面罩机械通气治疗呼衰进展课件

面罩机械通气治疗呼吸衰竭的进展

1.呼吸机性能的不断完善（通气模式、同步性能）机械通气连接方式的改进医务人员掌握患者疾病的病理、病理生理变化，合理应用机械通气。2.通气方式不断优化

1.控制通气（CV）2.辅助通气（AV）3.辅助控制通气（A/CV）4.持续气道内压（CPAP）5.间歇性指令通气（IMV）和同步间歇性指令通气（SIMV）6.压力支持通气（PSV）PSV＋PEEP＋SIMV(Bi-PAPS/T30cmH2O)8.双水平气道正压通气（Bi-CPAP）Bi-PAP+PSV3.Bi-CPAP

两个CPAP水平（5~15、15~35cmH2O）

自主呼吸

Phigh、Plow、Thigh、Tlow均可分开调节自主呼吸与控制呼吸并存，提高人机配合改善换气氧合功能高低FRC，即高低压差，即为VT大小，增加VA，PaCO2↓减少肺损伤和对血流动力学影响4.BiPAP的特点可减少通气损伤和气压伤减少对血流动力学的影响改善气体交换功能减少镇静剂用量病人舒适便于停机易使用5.6.触发灵敏度呼吸机压力流量传感器灵敏度不断提高。流量自动追踪(autotrack)触发BiPAP有漏气补偿,易及时达到预置的压力,有利于吸气向呼气切换.7.8.9.影响同步的因素呼吸阻力肺弹性阻力，气道阻力，PEEPi（阻力时间）人工气道和联接管路阻力触发灵敏度触发时间延迟阻力信号采集，处理，传导，按需阀开放（延迟时间）10.机械通气连接的密闭性呼吸机与呼吸系统必须密闭建立气道口与肺泡压力差确保良好同步和有效的通气换气。11.50年代－90年代初

橡胶口鼻面罩密闭性差，短暂应用(50、60年代）经口带气囊导管气管插管（50年代-)带气囊套管气管切开（银、塑料）(60-70年代)经鼻气囊导管气管插管(80年代－）91－0３年，面罩机械通气（90年代－）12.硅胶面膜通气面（鼻）罩13.14.硅胶面膜通气面罩特点

适合国人面型、死腔小硅胶优良的组织相容性面膜与颜面、鼻部的软性吻合头套采用三点固定，拉力均匀密闭性好，３０ｃｍＨ２O不漏气长期使用很少损伤皮肤，依从性好面罩盖上设有输氧、测压孔及胃管小肠管通道（鼻饲、减压）使用方便、有效、价格为进口的１/９15.面罩机械通气（一）压力流量传感器性能呼吸流速实时跟踪图形触发（Auto－Trak）具漏气补偿，可达预设IPAP（Bi－PAP）依从性面罩的密闭性（30cmH2O）舒适性硅胶面膜，半固态面罩同步性比人工气道阻力小数十倍PEEP改善换气功能，PaO2，SaO2Bi－PAP（PSV＋PEEP）机轻巧，宜早期应用

（空气PaO2<60mmHg，PaCO2>45－50mmHg，吸氧流量>5L/min）16.面罩机械通气（二）Bi－CPAP（5－15，10－30cmH2O）维持呼吸道防御功能和自主咳痰能力VA与PACO2曲线，PaCO2>75mmHg，曲线处陡直段，稍VA，PaCO2会明显，pH。人工气道MV并发症（分泌物阻塞气道，反复呼吸道感染。）缩短MV和住院时间，省人力，物力和财力鼻胃、小肠管，减压排气，鼻饲营养。为抢救，预防和康复创造条件。17.鼻罩机械通气18.通过呼吸面罩盖上的胃管通道对病人进行胃减压或鼻饲19.胃管小肠管面罩机械通气20.21.面罩通气前后动脉血气的变化22.面罩通气抢救呼吸衰竭的依从性时间成功率面罩类型皮肤糜烂1991~199245.5%国产橡胶气囊27.3%199370.6%进口塑料气囊6.9%(20~30cmH2O)199481.3%塑料面罩+双面粘胶1999~2000>90%硅胶面膜2.3%(2/85)23.呼吸衰竭治疗的历史回顾

时间肺心病呼吸衰竭死亡率60~80年代气管切开65%“七五”期间鼻插管+MV25%“八五”期间面罩+MV21%1999~2000硅胶面膜面罩8.2－9.1%24.面罩通气的应用范围

预防呼吸衰竭，上腹部手术的患者有肺功能差,高龄,肥胖,可术前适应,术后支持,避免呼衰发生。康复治疗,COPD等缓解期患者,神经肌肉疾病,睡眠呼吸暂停等。治疗急性呼吸衰竭,COPD,危重哮喘,急性呼吸窘迫综合征,心源性肺水肿。撤离人工气道进行序贯性面罩机械通气25.面罩机械通气禁忌征

IPAP>30cmH2O（健康者吸气至TLC的PA为30-35cmH2O

头面部畸形，外伤打嗝、恶心、呕吐、胃肠严重胀气（肠梗阻）神志障碍、不合作，治疗无效者（相对）大量分泌物无力咳出（相对）（无创辅助吸呼咳痰器）26.辅助吸呼咳痰器

MechanicalIn-Exsufflator

吸气35-40cmH2O，呼气－40cmH2O无力咳痰<3L/min27.无创通气与无创排痰28.蓄电池Bi-PAP呼吸机（S/T)29.面罩机械通气并发症漏气同步性差，延迟吸气向呼气切换

VT↓,舒适度↓，依从性↓

鼻、面部损伤组织相容性差的材料

IPAP>40cmH2O胃胀气IPAP>30cmH2O、

不自主吞咽、昏迷吸入性肺炎刺激性结膜炎30.机械通气调节原则疾病患者的压力－容积曲线（P－V）VA与PACO2（PaCO2）关系曲线Ppeak－Ppause血红蛋白氧解离曲线PaO2>60mmHgSaO2>90%PEEP与PEEPi31.压力－V曲线32.VA与PACO2曲线33.34.机械通气病人PEEPi的发生率和压力范围35.36.COPD呼衰机械通气37.COPD呼衰机械通气氧疗COPD缺氧原因RawVA/QA失调缺氧＋低FiO2DLCOCOPD使广泛肺实变、不张或肺泡萎缩，PAP、Qs/QT缺氧+较高FiO238.COPD压力－V曲线39.COPD流量－容积关系Raw、P－V特点较低吸入流量较大VT

缓解期慢而深呼吸

VD/VT,VA,40.COPD急性呼衰

Raw，FRC，RV/TLC，W，吸肌疲劳 呼吸中枢对缺O2和CO2潴留的敏感性 反应性

P0.1,浅快呼吸

VD/VT，VA，PACO241.VA与PACO2曲线42.COPD患者的PSV值调节据Raw，CL和VA需求调节PSV从101520<30cmH2O监测VT，胸腹幅度和f明显辅助呼吸肌活动，PSV偏小自主呼吸存在，不会有明显VA过度通气监测pH7.35－7.45－<7.48首次面罩机械通气监测½－2h（4h）43.COPD患者的PEEPi的调节COPD急性发作的PEEPi4-8.9cmH2O，X7cmH2OPEEP<75%PEEPiPEEP3-5cmH2OPEEP>7或8cmH2O，PaCO2

，CI，BPDO2，影响组织氧供。44.COPD患者机械通气免肺泡动态性充气PSV（15-30)＋PEEP（3-5cmH2O）PSV＋PEEP＋呼吸兴奋剂（SAS）PSV＋SIMV

＋

PEEP（3-5cmH2O）A/C＋

PEEP（3-5cmH2O）45.COPD患者机械通气的吸入疗法

2激动剂胆碱能阻止剂（MDI储雾器）或雾化吸入MV＋糖皮质激素祛痰剂雾化吸入

46.47.48.面罩机械通气使用时间急性期与人工气道相同，24h应用人工气道拔除，即换面罩MV（24h）撤机，白天间断，整晚使用II呼衰缓解期，整晚使用，白天间断。49.机械通气治疗危重哮喘呼吸衰竭50.哮喘发作的力学特点气道阻力↑肺过度充气、FRC↑、TLC↑PEEPi↑P-V曲线平坦段51.气道阻力增加的后果肺过度充气FRC↑气体分布不匀压力分布不匀血流分布不匀通气与血流比例失调52.危重哮喘诊断依据深快→浅弱性呼吸困难前弓位、胸廓膨隆辅助呼吸肌参与活动（三凹症）胸腹矛盾呼吸哮鸣音由强→弱→消失发绀、精神神志障碍PaO2<60mmHg，SaO2<90%PaCO2由低→偏高→>50mmHgpH↑>7.45→pH↓→<7.25→6.8（心跳停搏）53.危重哮喘

机械通气指征经积极治疗，病情加重

PaO2<50～60mmHgPaCO2>40～45mmHgpH<7.3554.55.P-V曲线高位平坦段的特点单位容积增加，压力显著↑↑肺损伤机会↑↑循环功能受抑避免大VT机械通气VT↓、VE

↓、VA

↓、PAO2

↓、PACO2

↑56.突发性危重哮喘治疗广泛支气管痉挛 支气管扩张剂、激素急性↓

↓

PaO2高浓度氧

窒息急性↑↑PaCO2 机械通气

pH↓

↓<7.25～6.8 补碱剂神志改变、呼吸心脏骤停 心肺复苏脑损害（植物人）57.面罩辅助通气

（简易呼吸器PEEP）使用简便、适合现场抢救囊空气入口处贴滴胶布FiO2↑

囊空气入口处装塑料袋供氧随患者呼吸作小VT浅快深慢串入储雾器或雾化器（2激动剂、胆碱能阻止剂、激素）5%NaHCO358.

59.60.危重哮喘面罩机械通气

DHI、P-V曲线处平坦段

PAW↑、RAW↑

、静脉血流↓

Bi-PAP(PSV+PEEP)+↑FiO2

IPAP(15-30cmH2O)、EPAP(3-5cmH2O)

↓VT、↓Ti/Te、↓气压伤补5%NaHCO3、静脉激素

2激动剂、胆碱能阻止剂、激素吸入

PaO2↑

、PaCO2↓

、pH↑后作↑

VT、↓f

免用镇静安眠剂61.合理应用机械通气治疗ＡＲＤＳ62.ALI、ARDS病理生理特点肺水肿，肺炎FRC，TLC，Raw不高，CLVA/QA失调，DLCO，QS/QTPaO2,SaO2,VT,f,PaCO2,pH63.P-V曲线64.65.66.P-V曲线67.P－V低平坦段特征肺泡周期性陷闭切变力的损伤间歇性分流肺阻力增加68.ARDS病理特点

（重力依赖性）50%实变不能通气20%陷闭周期性通气30％正常正常通气69.70.实行肺开放,肺保护策略71.ARDS机械通气PEEP的选择LIP（P－V）以上１－２cmH2O（表面活性物质)PEEPi(气道炎症充血）HIP－LIPVTＩPＡＰmax－－PEEPPEEP51015cmH2O（15’)SaO2>90%PEEP不影响CI，DO2，BP先降FiO2，后降PEEP至5cmH2O72.重度ARDSVT、PImax与死亡率的关系ARDS(早、中）VT>700ml

PImax<20cmH2Of>30次/minPaO2,PaCO2，pH（PSV15－20cmH2O、PEEP5－15cmH2O）73.允许高碳酸血症（PHC）较好肺20-30%P-V陡直段甚短0.5L的VT比正常>3-5倍（LVI)VT（0.3L），VE，VA，PaCO2，pH在维持正常pH与限制PImax和VT不能兼顾时，为减少LVI和对循环抑制，可允许高PaCO2和一定的酸血症74.重视不明原因气急既往无呼吸病史反复证实PaO2，SaO2，PaCO2,pH胸片无异常发现吸氧流量>5L/分，f>30次面罩MV，PSV<20cmH2O,VT>600ml，PEEP5cmH2O后PaO2，f减少多脏器功能不全。75.人工气道机械通气吸入气压＞３０Ｈ２Ｏ气体进入食道，胃引起腹胀或肠梗阻严重腹胀者面罩机械通气氧疗（１０Ｌ－２０Ｌ／ｍｉｎ），ＳａＯ２＜９０－９５％，改气管插管ＭＶ需长期ＭＶ氧疗者，作气管切开ＭＶ上呼吸道损伤，阻塞76.洪英77.78.79.80.81.心源性肺水肿的机械通气治疗82.肺水肿的常见因素心功能不全输液过多外科手术后高血压患者胸腔负压过高大气道阻塞气管插管或切开导管过细严重肺间质病变胸腔抽液83.后负荷与心输出量的关系后负荷下降－心输出量增加后负荷心输出量84.胸腔负压显著增大前负荷基本不变、后负荷显著增大心输出量下降肺水肿加重气体交换障碍进一步加重85.机械通气的作用－1肺泡内压增加胸腔和间质负压下降肺水肿减轻改善气体交换86.机械通气的作用－2胸腔负压适当下降后负荷等值下降如从胸腔负压从-15mmHg降至-5mmHg，后负荷下降10mmHg，而无需血压下降。回心血流量和前负荷无明显影响心输出量增加血压改善舒张期心室充盈量下降冠脉供血改善87.通气方式首选经面罩机械通气患者神智清，容易配合面罩通气迅速改善心功能比较容易改善气体交换通气时间短88.通气模式和参数首选PSV+PEEPSP从6-15cmH2O开始，3~6分钟增加1次PEEP从2cmH2O逐渐增加至5~10cmH2O达稳定呼吸状态为合适89.90.肺间质纤维化机械通气P-V呈低顺应性DLco,缺氧小VT,快f,较高FiO2,低PEEPMV,原发病难治愈,预后不良91.防治胸腹部手术呼衰机械通气肺功能障碍,肥胖,老年(>70岁)术前适应面罩机械通气术后支持(PSV+PEEP、Bi-CPAP）胃管引流排气、小肠管鼻饲营养92.面罩机械通气的发展趋势早期应用呼吸衰竭的一线治疗手段走向社区和家庭93.谢谢94.面罩机械通气操作顺序(一)

带上面罩，接上呼吸机１．戴上头帽，面罩接上输氧管（氧流量2-5L/min），将系带固定面罩，处于舒适位置。２．开Bi-PAP呼吸机（S或S/T）。调吸气压（IPAP）至10cmH2O，PEEP2cmH2O。３．将呼吸机管道接上面罩。４．调系带拉力，使面罩刚不漏气为止。95.面罩机械通气操作顺序(二)

调节各参数至适合患者的病理生理１．呼吸频率（f）稍低于患者的f，IPAP从8cmH2O逐上升2cmH2O，至患者的适宜压力（潮气量），和呼吸比例，如患者辅助呼吸肌活动消失，胸腹协调呼吸。PEEP值以各种疾病而定，如COPD和哮喘3-5cmH2O、肺水肿5-10cmH2O、ARDS5-15cmH2O，肺间质纤维化2-3cmH2O。２．调节吸氧流量或吸氧浓度（FiO2），至脉氧仪饱和度（SPO2）达90-95%。３．监测f、节律、IPAP、VT、PEEP和SPO2。待稳定20分钟后抽动脉