腹部外科治疗进展课件

腹部外科治疗进展100多年前，瑞典外科医生JacobaeusH.C.将内镜和人工气腹联合应用于病人的诊断，诞生了腹腔镜技术。1987年3月15日，法国妇科医生Mouret，为一位女病人完成了盆腔粘连松解和胆囊切除术。腹腔镜的广泛应用3人工气腹系统冲洗抽吸系统电凝电切系统手术器械摄像显像系统

腔镜手术设备器械设备器械4腔镜系统高清5一、摄像显像系统介绍1.监视器2.冷光源3.窥镜4.摄像机5.图文处理系统窥镜:临床上常用腹腔镜外径为5mm和10mm,镜面成角为0°和30°二、人工气腹系统（

CO2-Insufflator）

1、人工气腹机是CO2输出的外围设备。2、它控制CO2气体流速，3、它控制腹腔内的压力4、它控制总的循环使用气量．

人工气腹系统的使用

应将气腹机置于较高的位置，以方便术者观察人工气腹过程的各参数的变化

主电源开关CO2供应量显示预设的压力显示充气接口气体流速注意：

在刚开始充气时应用低流量，防止腹压急剧上升影响心肺功能，然后逐渐加大流量。腹内压力的设置应根据病人的体形大小、性别、年龄、经产与否决定，一般设置为12-14mmHg

．人工气腹系统（

CO2-Insufflator)预设的压力显示三、腔镜止血设备高频电凝电切系统双极数码超声切割止血刀LigaSureTM血管闭合系统能量平台LigaSureTM血管闭合系统

LigaSureTM血管闭合系统是一种新型的腹腔镜手术止血设备,其工作原理是使血管壁的胶原融合从而使血管封闭,LigaSureTM血管闭合系统可以封闭7mm直径以下的血管和组织束,无需事先分离及骨骼化并且对组织的热损伤小.四、冲洗抽吸系统介绍

将无菌生理盐水或其他液体

注入腹腔,进行冲洗；

吸出冲洗液或腹腔内的积血、

积液；

吸去电刀引起的烟雾，保持

术野清晰；注：吸引部分可利用手术室中央吸引装置抽吸转换开关分离钳胆囊钳有齿钳线剪电铲钳柄五、腔镜器械：吸引器电钩组织剪大抓钳五、腔镜器械：15-10转换套管15-5转换套管15-10mm15-5mm普外科特殊器械：

1、肠钳：有5mm,10mm2、10mm直角钳 3、钉钻钳4、取石钳

5、菱形刀和钩刀

6、阑尾钳：用于阑尾手术腹腔穿刺与人工气腹1、选择在脐上或脐下，避开手术疤痕、粘连2、10mm小切口3、提起双侧腹壁，用腕力，先垂直，后斜进Veress气腹针4、2次突破感，气腹针弹簧使钝头凸向腹腔5、充气实验或注水实验6、亦可11mm小切口直接开腹7、CO2先慢后快，成人±3L，压力12-14mmHg腔镜手术的优势减少手术疼痛，减少术后镇痛药的使用术后恢复快，减少住院时间美容效果好降低并发症发生率及死亡率适应症：大部分普通外科的手术，腹腔镜手术都能完成。禁忌证：①严重的心、肺、肝、肾功能不全。②盆、腹腔巨大肿块。③腹部疝或横膈疝。④弥漫性腹膜炎伴肠梗阻。⑤严重的腹、盆腔粘连：多次手术如肠道手术、多发性子宫肌瘤剥出术等造成重要脏器或组织周围致密、广泛粘连。

单孔腹腔镜3D腹腔镜一体化手术室DaVinci(达芬奇)外科手术机器人系统ZEUS(宙斯)外科手术机器人系统日本名古屋开发的遥操作外科手术机器人系统美国约翰.霍普金斯大学的多自由度喉部手术机器人北京航空航天大学的一系列神经外科手术机器人系统哈尔滨工业大学、天津大学等等亦有成果。微创手术机器人从左至右分别是：外科医生控制台、床旁机械臂系统、成像系统。达芬奇机器人的优点：1.高清、三维立体视频技术，图像可进行数字放大。2.器械可以模拟人手腕的灵活操作，滤除不必要的颤动。

3.机械臂重现操作医生的动作，如开放式手术一样自如操作。4.可将人手的动作按比例缩小，更加适合于精细操作的需求。5.手术视野与开放手术一致，保证了手眼协调。6.在镜下视野里同时显示心电及B超等视频图像。7.操作同步、实时。8.操作方式同开放手术，学习曲线很短。9.一个主刀医生可以完成一个手术团队的全部工作。10.坐势舒适，有利于长时间复杂的手术，延长了主刀医生的职业生命。11.可减少手术医生的感染。12.手术安全性进一步提高，杜绝任何误操作的发生。费用高昂限制其普及。此术式于2012年在德国首创，正式名称为：联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术（associatingliverpartitionandportalveinligationforstagedhepatectomy）。切除后残余肝体积:无基础肝病:>30%；化疗后/基础肝病:>40-50%。肝脏切除手术ALPPS

ALPPS：实施联合肝脏离断和门静脉结扎

的“二步肝切除术”。手术最大的特点

就是在短时期内使肝脏迅速增生，从而

最大范围地切除肝肿瘤，提高切除率。

超过50%的结直肠癌病人会出现肝脏转移肝转移病人：20%-25%是同时性的2/3的结直肠癌病人:因为肝脏转移死亡肝转移治疗的有效性直接决定病人生存率结直肠癌肝转移的外科治疗肿瘤方面结直肠癌发病率在增加→肝转移病人在增加

生物学行为好治疗方面有效的药物不断出现→生存延长外科技术，方法，理念的不断更新MDT：病人获益最大化结直肠癌肝转移:广泛的关注肝切除是结直肠癌肝转移的最佳治疗方法可以延长病人的生存期：五年生存>50%切除后的部分病人可以获得长期存活：>20%肝切除在CRLM治疗中的地位结直肠癌肝转移的治疗策略可切除新辅助化疗手术辅助化疗手术辅助化疗初始不可切除不可切除转化性治疗多学科评估可切除手术辅助化疗不可切除C转化治疗现有治疗方案的临床疗效方案有效率(%)切除率(%)两药化疗40-5025-35三药化疗50-6030-50两药+靶向治疗50-6025-50三药+靶向治疗65-8060两药：奥沙利铂或伊立替康+5-Fu；三药：奥沙利铂+伊立替康+5-Fu；靶向治疗：贝伐单抗或西妥昔单抗

肝转移灶切除手术消失病灶新发现病灶肝转移灶切除手术加速康复外科（enhanced

recovery

after

surgery，ERAS）指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。曾用英文名：fasttracksurgery加速康复外科1、术前不再常规行机械性灌肠,避免导致病人脱水和水电解质失衡。2、术前6h禁食,术前2h禁饮，期间可口服葡萄糖水。3、早期进食。无特殊，术后6小时进流质。4、不再常规放置鼻胃减压管、腹腔引流管和空肠造口管等,尿管在麻醉后留置。5、注意保暖。6、早期活动。7、积极镇痛，尽量采用硬膜外麻醉和非甾体类消炎镇痛药,有利于抑制交感应激反应和炎症反应。8、微创手术。……一些主要措施:多学科综合治疗模式（multi-disciplinaryteam，MDT），顾名思义，即由多学科专家围绕某一病例进行讨论，在综合各学科意见的基础上为病人制定出最佳的治疗方案。MDT模式已在欧美国家得到普及。在中国，这一新兴的治疗模式也为各大医院所