常有特应性体质或哮喘病史。单侧涕血或上颌窦冲洗液为脓性带暗红色血液或有干酪样物，排除恶性肿瘤者，应考虑本病。X片或CT可见絮状钙化斑、分泌物或干酪样物涂片或培养，光镜下见分叉形菌丝可诊断。【治疗】

非侵袭型和真菌球型应选择鼻窦清创术；变态反应型应选择鼻窦清创术和糖皮质激素；侵袭型(暴发型）应选择鼻窦清创术前后用抗真菌药物和给氧，停用抗生素和免疫抑制剂。变应性鼻炎过敏性鼻炎又称变应性鼻炎为机体对某些变应原敏感性增高而呈现以鼻腔粘膜病变为主的I型变态反应,并常伴发过敏性鼻窦炎。

近年来发病率有增加倾向。环境过敏源季节性过敏性鼻炎花粉常年性过敏性鼻炎尘螨霉菌动物皮屑炎性介质与过敏性鼻炎的症状1.鼻痒、喷嚏:

组胺、前列腺素2.鼻塞:组胺、前列腺素、白三烯、血小板活化因子、P物质、激肽、促胰蛋白酶3.流涕:组胺、激肽、血小板活化因子4.嗅觉减退过敏性鼻炎的表现Reprintedfrom:SkonerD,UrbachA,FiremanP.In:AtlasofPediatricPhysicalDiagnosis.3rded.1997:(chap4).

BypermissionofthepublisherMosby.鼻痒嘴巴呼吸反复擦拭鼻子（变应性仪态）过敏性黑眼圈检查1.鼻腔检查2.实验室检查

a.鼻分泌物涂片

b.体外特异IgE检测

c.特异性皮肤实验

d.鼻粘膜激发实验TheAllergyReport.AmAcadAllergyAsthmaImmunol.2000.Website().变应性鼻炎的自然病程常见于儿童、青少年和青年年龄较大的成人症状常不明显，但可以在任何年龄发展或持续存在无明显的性别差异或性别因素存在可能与其它因素有关：睡眠障碍疲劳学习问题TheAllergyReport.AmAcadAllergyAsthmaImmunol.2000.Website().变应鼻炎可能与其它疾病有关哮喘咽鼓管功能障碍和中耳炎鼻窦炎鼻息肉过敏性结膜炎变态反应性皮炎TheAllergyReport.AmAcadAllergyAsthmaImmunol.2000.Website().通过病史诊断变应性或常年性非过敏性鼻炎详细确切的病史对于正确诊断和治疗是至关重要的TheAllergyReport.AmAcadAllergyAsthmaImmunol.2000.Website().询问患者是否有特征性症状和伴随症状包括：起病、持续时间、严重程度和进展季节性或常年性发病相关的眼部、咽部和全身症状鼻窦或耳部感染的复发率诱因其它过敏因素与哮喘或胸部症状有关4条主要原则：1避免诱因

3免疫治疗（只针对过敏性鼻炎）2 恰当的治疗

4 宣教和随访变应性鼻炎患者的处理TheAllergyReport.AmAcadAllergyAsthmaImmunol.2000.Website().药物治疗色苷酸钠

(1)通过抑制肥大细胞释放介质从而阻止过敏症状的产生。它减轻鼻痒、喷嚏、流涕和鼻塞症状。

(2)但是它是短效的,一天至少服用四次,导致较差的患者依从性。

(3)此药主要用于儿童的预防。缩血管剂(α-肾上腺能受体拮抗剂)

(1)引起鼻通道的血管收缩,减轻鼻塞,但是与抗胆碱能药物一样,它们对鼻痒、喷嚏、流涕无作用。

(2)它们使用不能超过7—10天,否则会导致药物性鼻炎和反跳性鼻塞。

(3)全身用药,可导致不安、紧张、睡眠障碍、心动过速和高血压。抗胆碱能药物:

阻止蕈毒胆碱能受体,可以抑制鼻分泌物的产生,但是不影响血管扩张。所以抗胆碱能药物减轻鼻分泌液,但不改善鼻痒、喷嚏、鼻塞症状。局部类固醇激素对减低过敏性和非过敏性鼻炎，以及非感染性鼻炎的鼻塞，鼻痒，喷嚏和流涕有效。它们在鼻塞上的有效性超过全身抗组胺药。局部类固醇激素在控制过敏性鼻炎方面比色苷酸钠、抗组胺药、缩血管剂更有效。特异性治疗免疫疗法其他治疗1.降低鼻粘膜敏感性2.手术局部类固醇激素是一线治疗药物

鼻息肉和鼻息肉病好发于鼻腔外侧壁特别是前筛区。单侧或双侧均可见。上颌窦—后鼻孔息肉称Killian息肉。【病因】不明

多因素病因学。变态反应非主要因素【临床表现】鼻塞；嗅觉减退等【诊断】可见新生物【治疗】1.糖皮质激素2.手术鼻中隔偏曲指鼻中隔偏曲，并引起鼻腔通气障碍或产生症状者。【病变】先天、外伤、病变压迫【临床表现】鼻塞、鼻出血、头痛、邻近器官症状【治疗】手术矫正鼻出血【病因】一.局部原因1.鼻和鼻窦损伤2.鼻腔及鼻窦炎症3.鼻中隔病变4.肿瘤

二.全身病因1.急性发热性传染病2.心血管疾病3.血液病4.营养障碍或维生素缺乏5.肝肾等慢性疾病和风湿热等6.中毒7.遗传性出血性毛细血管扩张症8.内分泌失调治疗

一.一般处理二.止血方法

1.烧灼法YAG激光、射频、微波

2.填塞法a.吸收止血材料

b.鼻腔纱条填塞

c.后鼻孔填塞

3.血管结扎或栓塞法三.全身治疗

镇静、止血、支持疗法、病因治疗临床表现一.全身症状二.局部症状

1.鼻塞

2.多脓涕

3.头痛或局部疼痛

疼痛的特点【检查和诊断】1.病史2.鼻腔检查3.鼻内镜检查4.X片或CT检查5.上颌窦穿刺冲洗【治疗】抗炎；通畅引流。鼻内镜手术鼻内镜手术（nasalendoscopicsurgeryNES）是指借助鼻内镜和配套器械经鼻内进行鼻腔鼻窦、鼻颅底和鼻眼区域手术的外科技术。20世纪70年代初期，奥地利医生Messerklinger建立鼻内镜鼻窦手术（endoscopicsinussurgeryESS）。又称Messerklinger技术（MT）。80年代中期美国Kennedy提出FunctionendoscopicsinussurgeryFESS（功能性鼻内镜鼻窦手术）。功能性鼻内镜鼻窦手术【优点】视野宽阔、视野清晰、操作精细、手术程序简化、创伤小和免除颅鼻面部切口等优点。

【基本原理】1.重建窦口鼻道复合体的通气和引流功能窦口鼻道复合体是以筛漏斗为中心的邻近区域结构，包括中鼻甲、钩突、半月裂、筛泡、鼻丘及上颌窦自然口和鼻囟门等。2.恢复鼻窦粘膜的纤毛清除功能【术式】

Messerklinger术式和Wigand术式。【并发症】1.眼并发症2.颅内并发症3.大出血功能性鼻内镜鼻窦手术即是鼻腔外侧壁手术，也就是窦口鼻道复合体手术。鼻源性并发症【鼻源性眶内并发症】按疾病发生和演变过程，可分为五种类型：1.眶内炎性水肿2.眶壁骨膜下脓肿3.眶内蜂窝织炎4.眶内脓肿5.球后视神经炎【鼻源性颅内并发症】1.硬脑膜外脓肿2..硬脑膜下脓肿3.化脓性脑膜炎4.脑脓肿5.海绵窦血栓性静脉炎【诊断与治疗】根据鼻面部表现，CT或X片，隆起处穿刺可确诊。手术是唯一的治疗方法，必要时配合药物治疗。鼻窦粘膜囊肿多见于上颌窦底和内壁，也可见于其他鼻窦。一般无症状，多在X片检查发现，可不治疗，有自然破裂倾向。症状明显或病人精神压力大可手术。鼻囊肿鼻前庭囊肿位于鼻前庭底部皮肤下、梨状孔的前外方、上颌骨牙槽突浅面软组织内的囊性肿块。【临床表现

】

局部隆起，质软，穿刺有液体。可反复感染。【治疗

】

手术切除

鼻窦囊肿鼻窦粘液囊肿多发于筛窦，其次为额窦。大多由于窦口阻塞分泌物滁溜而形成。【临床表现

】

囊肿小和局限在窦内时，可无症状或仅有头痛。较大可有压迫症状，继发感染，则症状重。眼部

1.眼球移位筛窦囊肿向外移位；额窦囊肿向外下方移位；蝶窦囊肿眼球突出。2.流泪、复视等3.眶尖综合症鼻部

1.溢液2.鼻塞等

鼻腔良性肿瘤血管瘤最多见，分为毛细血管瘤和海绵状血管瘤。前者一般较小，有蒂、色红或暗红、质软，有弹性，易出血；后者瘤体大，基广，质软可压缩。【临床表现】鼻塞和反复鼻出血，较大可有压迫症状。一般不活检。【治疗】手术。术后放疗可预防复发。

鼻腔良性肿瘤乳头状瘤是来源于上皮组织的肿瘤。病因不明，可能与人乳头状瘤病毒（HPV6、11型）感染有关。病理分为硬性和软性乳头状瘤（内翻性乳头状瘤）。内翻性乳头状瘤病理上是良性，但生长力强，有破坏性，切除易复发及恶变倾向，故现归属为良、恶性之间的边缘性肿瘤、癌前状态或潜在性恶性肿瘤。【临床表现】1.硬性乳头状瘤好发于鼻腔前部，单发，瘤小，色灰，质硬，呈乳头状或桑葚状。内翻性乳头状瘤1.单和/或双侧鼻塞；

2.粘脓、血涕；

3.反复鼻出血；

4.嗅觉减退或失嗅；

5.其他症状鼻腔检查可见乳头状、息肉样、菜花样或分叶，质硬