广州市市级公费医疗大病医疗待遇调整政策培训会

（优选）广州市市级公费医疗大病医疗待遇调整政策培训会当前第1页\共有44页\编于星期日\23点广州市市级公费医疗（住院）新旧政策对比当前第2页\共有44页\编于星期日\23点项目旧政策新政策备案制度无无备案，不记账！入院后5个工作日内，凭借医院出具的《广州市公费医疗住院备案申请表》向单位备案！住院单位备案通过的，本次住院费用方可记账结算！药费（目录内）1.设每床日药费限额：200元/日；抢救、肿瘤、透析300元/日2.不受每床日药费限额的条件：

恶性肿瘤及尿毒症透析治疗发生的属于相应二级目录内的药费；定离休人员、一至六级残疾军人发生属于公医支付范围的药费增设每床日药费超限额部分再报70%：床位费副局级及以上退休（公医证号70开头），74元/床/日新增：副局级及以上退休（公医证号70开头），108元/床/日当前第3页\共有44页\编于星期日\23点材料≥300元（旧政策）医院/单位1.区分国产进口，首选国产价记账，无国产按同类进口中间价，与进口产品差价自费2.最高支付限额标准材料：（不设个人先自付比例）人工晶体300元/个心脏起搏器20000元/台≥500元（新政策）医院/单位1.不再区分国产与进口，按照住院比例支付2.最高支付限额标准材料：（不设个人先自付比例）人工晶体1800元/个心脏起搏器50000元/台

新增血管支架30000元/个3.属于医保目录中乙类项目，且公医未规定最高支付限额的材料：单项费用高于3000元且不超过50000元：个人先支付10%单项费用高于50000元，个人先支付20%其余部分由公医按比例支付（离休人员及一至六级残疾军人先自付比例为0）4.实际发生的特殊材料费用低于最高支付限额的，按照实际费用记账；超过最高支付限额以上费用，由个人负担；5.单位不再分担：无国产对比价的人工髋关节、人工膝关节、人工颈椎、人工腰椎和人工内固定材料。项目审批金额审批点操作当前第4页\共有44页\编于星期日\23点项目审批金额审批点操作检查、治疗、化验≥300元（旧政策）医院/单位1.按内置材料、介入及造影、人工晶体、心脏起搏器、其他检查治疗对应类别通过公医系统录入≥500元（新政策）医院/单位1．除“单位分担项目”外，不再办理网上申请，备案后直接记账！2.“单位分担”项目范围（申请）：

安装心脏起搏器、脏器移植（肾、骨髓移植）、心脏瓣膜置换术、冠状动脉成形术、支架植入术、射频消融术、介入栓塞化疗术、各类造影术等。当前第5页\共有44页\编于星期日\23点项目旧政策新政策住院大病补助无1.一个年度内，因住院、急诊留观或特殊病种治疗发生的医疗费用中：

按60%比例补助：属于目录范围内的个人自付医疗费用累计超过10000元以上部分，（不含特殊材料和服务设施超过最高支付限额标准以上的费用）

按50%比例补助：因病情需要使用不属于目录范围内的药品及诊疗项目费用，累计超过50000元以上部分（年度最高补助限额为30万元）

注意：按规定计入各种补助的医疗费用以“出院日期”所在年度进行累计。当前第6页\共有44页\编于星期日\23点门诊5就医凭证1指定慢性病2特殊病种及项目3目录应急处理6住院4当前第7页\共有44页\编于星期日\23点81、就医凭证持证就医当前第8页\共有44页\编于星期日\23点情形记账单市公医证社保卡一般情况√√√遗失期间市公医证不可记账结算社保卡√√社保卡挂失回执没有制发社保卡期间1、新进人员√√临时就医卡2、出国（境）定居人员3、因无法通过银行审核等原因制作新卡经核实，已通过其他渠道制作但未领取或丢失的，请向原渠道领取或办理挂失重制社保卡1、就医凭证当前第9页\共有44页\编于星期日\23点门诊5就医凭证1指定慢性病2特殊病种及项目3目录应急处理6住院4当前第10页\共有44页\编于星期日\23点医院填报享受人员就医信息录入就诊结算2.1指定慢性病申办流程打印凭证当前第11页\共有44页\编于星期日\23点享受人员就医2.1.1就医申请核对社保卡、市公医证、记账单等，以核实享受人员就医身份属于享受人员普通门诊选点医院、且具有相应病种的诊断资质的医院登录广州医保管理网（）“资料下载”的“公费医疗”栏目下载在具有相应病种诊断资质的专科医院办理申请，不受门诊选点医院的限制当前第12页\共有44页\编于星期日\23点医院填报2.1.2医院填报根据政策规定的病种范围及准入标准提醒享受人员办理准入标准与医保一致填写《广州市公费医疗指定慢性病诊断证明书》副高以上职称医师或科主任审核并签名，并医务部门加具意见并盖章确认所有项目都必须按照要求填写完整申请表一式一份，医院保存备查当前第13页\共有44页\编于星期日\23点2.1.3信息录入界面所有需要填写的信息都必须按照要求填写完整，否则不能保存保存后自动审批并终身有效同种指定慢性病不能重复申请一个人最多只能申请三种门慢病种信息录入当前第14页\共有44页\编于星期日\23点打印凭证2.1.4打印凭证加盖指定业务专用章打印一式一份，作指定慢性病就医凭证之一享受人员签字当前第15页\共有44页\编于星期日\23点申请替换原门慢病种有效时间超过24个月（不含第24个月）的，系统自动确认通过。申请替换原门慢病种有效时间小于24个月（含第24个月）的，系统提示“该门慢病种申请未满24个月，需通过系统由医保局确认后方可使用”，点击“确定”保存，一个工作日内经市医保局公医处确认后，方可进行相应门诊慢性病就医登记和收（改）费2.2指定慢性病病种变更当前第16页\共有44页\编于星期日\23点病种变更在申请界面办理选中要变更的病种确定后进入申请界面勾选替换框2.2指定慢性病病种变更当前第17页\共有44页\编于星期日\23点2.2指定慢性病病种变更办理病种变更的，即时停止享受原选定病种待遇。原选定病种在变更当月未发生记账费用的，自变更次日起享受新选定病种待遇。原选定病种在变更当月已发生记账费用的，自变更次月1日起享受新选定病种待遇。当前第18页\共有44页\编于星期日\23点2.3查询与修改双击要修改的病种只能查询修改在本院申请的门慢病种医院可以删除本院申请的未发生费用的门慢病种所申请病种已发生费用的，请致电市公医处，将在医保局中心端根据实际情况进行信息修改必须为未审核状态时，才允许医院修改录入界面内原录入的所有字段当前第19页\共有44页\编于星期日\23点2.4.1就医登记就医登记及退改费用界面操作同普通门诊当前第20页\共有44页\编于星期日\23点2.4.2收（改）费药费二级目录同医保一致门诊诊查费纳入门诊慢性病公医记账范围按普通门诊记账比例支付一个诊次只能享受一个病种，非本病种二级目录内的药费自费结算住院期间不能享受门慢待遇每个病种月累计不得超过3个诊次当前第21页\共有44页\编于星期日\23点2.4.3取消诊次没有发生费用或已全额退费的就医登记允许在当月内撤销。取消就医登记后，该诊次取消当前第22页\共有44页\编于星期日\23点门诊5就医凭证1指定慢性病2特殊病种及项目3目录应急处理6住院4当前第23页\共有44页\编于星期日\23点持社保卡、市公医证、记账单等医院填报享受人员就医信息录入单位确认就诊结算加具意见并盖章加具意见并盖章3.1申办程序打印凭证特殊病种申请确认流程还继续按原已开展项目方式进行操作系统确认当前第24页\共有44页\编于星期日\23点享受人员就医3.1.1就医核对社保卡、市公医证、记账单等，以核实享受人员就医身份具在相应特殊病种及项目诊断资质的医院登录广州医保管理网（）“资料下载”的“公费医疗”栏目下载当前第25页\共有44页\编于星期日\23点选点及就医特殊重点3.1.1就医2015年4月1日起，新增9项病种可在本市选定的挂钩医院申请与治疗（申请与治疗为同1家医院）。原已开展的肝、肾移植抗排异，丙肝、肺靶、乳靶选点及就医规则与新增特殊病种设定的规则并轨，4月1日起只在申请医院进行就诊。原来已开展的恶性肿瘤治疗、尿毒症透析,继续按属于享受人员普通门诊选点医院、且具有相应病种的诊断资质的医院办理申请（相应专科挂钩医院不受门诊选点限制)乳靶从2015年4月1日起不再办理申请，原已申请并经审批通过的，继续按原有关规定执行。当前第26页\共有44页\编于星期日\23点医院填报3.1.2医院填报根据政策规定的病种范围及准入标准提醒享受人员办理准入标准与医保一致填写《广州市公费医疗特殊病种及项目治疗申请表》副高以上职称医师或科主任审核并签名，并医务部门加具意见并盖章确认办理恶性肿瘤治疗申请，需详述病理检查结果。如不能提供病理检查结果，请提供肿瘤专科病例讨论报告，并须由3名（或以上）肿瘤专科副主任医师或主任医师签名确诊和同意。（传真至公医处存档，传真号：87670621）申请表一式二份当前第27页\共有44页\编于星期日\23点3.1.3单位确认单位一定要明确意见，并加盖公章，留一份做申请登记。单位确认当前第28页\共有44页\编于星期日\23点医院根据单位同意意见，认真填报享受人员的病情摘要及诊断、确诊的辅助检查结果、诊疗方案及项目构成，副主任医师以上人员要确认签字信息录入3.1.4信息录入当前第29页\共有44页\编于星期日\23点打印凭证3.1.5打印凭证加盖指定业务专用章审批查询打印广州市公费医疗特殊病种及项目申请表一式一份，享受人员作为就医凭证。原手工填写的《特殊病种申请单》医院存档两年备查。享受人员签字当前第30页\共有44页\编于星期日\23点就医时，录入人员基本信息回车后，系统自动显示在本院已审批通过并在有效期内的病种项目，对本次就医病种进行选择3.2就医登记住院期间可以享受特殊病种门诊治疗待遇（家庭病种除外）享受特殊病种门诊治疗待遇时，相应病种二级目录超500元以上特殊检查治疗项目无需在特殊检查治疗申请界面办理申请当前第31页\共有44页\编于星期日\23点已办理的特殊病种有效期内在其他医院再次申请时，系统会进行提示。如要进行改点，清屏后在变更处打钩，重新进行变更申请操作变更后，原选点医院不能再进行就医3.3

变更医院当前第32页\共有44页\编于星期日\23点公医记账金额=共付段公医记账金额+自费费用补助金额+自付费用补助金额3.4

结算单记账比例统一调整为按住院记账比例支付诊查费按普通门诊标准记账当前第33页\共有44页\编于星期日\23点门诊5就医凭证1指定慢性病2特殊病种及项目3目录应急处理6住院4当前第34页\共有44页\编于星期日\23点4.1及时办理入院

住院2015年4月1日开始起用住院备案业务挂钩医院对于4月1日新入院的公医享受人员应入院当天在信息系统办理入院登记（系统将自动生成备案申请）公医系统上线以来，因医院未在享受人员入院当天及时办理入院登记，致使享受人员住院期间又在其他医院办理门诊费用结算，直接影响到本次住院费用结算的情况时有发生。当前第35页\共有44页\编于星期日\23点办理住院登记时自动生成备案信息离休不需办理4.2住院备案并告知享受人员在5个工作日内回所在单位办理完住院备案手续。当前第36页\共有44页\编于星期日\23点默认同意4月1日前已在院还未办理出院结算的，由系统后台处理直接默认已办理备案。4月1日后入院的，经单位备案，可直接系统办理结算。在院期间的特殊检查治疗不需要再系统申请如享受单位未对住院备案进行确认的，办理出院登记时系统会显示需备案提示，与享受人员确认确实不完成备案确认的，系统按全自费结算本次住院所有医院费用。未备案的，出院登记界面有相同提示4.2住院备案当前第37页\共有44页\编于星期日\23点20150401开始，只有普通门（急）诊、急诊留观超500元以上的特殊检查治疗项目、住院期间发生的单位分摊项目（安装心脏起搏器术、脏器移植（肾、骨髓移植）、心脏瓣膜置换术、冠状动脉成形术、支架植入术、射频消融术、介入栓塞化疗术、各类造影术等）继续按原申请单位确认流程后在特殊检查治疗申请管理中按20150401以后业务方式系统办理确认4月1日前已出院结算但因特殊情况需在4月1日后回退重新进行结算的，按原流程在特殊检查治疗申请管理中以20150401以前业务方式系统操作；2015年4月1日后出院的，完成住院备案后，除以上住院发生的诊疗项目，其他超500元以上的特殊检查治疗项目无需再做系统申请确认。4.3特殊检查治疗当前第38页\共有44页\编于星期日\23点除心脏起博器安置术中材料心脏起博器（新的最高支付限额50000元）、支架植入术中行血管支架植入术的材料血管支架（新的最高支付限额30000元）和人工晶体（新的最高支付限额1800元）不再须通过单位分摊项目类别进行申请审批，其他手术材料项目还需与手术项目一并进行分摊申请。重要提示：请相关市级公医挂钩医院将原对应在“L510000004，材料费（乙类）”是的血管支架和心脏起博器对应关系作废，并按新的材料编码“5203001003，心脏起博器”“5203001002，血管支架”对应匹配。4.4特殊材料当前第39页\共有44页\编于星期日\23点门诊5就医凭证