甲状腺功能亢进-实习课件

甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症什么是甲状腺？甲状腺是一个蝴蝶形的小器官，位于气管的前方，是人体最大的内分泌腺体。甲状腺功能亢进症甲状腺解剖？正常人的甲状腺重约20-30g，女性的甲状腺稍大于男性。侧叶体积：长4-5cm，宽1-2cm，厚2-3cm。甲状腺功能亢进症甲状腺有哪些生理功能？甲状腺合成、分泌甲状腺激素，它们能够促进糖和脂肪的氧化分解、促进生长发育、提高神经系统和心血管的兴奋性等。甲状腺功能亢进症概念

甲状腺功能亢进症：甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢

甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：任何原因引起血循环中甲状腺激素过多，引起甲亢表现概念甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）

包括甲状腺滤泡被炎症破坏、滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺机能亢进亚急性甲状腺炎桥本氏甲状腺炎产后甲状腺炎

甲状腺功能亢进症

甲状腺功能亢进症病因甲状腺功能亢进症：

Graves病结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)

自主高功能腺瘤（Plummerdisease）碘甲亢垂体性甲亢

HCG相关性甲亢：研究发现HCG与TSH分子具有结构上的同源性，且它们的受体也是如此,这种同源性即是HCG与TSH受体之间交叉反应的基础，HCG有促甲状腺素活性。

Graves甲亢最常见，占所有甲亢的85%。/content/global-burden甲状腺功能亢进症临床表现

甲亢：神经过敏、烦躁失眠心悸，心动过速、心律失常乏力、怕热、多汗、体重减轻食欲亢进、大便次数增多或腹泻周期性麻痹（男性）女性月经稀少

甲状腺功能亢进症临床表现

甲亢：重症肌无力（1%）淡漠型甲亢：老年患者乏力、厌食抑郁、嗜睡体重减轻

甲状腺功能亢进症临床表现

甲状腺：

Graves甲亢：弥漫性肿大质软或韧无压痛甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音结节性甲状腺肿伴甲亢---多结节自主高功能腺瘤---单结节

甲状腺功能亢进症临床表现

心血管系统:

心率增快心脏扩大心律失常--早搏、心房纤颤脉压增大少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿

甲状腺功能亢进症临床表现

眼部表现单纯性眼征—甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高浸润性眼征—Graves眼病（GO）眶后组织的自身免疫炎症甲状腺功能亢进症临床表现

眼部表现单纯性突眼—无症状轻度突眼：突眼度不超过18毫米

Stellwag征：瞬目减少

Graefe征：眼球下转时上睑不能相应下垂

Mobius征：辐凑运动减弱

Joffroy征：上视时无额纹出现

甲状腺功能亢进症临床表现

眼征浸润性突眼—症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降

甲状腺功能亢进症临床表现

眼征浸润性眼征—症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降

—眼球显著突出突眼度多超过18毫米二侧多不对称少数患者仅有单侧突眼

—眼睑肿胀，结膜充血水肿

—眼球活动受限，严重者眼球固定

—眼睑闭合不全

甲状腺功能亢进症实验室检查

血清TSH和甲状腺激素测定

sTSH（高灵敏度促甲状腺素）测定是诊断甲亢的首选检查指标，可作为单一指标进行甲亢筛查。

甲亢：降低（＜0.1mU/L)

但垂体性甲亢不降低而是升高

甲状腺功能亢进症实验室检查

131I摄取：正常值：3h：5%-25%24h：20%-45%

一般情况下不需要，可用于甲亢与非甲亢类的甲状腺毒症包括亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别。

Graves甲亢亚甲炎结节性甲肿伴甲亢产后甲状腺炎高功能腺瘤碘甲亢甲状腺功能亢进症治疗

一般治疗：注意休息补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素失眠较重者可给镇静安眠剂心悸明显者给β受体阻滞剂治疗

针对甲亢治疗：抗甲状腺药物

131I

手术甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症区域选择的差异甲状腺功能亢进症-ATD甲状腺内的作用：ATD在甲状腺中浓聚.通过阻止甲状腺球蛋白中的酪氨酸残基被甲状腺氧化酶介导的碘化,而抑制甲状腺素的合成.有研究显示ATD抑制甲状腺受体的转录,阻断甲状腺素的外周作用.甲状腺外的作用:

#

PTU阻断T4-T3转换；其它作用：

#免疫抑制作用,如抗体/免疫分子等随甲亢控制而降低;#诱导甲状腺内淋巴细胞凋亡,HLAⅡ分子表达下降;#甲状腺内抑制性T（Ts）增加,辅助T降低,NK-T减少.治疗

初治期-减量期-维持期抗甲状腺药物—

甲巯咪唑（他巴唑）丙基硫氧嘧啶（PTU）适应症：（1）青少年及儿童甲亢患者；（年龄在20岁以下）（2）病情较轻，病程较短，甲状腺肿大程度较轻者；（3）患甲亢的孕妇；（4）甲状腺次全切除后复发，又不适于用放射性碘治疗者；（5）甲亢伴严重突眼者，可先用抗甲状腺药物；（6）甲亢伴心脏病，出血性疾病，不适于放射性碘治疗者。甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症哪种药物?药物毒性中性粒细胞胞质抗体甲状腺功能亢进症所有副作用肝脏(AST/ALT>2x正常上限)皮疹白细胞减少(<1000)PTU30051.9%*26.9%*22.1%4.8%*MMI1513.9%*9%6.6%*0.7%MMI3030%6.6%22.3%0%MMI和PTU治疗Graves病甲亢的比较

Nakamuraetal.JCEM2007甲状腺功能亢进症小结：哪个药物最好?他巴唑MMI10-15mgtidPTU100-150mgq8h4-6周甲功正常减MMI10mg每4-8周减MMI5-10mg抗甲状腺药物—使用方法甲状腺功能亢进症他巴唑MMI2.5-10mgq.d1.5-2年

维持剂量抗甲状腺药物—使用方法甲状腺功能亢进症治疗

抗甲状腺药物规律治疗2年以上评估后决定是否停药

甲状腺明显缩小及TSAb（甲状腺刺激性抗体）阴性者停药后复发率低（注：TSAb与Graves病的发病的关系十分密切，TSAb与TSH受体结合后，激活CAMP途径，使甲状腺细胞增生，激活甲状腺细胞代谢，合成甲状腺激素增加。）停药时甲状腺仍较大或TSAb阳性者停药后复发率高故对此类患者应再延长治疗甲状腺功能亢进症抗甲状腺药物

常见副作用：粒细胞减少—一般不需要停药，减少抗甲状腺药物，加用一般升白细胞药物皮疹—抗组织胺药物皮疹严重应停药

甲状腺功能亢进症抗甲状腺药物

严重副作用：粒细胞缺乏—危及生命通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内再次用药的1个月内预防—在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于2.5×109/L，中性粒细胞少于1.5×109/L应考虑停药告知病人—用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应迅速到医院检查甲状腺功能亢进症治疗

抗甲状腺药物肝损害：发生率低（0.1%-0.2%）他巴唑主要引起胆汁郁积

PTU肝细胞损害轻者停药后可恢复重症可引起肝坏死甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症ATD致ANCA相关小血管炎1953年Morrow等报道PTU可引起药物性狼疮。1993年Dolman等报道PTU可引起ANCA相关小血管炎，而后国外陆续有类似报道。目前认为PTU引起的狼疮样综合征其实就是PTU引起的ANCA相关小血管炎，是一种药物诱导的多克隆自身免疫反应，既可产生抗核抗体（ANA），也可产生ANCA。

甲状腺功能亢进症ATD致ANCA相关小血管炎临床表现血管炎是抗甲状腺药物治疗的严重毒性反应，PTU治疗比MMI治疗更常见。年龄：各年龄段均有服药时间：PTU后数天-数年(9天-9年)受累系统：全身多系统损害,肾脏为主,其次为肺、皮肤粘膜及狼疮样综合症大多数病人都有核周抗中性粒细胞胞浆抗体，其中大多数为抗髓过氧化酶ANCA。甲状腺功能亢进症ATD致ANCA相关小血管炎的治疗临床怀疑有ANCA相关血管炎，立即停用PTU。根据临床表现、抗体滴度和脏器受累程度，决定是否应用免疫抑制剂和血液净化治疗。据文献资料统计，29/33（87.9%）的患者停药后临床症状很快缓解；13/29（44.9％）应用糖皮质激素，其中8例还应用了环磷酰胺；1/29（3.4%）进行血浆置换。有4/33（12.1%）发展为慢性肾衰，需血液透析维持。甲状腺功能亢进症关于加用左甲状腺素钠：停用抗甲状腺药物后可能增加长期缓解率；联合治疗可以允许应用较大剂量的抗甲状腺药物；加用时间：2周后剂量：25-50ug甲状腺功能亢进症ATD与甲状腺素的联合应用

甲状腺素对甲亢患者的治疗作用：降低甲亢患者ATD治疗后甲亢的复发率；预防甲亢患者ATD治疗甲状腺功能正常后的甲状腺肿大；预防及减轻甲亢患者的突眼症状；预防甲亢患者ATD治疗后引起的甲状腺功能低下。甲状腺功能亢进症TRab:促甲状腺激素受体自身抗体甲状腺功能亢进症甲状腺素预防甲亢复发4组对照临床研究甲亢甲亢甲状腺功能亢进症初始ATD治疗后，维持期小剂量ATD+T4疗法与未添加T4疗法的比较Hashizume等人的研究显示,添加T4组甲亢的复发率小于2%，而安慰剂组的复发率为34.69%。3项研究均显示,维持期添加T4的疗法可以使甲亢复发的相对危险度下降（RR=0.65,95%CI为0.14～3.00）。甲状腺功能亢进症初始ATD治疗甲功正常后，单独T4疗法与无T4疗法

4项研究显示，在随后的12个月随访中，T4组和安慰剂组（或无治疗组）甲亢的复发率及相对危险度比较无统计学差异（RR=1.09，95%CI为0.86～1.39）。甲状腺功能亢进症Graves’甲亢患者。Graves’甲亢伴房颤的患者。对抗甲状腺药物过敏，或抗甲状腺药物疗效差,或用抗甲状腺药物治疗后多次复发,或手术后复发的青少年Graves’甲亢患者。

Graves’甲亢伴白细胞或血小板减少的患者。Graves’甲亢合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎摄碘率增高的患者。适应证放射碘治疗甲亢甲状腺功能亢进症放射碘治疗甲亢妊娠和哺乳期患者。甲状腺对碘的有效半衰期(Teff)过短者。一般要求>3天，2～3天慎用，<2天者不宜使用

必要时可使用碳酸锂200mgtid，可延长Teff约1倍。急性心肌梗死患者。严重肾功能障碍的患者。禁忌证白细胞一般不低于3.0×109/L；血小板不低于5.0×

1011/L。甲状腺功能亢进症增生的甲状腺组织受到131I所发射的射线的照射而

遭到破坏，使甲状腺激素生成减少、甲亢缓解或

治愈。甲状腺具有高度选择性摄取131I的功能。甲亢病人甲状腺对摄取131I的高摄取率。131I发射的射线分支比为99%（90.4%为605keV、

6.9%为333keV)，组织中的射程平均为1mm，最大

为2.2mm，对甲状腺周围组织及甲状旁腺损害轻。原理甲状腺功能亢进症治疗后2～4周甲状腺组织出现破坏性变化，如基质水肿、变性、急性血栓性或出血性脉管炎、上皮肿胀及空泡形成等。甲亢131I治疗后的组织学变化：治疗后2～3月甲状腺组织出现纤维组织增生、淋巴细胞浸润、小动脉变厚及透明样变、滤泡上皮脱落直至死亡。原理治疗

手术：适应症—中重度甲亢长期药物治疗无效或停药后复发甲状腺较大结节性甲状腺肿伴甲亢自主性高功能腺瘤疑及与甲状腺癌并存者儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物方能控制症状者可在妊娠中期进行手术治疗甲状腺功能亢进症治疗

手术：手术方式一侧甲状腺全切另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织也可行双侧甲状腺次全切除每侧留2-3g甲状腺组织并发症甲状旁腺功能低下喉返神经损伤甲减甲状腺功能亢进症甲状腺危象

诱因—感染、手术、创伤、精神刺激及131I治疗临床表现—高热或过高热大汗心动过速（140次/分以上）烦躁，焦虑不安，谵妄恶心，呕吐，腹泻严重患者可有心衰、黄疸休克及昏迷甲状腺功能亢进症