护理管理制度

护理管理制度护理管理工作制度护理部工作制度一、有健全领导体制，实施护理部-科护士长-护士长三级管理或总护士长-护士长二级管理。二、负责全院护理人员聘请、调配、奖惩等关于事宜。三、有规划、年计划、季重点、月重点，并认真组织落实，年度有总结。四、全方面实施以病人为中心整体护理，建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规、技术护理常规、技术操作规范、应急预案、工作流程及各级护理人员岗位职责。五、定时、不定时召开相关工作会议、开展多个形式护理质量管理活动。六、健全科护士长、护士长考评标准。开展对护理人员技能培训、新护士岗前培训及岗位技术能力评价等。七、组织全院业务学习、护理查房与会议，参加协调全院大型抢救、突发事件人力、物力。八、负责护理科研和护理教学工作安排与实施。护理文件管理制度一、各项护理文件按要求及时、准确、真实书写，并妥善保留1年。测温本保留3个月，以备查阅。二、护理文件由病房护士长和值班护士负责管理。三、病区护理文件摆放有序，病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、涂改或丢失，用后偿还原处。四、病人不得自行携带病历出科室。出院或死亡后，病历按要求次序排列，由病案室保留。五、护士长应每日检验交班提醒本，每七天检验各种护理统计书写质量。护士长夜间总值班制度一、护士长夜间值班时，行使护理部工作职权，碰到大型抢救、突发事件，可调配全院护士参加抢救。二、了解夜班护士工作情况，查看护理方法是否到位，并帮助处理护理工作中疑难问题。三、检验护士掌握病人总数、危重、特一级护理、手术病人数等情况。四、检验夜班护士在病人熄灯前准备工作落实情况。五、检验各病房及急诊管理、秩序、作息制度等落实及护士仪表劳动纪律等情况。护理查房制度一、护理查房包含行政、业务、教学查房。（一）护理行政查房：重点查病房管理、岗位责任制、规章制度等执行情况，存在问题及其改进情况。（二）护理业务查房（包含教学查房）:查基础护理、专科护理工作及新技术、新业务开展情况，讨论重症护理或护理问题较多病例。二、护理部主任每季度参加科室查房一次、科护士长每季度组织护理查房一次、病房护士长每个月进行护理查房一次。交接班制度一、值班人员必须坚守岗位，推行职责，确保各项治疗、护理工作准确及时进行。二、每班必须按时交接班，接班者提前5-10分钟到病房，清点物品，阅读交班提醒本。三、交班者必须在交接班前完成本班各项工作，与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，方便于夜班工作。四、交班中发觉病人病情、治疗、护理及器械、物品不符时，应立刻查问。接班时间发觉问题，应由交班者负责。五、交班内容及要求：（一）床头交接前应交清住院病人总数，出入院、转科、转院、死亡人数、手术、特级护理、一级护理。交清新入院、手术前、手术日、分娩、危重、抢救、特殊检验等病人诊疗、病情、治疗、护理及留送各种标本完成情况。（二）床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪病人病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理方法执行情况。（三）交、接班者共同巡视、检验病房整齐、平静、安全情况。（四）接班者应清点毒麻药、抢救药品和其它医疗器械，若数量不符应及时与交班者查对。查对制度一、医嘱查对制度（一）护士执行医嘱时，要认真查对医嘱全部内容，统计执行时间及签全名，执行门、急诊医嘱时，在对应医嘱项目标右下方统计执行时间及签全名。若有疑问必须问清后，方可执行。（二）各班医嘱均由当班护士两人进行查对无误后方可执行。（三）下一班护士查对上一班医嘱，护士长每七天组织医嘱查对后，在医嘱查对本上登记署名。（四）抢救病人时，下达口头医嘱后，执行者须复诵一遍，由二人查对后方可执行，并暂保留用过空安瓶。抢救结束后及时补全医嘱，经两人查对后，方可弃去空安瓶。二、服药、注射、输液查对制度（一）服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。三查:操作前查、操作中查、操作后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和使用方法。（二）清点药品时和使用药品前要检验标签、失效期和批号，符合要求方可使用。（三）摆药后必须经第二人查对方可执行。（四）对易致过敏药，给药前需问询病人有没有过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过重复查对，静脉给药要注意有没有变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多个药品时，要注意配伍禁忌（五）观察用药后反应，对因各种原因未能及时用药者应及时汇报医生，依照医嘱做好处理，并在护理统计中及时统计。三、输血查对制度（一）查对输血日期、血液有没有凝血块或溶血，并查血袋有没有破裂。（二）查对输血单与血袋标签上供血者姓名、血型及血量是否相符，交叉配血汇报有没有凝集。（三）输血前需两人查对病人床号、姓名、性别、年纪、住院号、血型、血量、血袋编号及交叉配血汇报，无误后方可输入。（四）输血完成后再次查对上述内容，并将血袋标签取下粘贴在配血单上保留。（五）输血完成应低温保留血袋二十四小时，以备必要时送检。（六）输血过程中，如有输血反应，应填写不良反应登记单，交血库保留、上报。四、手术病人查对制度（一）术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、年纪、性别、诊疗、住院号、血型、麻醉方式、手术名称及手术部位（左、右）。（二）查对手术名称、配血汇报、术前用药、药品过敏试验结果等。（三）查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。（四）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前查对纱垫、纱布、缝针、器械数目是否与术前相符。（五）手术取下标本，应由洗手护士与手术者查对后，再填写病理检验单送检。五、“腕带”标识制度（一）对手术和无法有效沟通病人使用“腕带”作为病人识别标志，比如昏迷、无自主能力病人，最少应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。（二）“腕带”填入识别信息（病区、床号、住院号、姓名、年纪、诊疗等）必须经二人查对后方可使用，若损坏需更新时一样需要经二人查对。（三）佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤，血运良好。口头医嘱执行制度一、患者在非抢救时，护理人员不得执行医生下达口头医嘱。二、患者在抢救时，医生下达口头医嘱执行护士必须清楚复述一遍，经两人查对药品无误后，遵医嘱及时正确给药。并保留安瓶于放心盒内。三、及时统计所用药品、方法、及时间等。四、抢救结束后，医生要及时补写医嘱，执行护士及时签字。护理缺点登记汇报制度一、各科室建立护理缺点登记本，及时据实登记。二、发生护理缺点后，要主动采取补救方法，以降低或消除不良后果。三、应及时向护士长、护理部上报发生护理缺点经过、原因、后果，并在二十四小时写出书面材料。四、发生护理缺点各种关于统计、检验汇报及造成事故药品、器械等均应妥善保管，不得私自涂改、销毁，以备判定。五、按护理缺点性质与情节，一周内分别组织相关护理人员进行讨论，以提升认识，吸收教训，改进工作，并确认事件性质，提出处理意见。六、发生护理缺点单位或个人，如不按要求汇报，有意隐瞒，事后经领导或她人发觉，须按情节轻重给予处理。七、护理部应定时组织关于人员分析护理缺点发生原因，并提出防范方法。护理会诊制度一、对于本专科不能处理护理问题，需其它科或多科进行护理会诊病人，应先向护理部提出申请。二、填写护理会诊统计单，注明病人通常资料，请求护理会诊理由等，护士长签字后电话通知护理部。三、护理部负责确定会诊时间、通知申请科室并负责组织关于护理人员进行护理会诊。四、会诊地点常规设在申请科室。五、参加护理会诊人员由专科护士或由护士长选派骨干护士组成。六、会诊意见由会诊人员填写在护理会诊单上，送护理部存档同。七、护理人员认真检验本病区内各种设施，有效使用安全警示标牌。八、护理人员加强安全知识宣传教育。依照患者不一样情况，采取对应保护性方法。九、患者发生坠床/跌倒后护士应立刻检验患者伤情，并及时通知医生。十、正确执行应急预案及处理流程。十一、认真、如实填写汇报表，及时上报护理部。患者跌倒、坠床意外事件汇报制度一、护理人员认真检验本病区内各种设施，有效使用安全警示标牌。二、护理人员加强安全知识宣传教育。依照患者不一样情况，采取对应保护性方法。三、患者发生坠床/跌倒后护士应立刻检验患者伤情，并及时通知医生。四、正确执行应急预案及处理流程。五、认真、如实填写汇报表，及时上报护理部。跌倒防范管理制度一、护理人员认真检验辖区设施，设置安全警示牌，防止患者发生跌倒原因，杜绝不安全隐患。二、依照患者不一样情况，采取对应保护性方法，对发生病情改变患者，做好患者健康宣传教育工作。三、执行患者发生跌倒应急预案及处理流程。四、患者突然发生跌倒时，护士应立刻检验患者伤情，通知医生并初步判断跌倒原因，并依照不一样病情配合医生采取必要抢救方法。五、加强巡视，严密观察病情改变，并向医生汇报。六、及时准确统计病情改变，并做好交接班及宣传教育抚慰工作。七、及时上报护理部。压疮防范管理制度一、建立压疮登记汇报制度。二、护理人员充分认识压疮危害，了解压疮原因及发展规律，掌握防范方法与处理护理流程，主动做好压疮预防及护理工作。三、发觉皮肤压疮，不论是院内或是院外发生，均应及时上报并登记，护理部定时监控。四、及时、实事求是填写皮肤压疮观察表。五、主动采取方法亲密观察皮肤改变，并及时准确统计。认真做好交接班。六、当患者转科时，将观察表转交新科室继续填写。七、当患者出院或死亡后，将此表交回护理部保留。皮肤压疮管理制度一、因为病情原因，依照国际标准和美国健康保健政策研究机构（AHCPR）推荐使用Braden评分法时行压疮危险原因评定，依照评分结果，采取有效防范方法。二、院内发生或院外带入皮肤压疮，科室均需及时填写皮肤压疮上报表。三、二十四小时内通知护理部，由专题责任人员到科室核查。四、核查人员及时到科室检验压疮情况，提出详细指导意见，检验护理统计与病人实际情况是否相符。五、科室连续观察压疮转归情况，实施有效护理，并及时统计。六、当病人转科时，将护理统计交由所转科室继续填写压疮转归情况。皮肤压伤登记汇报制度一、发觉皮肤压伤，不论是院内还是院外带来，均要及时上报登记。二、二十四小时内通知护理部，由护理部到科室检验。三、填写皮肤压伤观察表：（一）在“压伤起源”一栏中，科外发生要填清科室。（二）在：“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡情况，假如转科要填写科名。在“预后栏”中，要填写清楚皮肤情况。（三）依照皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求填写。四、主动采取方法亲密观察皮肤改变，并及时准确统计。五、当患者转科时，请将观察表交由所转科室继续填写。六、当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部。七、如隐瞒不报，一经发觉与科室月质控成绩挂钩。健康教育制度一、健康教育内容（一）对（二）对入院病人做好入院教育、包含医院规章制度、病室环境、主管医生及责任护士等。（三）住院期间进行相关疾病知识、检验、治疗、用药、饮食知识介绍指导。（四）做好术前准备及术后注意事项指导。（五）做好出院病人健康指导。1、出院带药使用方法、注意事项。2、病情观察、复查时间。3、关于饮食注意事项。4、按时休息，保持良好心态、做好功效锻炼等。二、健康教育形式（一）门诊利用病人候诊时间进行集体讲解、电视宣传教育等。（二）利用板报、宣传教育栏、图画等形式进行宣传教育，做到标题醒目、内容通俗易懂。（三）个别指导：结合病情、文化程度、了解能力做详细讲解。护理工作汇报制度凡有以下情况，必须向护理部或主管部门请示汇报：一、发生重大交通事故、大批中毒、甲类传染病等紧急事件时。二、发生严重护理缺点时，损坏或丢失宝贵器材和宝贵药品时，重大药品发生安全问题时。三、发生严重输液反应、输血反应时。四、除ICU外有需护理危重病人时。五、包括法律及政治问题或自杀迹象病人，病人意外死亡或突然死亡时。六、因工作需要人员增减或对人员进行奖惩时。七、工作需要增加设备和仪器时。八、护理科研开展或护理新技术临床应用时。九、需要派送关于人员外出进修时。护理病历讨论制度一、疑难病历病房定时组织全体护士讨论。二、新业务、新病种、新技术结合病人随时讨论，由科室组织、护理部参加。三、病人对护理质量不满意病历护理部参加讨论。四、每季度护理部向全院护士长反馈护理病历存在问题及提出发放时意见。保护病人隐私制度一、求死扶伤，时刻为病人着想，耐心细致为病人提供科学诊疗及护理服务。二、为病人保守医密，实施保护性医疗，不泄露病人隐私和秘密。三、尊重病人人格与权利，对待病人一视同仁。四、严格执行“护士条例”第三章第十八条；护士应该尊重、关心、爱护病人，保护病人隐私。护理通知制度一、护理操作通知（一）各项护理操作前，向病人讲解该项操作目标、必要性。（二）操作前使病人了解该项操作程序及由此带来不适，取得病人配合。（三）遵照各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。（四）不论何种原因造成操作失败时，应向病人解释通知，取得病人谅解。二、一次性宝贵物品使用通知（一）依照病人病情需要使用一次性宝贵物品前，应向病人讲解使用目标、必要性、价格。（二）严格遵照一次性宝贵物品使用规程，注意使用中语言、行为文明规范。（三）使用中尽可能降低病人不适与痛苦。（四）不论何种原因造成失败时，应礼貌道歉，取得病人谅解。三、应用保护性约束通知（一）依照病情对病人实施保护性约束。（二）对清醒病人实施约束时，应向病人讲清保护性约束必要性，取得病人配合。（三）对昏迷或精神障碍病人需实施保护性约束时，应向家眷说明目标和必要性，取得家眷了解和配合并签字。（四）对昏迷或精神障碍病人，若家眷不一样意保护性约束则需要签字注明，由此发生意外后果自负。抢救及特殊事件汇报处理制度一、对于各科室进行重大抢救活动及特殊病例抢救治疗应及时向医院关于部门及院领导汇报，方便使医院能掌握情况，协调各方面工作，愈加好地组织力量进行及时有效抢救和治疗。二、需汇报重大抢救及特殊病例包含：（一）包括灾害事故、突发事件所致死亡3人及以上或同时死亡6人及以上抢救。（二）著名人士、保健对象、外籍及境外人士抢救。（三）本院职员住院及抢救。（四）包括有医疗纠纷或严重并发症患者医疗及抢救。（五）特殊及危重病例医疗及抢救。（六）大型活动和其它特殊情况中出现患者。三、应汇报内容（一）灾害事故、突发事件发生时间、地点伤亡人数及分类，伤病亡人员姓名、年纪、性别、致伤、病亡原因、伤病员病情、预后、采取抢救方法等。（二）大型活动和特殊情况中出现患者姓名、年纪、性别、诊疗、病情、预后及采取抢救方法等。（三）特殊病例患者姓名、性别、年纪、诊疗、治疗抢救方法、当前情况、预后等。四、汇报程序及时限（一）参加抢救医务人员应立刻向科室领导及院关于部门汇报；参加院前、急诊及住院患者抢救护理人员向护理部汇报。（二）护理部接到汇报后应在10分钟内向院领导汇报。附：护士碰到特殊、意外情况处理方法当患者突然发生病情改变时：1、立刻通知值班医生。2、做好抢救准备工作。3、配合医生抢救。4、一些重大抢救或主要人物抢救，应按医务处要求及时通知医务处、护理部或院总值班。当患者突然发生猝死时：1、发生后立刻抢救，同时通知医生。2、通知家眷。3、向院总值班或护理部汇报抢救结果。4、抢救无效患者死亡，要等到家眷到院后，再通知太平间将尺体接走。5、在抢救过程中，要注意对同室患者进行保护。当患者有自杀倾向时：1、发觉患者有自杀念头时，应立刻向上级领导汇报。2、通知医生。3、没收锐利物品，锁好门窗，预防意外。4、通知家眷，要求二十四小时陪护，不得离开。5、详细交接班，同时要关心患者，准确掌握患者心理状态。当患者自杀后：1、发觉患者自杀，应通知医生立刻赶赴现场，看患者是否有抢救可能，如有则立刻抢救。2、保护现场（病房及病房外现场）3、通知医务处、护理部或院内总值班，服从领导安排处理。4、通知家眷。当患者发生坠床、摔倒时：1、患者不慎坠床、摔倒，立刻通知医生。2、在医生检验后，再搬动患者。3、进行必要检验，如X线检验等，及时治疗。4、向上级领导汇报。当发生患者外出或外出不归时：1、通知医生。2、通知医务处或院内总值班、护理部。3、找家眷寻找。4、患者回来后立刻通知医务处，护理部和院总值班，第二天按院规处理。5、若确属外出不归，需二人共同清理患者物品，宝贵物品、钱款需登记上交保卫处。停水：1、接到停水通知后，做好停水准备。（1）告诉患者停水时间。（2）给患者备好生活用水和饮用水。（3）病房热水炉烧好热水备用，同时尽可能多备生活开水。2、突然停水时，夜间要与总值班联络，汇报停水情况，查询原因，白天要与维修科联络，汇报情况，查询原因。泛水：1、立刻寻找泛水原因，如能自行处理立刻处理。2、如不能自行处理，立刻找维修科，夜间找总值班人员。3、帮助维修科人员将水扫净。4、告诫患者，切不可涉足泛水区或潮湿处，预防跌倒。停电：1、通知停电后，立刻做好停电准备，备好应急灯、手电、蜡烛等，如有抢救患者使用电动刀机器时，需找代替方法。2、突然停电后，立刻寻找抢救患者机器运转动力方法，维持抢救工作，并开启应急灯或点燃蜡烛照明。3、经过电话与电工班联络，查询停电原因。4、加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。失窃：1、发觉失窃，保护现场。2、电话通知保卫处来现场处理，夜间通知院总值班。遇恶徒：1、首先保护患者及公物。2、设法汇报保卫处，夜间通知院总值班。3、坏人逃走，注意其走向，为保卫处提供线索。火灾：1、立刻汇报保卫处，院总值班。2、集中现有灭火器材和人员主动补救。3、发觉火情无法补救，马上拔打“3119”报警，并通知火灾准确方位。4、关好邻近房间门窗，降低火势扩散速度。5、将患者撤离疏散到安全地带。6、尽可能撤出易燃易爆物品并抢救宝贵仪器设备及科技资料。7、撤离时使用安全通道，切勿乘电梯，预防因断电致撤离不成功。地震：1、发生强烈地震，需将患者撤离病房，外科楼前花园或门诊楼广场空地。2、事件发生，要注意维持秩序，预防因混乱而影响撤离。3、要注意预防有些人趁火打劫。危重病人抢救制度一、值班人员坚守岗位，随时做好抢救准备，抢救设备处于良好备用状态。二、通常抢救由关于值班医生和当班护士负责，重大抢救由科主任、主治医生、护士长负责组织安排人力物力、制订抢救方案，及时组织抢救。三、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，参加抢救人员必须明确分工，紧密配合。包括到法律纠纷，要汇报关于部门。四、医护人员都应熟练掌握抢救知识、技能与抢救药品器材使用。五、严密观察病情，认真执行医嘱，统计及时详细，用药处理要准确，对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。六、严格执行交接班制度及查对制度，日夜有专员守护，对病情改变、抢救经过、各种用药等要详细交代，口头医嘱要复诵一遍，并与医师核实后方可执行。全部药品空安瓶须经二人查对后方可废弃。七、安排有权威专门人员及时向病人家眷讲明病情及预后，以取得家眷配合。八、做好抢救统计与登记，抢救完成，整理环境及处理用过物品。护士轮转制度为提升年轻护士专业护理水平，增强观察问题、处理问题能力，深入开阔思绪及眼界，熟悉专科护理方法及程序，特制订护士轮转制度。一、新护士全科轮转，每病房工作3个月。二、轮转时携带轮转表，交由所到科室护士长，依照轮转表现如实填写。三、轮转结束后需进行理论考试，其考试结果统计于个人档案中。护理人员暂时调配制度一、了解掌握全院护理人员配置状态、组织形式。、二、每个护理单元天天安排一名护士作为准备，随时能够调出，而不影响本单元工作。三、依照疫情及重大抢救病人数量、病情、护理部及时合理调配护理人员。四、在节假日、周六、周日、夜班均由值班护士长依照需要合理调配护理人员。护理新技术、新业务准入管理制度伴随医疗技术与医疗仪器不停进步和更新，临床各科室应用了大量新技术并开展多个新业务。为规范院内护理新技术、新业务准入管理，护理部以医院总体新技术产、新业务准入管理制度为基础，组织成立了护理新技术、新业务准入管理领导小组、制订小组各级人员职责。对护理新技术、新业务开展、应用及推广实施科学、有效管理。一、护理新技术、新业务认定凡是近期在国内外或省内医学领域具备发展趋势、在院内还未开展和未使用临床护理新伎俩被认为护理新技术、新业务。二、护理新技术、新业务准入必备条件（一）拟开展新技术、新业务项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。（二）拟开展新技术、新业务项目具备先进性、科学性、有效性、安全性、效益性。（三）拟开展新技术、新业务项目所使用各种医药疗仪器设备必须具备《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提交加盖本企业印章复印件存档备查，使用资质证件不全医疗仪器不得在新项目中使用。（四）拟开展新技术、新业务项目所使用各种药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品须有《进口许可证》，并提交加盖本企业印章复印件存档备查，使用资质证件不全药品不得在新项目中使用。（五）拟开展新技术、新业务项目不得违反伦理道德标准。（六）拟开展，新技术、新业务项目应征得患者本人同意，严格恪守知情同意标准。三、护理新技术、新业务分级按该项目标科学性、先进性、实用性、安全性将新项目分为国家级、市级、院级。（一）国家级：具备国际水平、在国内医学领域还未开展项目和还未使用医疗护理新伎俩。（二）省级：具备省内先进水平新技术、新业务、先进水平新技术、新业务先进水平新技术、新业务。（三）市级：具备锦州市先进水平新技术、新业务，在本市医学领域还未开展项目和还未使用医疗护理新伎俩。（四）院级：在本院还未开展新项目和还未使用医疗护理新伎俩。护理人员继续教育制度一、继续教育内容（一）复习巩固护理基本理论、基本知识、基本技能。（二）专科医学和护理学知识、技能。（三）护理专业理论及临床教学、护理管理、护理科研等综合内容。二、继续教育路径（一）科室和护理单元有计划地组织讲课、查房和考评。（二）院内外各种专业或相关专业讲座、会议交流、学习班、研讨班等。（三）提升学历继续学习和深造。转科交接登记制度一、护理人员认真推行岗位职责，为病人提供热情、周到、全程护理服务。二、护士接到转科医嘱后，及时、准确，完善护理文件，做好转科宣传教育。三、确保病人安全、妥善安排。由陪检护士携病历及药品等将病人送至转入科室。（病情危重者与医生共同护送）。四、认真进行交接，在登记本上签字。专题护理质量管理制度一、实施护理部、科系护士长、护士长三级管理体制，进行专题护理质控与考评。护理部每个月1次，科系护士长每个月2次、护士长每个月4次。二、护理部与护士长共同制订专题护理质量管理标准和考评细则，并制订专科疾病护理常规。三、对特殊专题护理如:各种管道护理、病人跌倒、压疮等护士能应急处理专科紧急情况。护理部制订各种可能发生专题记录表和应急处理预案。四、护理部每个月将各种形式专题护理质量查房进行总结，汇总存在护理问题，同时提出整改方法，并在护士长例会上通报。五、将每个月检验结果按照医院综合目标考评标准进行分值量化，与奖金核实挂钩。护理质量检验考评制度一、实施护理三级质控管理，护理部制订护理质量检验标准对全院护士进行护理质量考评。其中一级质控每个月1次，二级质控每个月2次。三级质控每个月4次。二、护理部每年对全院护理人员进行一次护理技术操作考评。三、护理部每年对全院护理人员进行一次护理理论考试。四、护理部对护士进行技术操作抽查及考评。五、科护士长、护士长每七天在所管辖范围内考评护士技术操作二人次。六、科护士长、护士长每个月完成二次查房，（业务、行政）。七、护士长每七天进行一次设备、器械大检验，使其处于完好备用状态。八、护理部把考评结果与综合目标奖挂钩。护理质量奖惩制度一、在护理服务中，服务态度热情、职业道德高尚，受到患者或家眷及上级行政主管部门褒扬者，经核实后给予全院通报褒扬。二、护理服务中及时发觉护理工作隐患，防止护理差错事故发生，为医院挽回经济损失和不良社会影响者，经核实后给予全院通报褒扬，给予个人年底考评加一分。三、激励在临床护理工作中进行护理科研、小革新、小创造，成就显著者，依照医院科研奖励方法给予奖励。四、依据医院首位奖励，末位淘汰制度对医院护理人员每年进行一次全方面考评。五、开展护理会诊，优质护理服务标准化病房、健康俱乐部等特色服务达成医院要求标准科室，依据医院步骤质量考评标准给予对应加分。六、护理质量处罚方法依照《锦州市中心医院护理质控通报》标准执行。护理业务学习制度一、每个月业务学习一次，要有计划、有统计、有评价。二、护理部每个月组织科护士长业务学习一次，掌握护理管理理论及发展动态。抢救物品、药品管理制度为确保抢救工作顺利进行，护理人员要做好抢救物品、药品、仪器管理、保养，并熟练使用。一、抢救车、抢救物品、仪器放置位置固定，不得随意挪动更换位置。各值班人员要熟知抢救车备用物品、药品、仪器放置位置，并能熟练使用抢救仪器（如呼吸机、除颤仪等）二、抢救车指定专员管理，各项物品、药品及数量按护理部要求统一放置。药品要求保持原包装，抢救车内各项物品及药品每日清点、补充、整理并登记签署全名。三、保持抢救车清洁整齐，用后及时补充。如发觉有沉淀、变质、变色、过期、标签含糊、密封不严等药品时，立刻停顿使用，及时更换。确保物品完好无过期。四、做好各种抢救仪器保养，定时充电，使之保持完好、清洁、备用状态。五、毒麻药、溶栓药及特殊用药按要求进行保管，建立登记本。严格管理，预防丢失。保留一定基数，设专用抽屉存放加锁，班班交接，使用情况及时登记，签署全名。药品使用后及时补充。六、病区护士长每七天检验一次抢救物品、药品、仪器管理落实情况，统计在护士长手册上。护理陪检工作管理制度一、陪检护士要工作认真，坚守岗位，严格恪守医院各项规章制度。二、陪检护士要优质、文明服务，服装整齐，佩戴胸卡上岗。三、热情陪送每一位检验患者，主动帮助行动不便患者，耐心解答患者提出各种问题。如：陪检中患者有特殊情况及时与关于人员联络。四、陪检中要时刻注意患者安全，要做到安全、准确、及时、到位、无误，让每位患者满意。五、对需要到检验科室进行检验住院患者，由病房陪检护士专员陪送，对危重患者要全程陪送，不得由患者自行到关于科室进行检验。六、检验前要全方面细致向患者交待检验前注意事项，如有特殊情况及时与护士长联络。七、对转科住院患者，要由转出病区派陪检护士护送到转入病区并做好各项交接工作，不得由患者自行转科。八、工作中要严格交接、登记制度，不得丢失检验单、化验单。九、定时召开各病房护士长、陪检护士座谈会，听取意见，改进工作。十、陪检护士在工作中不许随意串班，请假时间超出1天以上，需向科系护士长请假，统一调整。十一、假日值班要及时上岗，保持联络通畅，陪检及时、到位。十二、手术中病理标本、血液、血制品、急需药品需设专员取送，不得由家眷自行取送。护理工作重点步骤管理方法一、各类用药严格执行医嘱，执行无菌技术操作规程及三查七对制度。二、熟悉本科室常规药品药理作用及不良反应，发觉异常及时汇报医生并执行相关应急预案。三、对输血、输液病人严密观察病情，严格床头交接班。出现输血、输液反应时，应立刻停顿输血或输液，汇报医生及护士长，及时准确执行医嘱，同时依照情况，按摄影关要求封存治疗用物。四、对重症、疑难、复杂手术及新开展新技术、新项目病人，护士长组织科内护理人员进行病历讨论，对微弱步骤应重点护理、重点检验。五、使用一次性宝贵物品，实施通知制度并签字；对压疮高危人群填写不可防止压疮汇报表；建立患者管路滑脱记录表、病人跌倒记录表，并在出现这类情况时执行对应处理预案。六、科室定时召开护理人员工作会议，讨论重点人员、重点时间加强质控管理方法。如在人员方面：对工作环境不熟悉新护士；基础训练不够、技术不熟练人员；平时工作马虎有麻痹思想人员。时间方面：快下班时；节假日时；患者多、尤其是重症多时；抢救工作担心时等。护士管理制度一、依法执业，具备中华人民共和国护士执业证书者方可上岗。二、由护理部统一管理，服从科室护士长领导和工作安排。三、护士要严格推行岗位职责。四、遵章守纪，有效落实医德规范，行为规范，语言规范。五、及时准确执行医嘱并签字。六、按时参加理论培训、技能培训及考试考评。七、按优质护理服务标准，技能操作达成规范化，掌握病情，巡视及时，健康教育到位。护理差错事故管理制度一、各护理单元差错事故都应将其发生原因、经过、后果、处理意见、科内改进方法，在护士长手册中进行认真详细统计。二、所发生差错、事故、护理问题科室应在二十四小时内上报护理部，发生严重差错由护理部向主管院长汇报。三、发生差错、事故后，应立刻采取补救方法，以减轻患者痛苦，将影响或后果降至最低。四、对发生差错、事故性质不定时，由护理部组织科护士长或护理质控委员会集体讨论，并提出处理意见。五、发生差错、事故科室要组织本科护士认真讨论，制订方法，最终将处理意见及结果书面上报护理部。六、对发生差错、事故，凡因为违反“部门规章”“诊疗常规”者，按“医疗事故处理条例“标准，由个人负担责任，并依照情节及医院规章制度给予处理（扣款—待岗—下岗）。七、对发生差错、事故及护理问题不给予汇报科室和个人，要在全院护士长会上通报，科室护士长及当事护士写出书面汇报，护理质量安全小组和科护士长讨论处理意见，对管理者提出管理意见。患者出现不良后果，由不汇报科室和个人负担。八、对全部差错事故，在全院护士长会上通报，发生差错事故科室护士长进行陈说。关于违反护理操作常规处罚要求对有以下违反护理操作常规情形之一者，将给予处罚：一、护理表格（一）字迹潦草，统计内容与病情不符、不真实、造假者。（二）抢救危重患者护理统计不及时，未在要求时间内（6小时）据实补记者。（三）治疗性用药书写不符合要求（治疗性用药要写明药品名称、浓度、剂量、给药方式、滴数、用药后反应）三人次以上者。（四）不按护理级别及时统计者或病情观察无客观描述统计，三人次以上者。二、护理步骤（一）护士工作不严谨违规操作或不严格执行操作流程，造成投诉者。（二）未认真执行“三查七对”，造成差错者。（三）工作过程中服务态度冷漠或解释问题不耐心，造成患者或家眷投诉者。（四）未正确执行医嘱或执行医嘱不及时、使用方法不准确，造成投诉者。（五）未严格执行《交接班制度》科室或个人，造成宝贵物品丢失者。（六）供给室下送各种物品（无菌包、一次性卫材等）未严格查对内容，影响工作者或丢失者。（七）手术室护士手术配合中，未认真清点，未及时统计，出现遗忘、差错者。（八）手术室护士在术前未严格执行消毒隔离制度造成不良后果者。（九）手术室护士在术前未访视患者或解释不耐心，造成患者不满意两次以上者或接错病人者。（十）急诊病人在接诊后未给予及时处理，引发投诉者。（十一）急诊科护士工作不负责任，护送不到位，交接不细致或出现乱收费现象，产生纠纷者。（十二）陪检护士工作不认真，不到位，造成不良后果或投诉者。（十三）科室内存在过期药或使用过期药者。（十四）未执行首诊负责制，推诿患者，造成投诉者。三、重症护理（一）对一级护理病人，未按分级护理要求认真执行，造成投诉者。（二）因为工作不慎，造成护理缺点者（未及时巡视重症病人、未按照要求时间给病人处理，给病人造成褥疮或护理并发症）。（三）未对患者进行健康教育或健康教育不及时、不全方面、三人次以上者。（四）抢救设备或抢救用具未处于备用状态，影响抢救治疗者。四、护士素质 （一）每季度护理部进行“患者满意度调查”，满意度低于95%科室或个人。（二）护士着装不符合要求，三次未予改过者。（三）护士在工作中擅离职守，影响工作者。五、护理会议（一）每个月护士长例会无故迟到、未经同意缺席两次者。（二）不认真执行请假制度，私自休假者。（三）护士长例会强调问题，未及时执行或执行不正确科室或个人。（四）每个月一级质控出现同类问题两次者。凡违反上述条款以及在各级检验中出现严重违纪、违规现象，经护理部研究上报主管院长同意，将给予护理质控通报批评。由此而引发纠纷并造成经济赔偿者，由当事科室和个人负责。请假、离院制度一、请假制度（一）病假凭我院专指医师开具诊疗书请假，假如因急症在院外看急诊，应尽早通知所在科室，其急诊病假条我院只认定3天，病休后回院就医或上班，院外所开急诊病假条并要加盖医院诊疗书公章。（二）事假应由本人提出书面申请，护理部主任（科护士长）同意后生效。职员请假3天以内（含3天）者，由科护士长（护理部主任）同意，超出3天由主任签署意见后报人力资源部，由人力资源部报关于领导同意。（三）有病或有事，须经本人亲自来医院请假，经护士长同意后可按补休处理，电话请假须接收对应处罚。（四）应上夜班，但因病不能上夜班者，必须在当日下午4时前交假条，以免影响工作安排。（五）当日不能上班者，必须按上班时间到病房向护士长请假然后去看病交假条，超出上班时间半小时未来请假者按旷工处理。（六）凡节假日、周日、周六及夜班，因病或因事需请假者，必须经护士长同意，一律按病、事假处理，不能补休等代替。（七）标准上个人进行业余学习，不能占用工作时间，护士长依照工作情况适当安排休息时间，安排不开时，以工作为重，不能因为学习影响工作。（八）上班时间坚守工作岗位，恪守劳动纪律，禁止干私活、扎堆聊天、看电视、看非业务性期刊书籍、穿白大衣上街、提前进食堂买东西、脱岗和长时间打私人电话等违反劳动纪律行为。（九）上班时间离岗要请假，通常不得陪亲友看病，若必须陪同者，需要汇报直接领导（通常不得超出30分钟，超出者按半天事假计算）。（十）护士长休假或外出需要事先向科护士长请假，科护士长休假或外出需要事先向护理部主任请假。二、离院制度（一）护理人员交调出或辞职申请，逐层签字上报人力资源部审批。人力资源部提交院长办公会讨论。同意后，人力资源部通知科室，科室通知本人尽快办理调离手续，未接到人力资源部正式调离通知之前，应恪守医院休假制度，坚持上班，不然按旷工处理。（二）离院手续，职员凭人力资源部转单到各关于部门（科室）盖章签字。（三）结清各部门（科室）关系后，凭转单到人力资源部办理工资关系，行政关系介绍信。由人力资源部将档案转至相关单位。新护士入院教育制度一、新护士或新学生办理报到手续后，按要求时间和地点接收入院教育。二、入院教育由护理部统一安排，时间通常为一周，主要以讲座形式进行。三、入院教育内容主要包含：锦州市中心医院护剪发展史及概况、护士素质要求、入院工作安排及要求、临床护理工作常规及制度、消毒隔离制度、护理安全教育及复苏与抢救等。四、在进病房前，对新护士及部分学生还要进行护理技术操作培训，考评合格者才能留在我院工作和学习。护理进修生管理制度一、进修生管理方法（一）护理部严格审核进修生进修条件，通常情况下不予补办手续。如有特殊情况暂时接收进修生，必须由进修生提出申请，护理部审核并征求接收科室意见后，考虑录用。（二）进修生来院报到后，由护理部统一安排入院教育，其中包含医院概况、工作制度、护士素质、医德医风、进修管理要求以及学习安排等。（三）由接收单位按计划对进修生进行业务培训、考评及考勤工作。（四）进修生应恪守以下要求：1、按本院要求着装，仪表端庄，整齐大方，佩戴贴有本人照片胸牌。上班不化浓妆，不佩戴首饰。2、重视加强本身素质培养，讲文明礼貌，尊重患者，团结同事，接收所在科室护士长领导，服从教学老师安排。3、进修生应以主人翁态度认真参加科室临床工作。在工作中努力学习，主动参加护理部及各科组织教学活动，如讲课、病例讨论、护理查房等，不停提升自己理论及技术操作水平。4、严格恪守劳动纪律，进修期间一律不安排探亲假、事假，除急诊外，病假须有我院医生证实。5、恪守医院及所在科室工作制度和各项护理操作常规、岗位职责等。6、进修生来院后凡不恪守以上要求，经批评教育仍不改者，由科室提出意见，护理部核实同意可终止进修，退回原单位。二、进修证书发放管理方法在本院学习进修护士学习期满，成绩合格者，由护理部颁发进修结业证书。对违反进修管理要求并具备以下情况之一者不予颁发证书：（一）进修期间，因责任心不强出现重大差错或医疗事故、服务态度差，造成恶劣影响、劳动纪律松懈，无故旷工以及道德品质不好者，不发结业证书。（二）进修期间有特殊情况请假但逾期不归超出3天或进修六个月病假超出两周者不发结业证书。（三）业务水平差，进修期间不能完成学习要求和不能胜任本职员作者不发结业证书。护理进修生培训制度一、进修生进院首先由院方相关人员介绍医院环境和关于规章制度。（一）第1-2周熟悉环境，了解病室各项规章制度，管理方法，及所在病房常见病，各种常见药品及专科护理情况。（二）第3-6周熟悉所在科室工作程序，基础护理内容及患者病情。（三）第七周开始在带教老师指导下独立值班。二、定时参加科室及护理部组织业务学习和护理业务查房。三、每个月所在科室护士长要对进修生进行技术操作考评并统计。四、所在科室应安排小讲课，使之掌握本专科疾病护理常规和紧急情况下应对。五、进修结束应完成2份护理病历，有护士长对其理论考试、技术考评，成绩存档。护理示教室工作制度一、示教室由护理教研室负责全院护理人员基础护理技术操作培训示教、讲课、考评及全院护理人员专科护理技能培训考评。二、示教或考评前应向护理人员讲明示教、考评目标、要求、注意事项，在考评或示教过程中要严格要求，耐心指导。三、护理部下科室考评护理技术操作，由科室护士长共同参加考评。四、护理教研室制订年度培训考评计划，对培训考评中普遍存在问题，及时反馈，以统一标准。五、定时将示教考评内容、成绩、数量在护士长例会上反馈，示教室工作六个月一小结，年底一大结。六、护理人员每年理论考试1次，技能考评1次。七、示教室保持清洁整齐，物品齐全，分类放置。早会制度一、每日早会由夜班护士交代前一日病室内患者情况，并重点交代夜间危重患者情况。二、护士长在上岗仪式时布置当日护理及其它工作重点，定时总结工作。三、传达各项会议主要内容。四、早会时间应在15~30分钟内结束，小讲课时间应适当。护理值班制度一、值班人员应严格执行医嘱，服从护士长安排，对病人进行护理工作。二、值班者必须在交班前完成本班各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者交接清楚方可离去。三、护理统计应由责任护士填写，要求字迹清楚，内容简明扼要，应用医学术语，有连贯性。四、晨间交班时，由夜班护士重点汇报危重病人或新病人病情诊疗以及护理关于事项。五、早晚交班时，日班护士应详细阅读护理统计与病志，了解病人病情动态改变，然后由护士长或负责护士陪同日夜班重点巡视病人，认真床头交接。交班者应给下一班准备好备品。六、交班中如发觉病情、治疗、器械物品交待不清，应立刻查明，接班时如发觉问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清，发生差错、事故或物品丢失，应由接班者负责。医嘱执行制度一、医生在医嘱单上开具医嘱，主班护士负责执行医嘱及全科记账。二、处理医嘱同时查对各种申请单、处方、化验单、会诊单等是否齐全，并与各班交接清楚。三、主班护士执行医嘱后应由其它护士将计算机内医嘱与病历内医嘱单、医嘱执行单（服药单、治疗单、护理单、饮食单）认真查对审核后方可执行，以确保正确执行医嘱。四、主班护士必须于11AM之前将全部长久医嘱记账。五、每日主班护士（护士长）组织护士将全部病人医嘱单、机内医嘱、医嘱执行单全部查对，并签字统计。并做到每班查对医嘱，下一班护士与上一班查对（双人值班进行查对），将结果在医嘱查对本上登记并签字。六、每日护士长、主班护士负责核查病人医嘱。七、除抢救患者外，医师不得下达口头医嘱，一旦下达口头医嘱，执行者必须复述一遍，经双方查对药品后执行，并及时补开医嘱，由护理人员及时签字，并暂且保留用过空安瓶。八、暂时医嘱要统计执行时间并签全名。九、凡需下一班执行暂时医嘱要交接清楚，并在护理统计单上注明。十、医嘱查对要登记，字迹工整，签全名不许代签。十一、双休日、节假日由加药班护士负责。护理工作步骤衔接管理制度一、实施护理部、科系护士长、护士长三级管理体制。二、护理部制订护理工作步骤衔接程序。三、定时进行护理工作步骤质控和突击检验与考评。并在护士长例会中反馈，提出整改方法。依照情节轻重下发《护理质控通报》。四、每个月检验结果按照医院综合目标考评标准进行分值量化，与奖金核实挂钩。附：各种衔接程序1、急诊科与紧抢救援中心“120”衔接（1）急诊科护理人员听到“120”抢救笛声时，快速推平车接病人，和“120”工作人员共同将病人安全搬运至备好平车上，并快速推至急诊科。（2）与医生合作立刻进行抢救。（3）与“120”医护人员进行交接，包含病人姓名、初步诊疗、病情、用药、方法、剂量、时间、皮肤、费用等情况。（4）依照医嘱深入治疗。急诊科与病房衔接（1）急诊科医生确定将就诊病人转入病房后，护理人员立刻电话通知该病房值班护士，备床，准备迎接新病人。（2）急诊陪检护士带好急诊病历和途中病人病情所需抢救物品，将病人护送至病房。（3）陪检护士与病房当班护士进行详细床旁交接并做好登记。（4）陪检护士再与病人家眷共同办好住院手续。带好本科抢救物品返回。急诊科与门诊各科室之间衔接（1）门诊各科室输液病人在下班前30分钟，将病人护送到急诊科。（2）两科护理人员对病人情况和用药进行详细交接。手术室与病房衔接（1）手术室接到择期手术病人手术通知单护士长排好手术台后，巡台护士将进行术前访视。（2）手术当日手术室护士8点前到病房，与病房值班护士交接手术病人病历并查看术前医嘱执行情况，帮助病人至平车上并抚慰病人与家眷，妥善安排好病人衣物，至手术室。（3）手术结束后，护送病人到病房，与病房做好详细床旁交接。并做好登记和统计。ICU与病房衔接（1）病房医生依照收住ICU标准确定转入ICU后，并开具医嘱。（2）病房护士依照医嘱，通知病人及家眷并帮助其整理用物。（3）转出前病房护士评定病人病情进行小结，通知ICU。（4）ICU护士接到病房通知后，准备好床单位。（5）携带病历、药品等护送病人到ICU后，与ICU护士交待病人皮肤、输液、引流、用药、护理统计等做好登记和统计。（6）ICU护士向病人或家眷交代ICU管理制度并抚慰病人及家眷。2、病房与病房之间衔接病人转出衔接（1）病房主管医生依照患者病情改变确定转出患者。（2）主班护士见到转出医嘱后，通知责任护士。（3）责任护士帮助医生通知患者家眷并帮助整理物品。（4）主班护士将转出患者全部病历按转出要求书写、登记、整理。（5）转出前，责任护士评定患者通常情况、生命体征、危重患者需医生和护士共同护送。（6）将病历及所用药品等交给转入病房接诊护士。（7）转至新病室后，由医生交待病情，护士交待患者皮肤、输液、引流、用药、护理统计等。病人转入衔接（1）转入病室接到转入通知后，由主班护士通知责任护士依照病人情况准备患者床单位。（2）患者转入后，主班护士接病历，检验是否完整，了解患者当日治疗及用药情况。（3）通知本病室主管医生。（4）责任护士安排患者至病床，并帮助患者取适当卧位。（5）观察病情、生命体征、输液、引流等，检验患者皮肤情况，并详细统计，特殊问题做好交接班。（6）从手术室直接返回患者，责任护士负责迎接患者并了解手术名称、麻醉方式及术中出现情况，测量患者生命体征，观察患者意识状态、伤口、引流、输液及皮肤情况，并认真书写在护理统计单上。（7）帮助患者整理物品。（8）向患者介绍本病房相关要求、环境，减轻患者担心情绪，方便愈加好地配合治疗和护理。2、手术室与病理科衔接（1）洗手护士将所取标本用盐水纱布包裹，妥善放置。（2）通常病理检验标本由巡回护士放于盛有10%甲醛溶液标本容器内。（3）冰冻标本由巡回护士立刻交予专职送检人员，立刻送检。（4）术后由手术医生填写病理单，注明标本采取部位，病人姓名及病志号。（5）巡回护士将标本放于病理室，在病理登记本上注明科室，姓名，住院号，标本部位，并署名。（6）送检者查对病理单，标本，病理登记本，确认无误后送至病理科。（7）与病理科责任人员查对检验病理单及标本，确认无误后署名。危重病人护理质量管理制度一、对于特级护理或一级护理病人，护理工作要责任到人，并将护理服务内容进行公告。二、及时、清楚、准确地做好每位重危病人护理统计，并有责任护士署名。三、随时床旁巡视，观察患者病情，发觉病情改变应及时通知医生并给予对应处理。四、危重、躁动患者病床应有床档防护。五、严格执行查对制度和抢救工作制度，采取主动有效防范方法，预防差错事故发生。六、保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，确保患者卧位舒适。七、保持患者床单位整齐，及时为患者更换被服。八、掌握患者病情和治疗护理方案，包含患者姓名、年纪、诊疗、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理关键点、主要化验值、心理情况等。九、确保各种管道通畅，并妥善固定，防止脱出。十、采取对应方法，确保患者医疗护理安全，防止坠床、外伤、烫伤等情况发生。严格执行病人意外登记、上报、统计制度。十一、熟练掌握抢救仪器使用方法，并了解其目标及报警原因，仪器报警时能及时判断并排除处理。十二、患者发生紧急情况时，护士应从容、熟练地应用紧急情况下应急预案。十三、做各种操作前后要注意洗手，患者使用仪器及物品要专员专用，采取有效消毒隔离方法，预防医源性感染。患者识别制度一、在为病人进行治疗给药、抽血或输血、手术（介入治疗）时，严格执行三查七对制度。用两种患者识别方法，不得仅以床号作为识别依据。二、对手术（介入治疗）、昏迷、神志不清、无自主能力病人应使用“腕带”作为在各项治疗操作前后分辨病人。三、重症监护病房、急诊抢救室、新生儿、手术室等科室应备有“腕带”，用于患者识别并有效实施。四、急诊与病房、与手术室、与ICU之间建立患者交接登记本，方便患者转接。五、手术室与病房、与ICU之间建立患者交接登记本，方便手术患者识别。六、医务人员应按腕带标识制度及时为患者佩带“腕带”。七、在介入或其它有创高危治疗活动前，有创护理技术操作前，责任者都要主动与患者（或家眷）确认，确保步者正确识别.腕带标识制度一、护理人员应按患者识别制度要求，按病情分类及时准确为病人佩带腕带标识，作好登记。二、腕带上应标清患者信息：科别、床号、住院号、姓名、性别、年纪、诊疗等。三、（介入）手术、昏迷、神志不清、无自主能力病人各项诊疗操作前应使用腕带标识病人。四、急诊抢救、重症监护、新生儿、手术室友，应按标准配置腕带，每日有交接统计。五、按病情分类佩带“腕带”准确无误，作好登记。六、应定时检验“腕带”佩带情况，依照病情及时摘下并作好统计。七、“腕带”使用后定时用健之素浸泡消毒，每七天一次。手术室查对制度一、患者查对制度依据手术通知单和病历查对：姓名、性别、年纪、病案号、诊疗、手术名称、手术部位。接患者之前由病房护士查对；进入手术间之前由巡回护士查对；进入手术间之后由麻醉医生查对；麻醉之前由手术医生查对。二、手术物品查对制度（一）清点内容：手术中无菌台上全部物品清点时机：手术开始前，关闭体腔前，体腔完全关闭后，皮肤完全缝合后。清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。（二）清点时有两名护士对台上每一件物品应唱点两遍，准确统计。（三）关闭体腔前，手术医生应先取出体腔内全部物品，再行清点。（四）向深部填入物品时，主刀医生应及时通知助手及洗手护士，提醒记忆。（五）禁止将与手术中相关任何物品带离或拿入手术室。（六）进行体腔内布类物品，一律不得剪开使用，引流管等物品剪下残端不得留在台上，尤其注意特殊器械上螺丝订，预防松脱。（七）手术过程中增减物品应及时清点并统计，手术台上失落物品，应及时放于固定位置方便清点。（八）有显影标识纱布不得覆盖伤口。手术及介入手术术前患者确认制度一、接病人时，巡回护士应依据手术通知单和病历与病房护士共同确认病人病室、床号、姓名、性别、年纪、住院号、诊疗以及拟实施手术或介入手术名称、部位和麻醉方式。二、手术与介入手术术前确认必备资料与物品（如：病历、影像、资料、术中特殊用药等）。三、手术与介入手术术前有手术与操作医师在手术与操作部位做标示。四、在实施任何手术与介入手术术前，实施者应亲自与患者（或家眷）沟通，作为最终确认伎俩，以确保正确患者实施正确操作。五、手术与介入手术患者均应佩戴腕带，进入手术室或操作间前巡回护士检验查对脘带标识，脘带标识要与病历、手术通知单相符。六、病人进入手术或操作间后，在手术、麻醉开始实施前时刻，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最终确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。病房药品管理制度一、病房内全部基数药品，只能供给住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用。二、病房内基数药品应指定专员管理、负责领药、退药和保管工作。三、每日清点并统计，检验药品，预防积压、变质、如发觉有沉淀、变色、过期、标签含糊时，立刻停顿使用并报药房处理。四、中心药房对病房内存放药品要定时检验，并查对药品种类、数量是否相符，有没有过期、变质现象。五、抢救药品必须放置在抢救车内或固定位置、定量，标签清楚，每日检验，确保随时急用。六、特殊及宝贵药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。七、需要冷藏药品（如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等）要放在冰箱内，以免影响药效。八、患者药品专药专用，停药后及时退药。九、病房毒、麻药管理要求：（一）病房毒、麻药品只能供给住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用、借用。（二）设专柜存放，专员管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名。（三）医师开医嘱及专用处方后，方可给该患者使用，使用后保留空安瓶，做好登记。（四）建立毒、麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士正楷署名。药品分级管理制度药品分级管理：一级为麻、毒、精神药品。第一类，实施处方统计实耗实消；第二类，实施限量发给方法。管理方法：麻醉药品按国务院关于《麻醉药品管理方法》；毒药、精神药品分别按卫生部关于《医疗用毒性药品管理方法》、《精神药品管理方法》通知执行。处方保留三年。二级为宝贵药品，逐方统计，实耗实消。三级为通常药品，按月盘点。安全用药管理制度一、遵医嘱及时准确用药。二、用药要严格执行“三查七对”，准确掌握给药剂量、浓度方法和时间。必要时病人（或家眷）参加确认。三、口服药按时发放给病人，看服到口。四、注射药品须两人查对；静脉用药应在药瓶上注明患者姓名、床号、药品名称和剂量，注明加药姓名和时间，由另外一名护士查对并署名后方可应用于病人。高危药品护理管理规范一、高危药品品种系指高浓度电解质制剂（氯化钾、磷化钾及0.9%以上氯化钠）、肌肉松弛剂、细胞毒性等药品均应列入。二、科室高浓度电解质制剂（氯化钾、磷化钾及0.9%以上氯化钠肌肉松弛剂、细胞毒性等高危药品应单独存放，并有醒目标识，按要求执行。三、各科室应备有各类高危药品使用说明书，定时组织学习，及时了解药品使用作用、副作用及新进展。四、各科室必须按医院管理要求合理使用乖药品，如发觉不合理医嘱，护士有权及时提出疑义，核准后方可执行。五、在使用高危类药品时应严格执行查对制度，依照药品说明书使用方法给药，亲密观察药品不良反应。－六、科室存放高危药品实施护士天天检验、交接一次，护士长每七天检验一次，护理部每个月检验一次并作好统计。重点药品用药观察制度一、护理人员应掌握心血管系统药品、细胞毒性药品等需重点观察药品种类及其作用机理、适应症、禁忌症及不良反应。二、使用重点药品应严格执行查对制度，药品配伍制度：三、对使用重点观察药品要重点交接，特殊用药有用药统计。四、使用重点药品前，护士应及时向患者进行用药宣传教育，指导患者用药，确保用药安全。五、使用重点药品时，护士应执行医嘱、严格按药品使用要求严密观察用药过程。六、使用重点药品时应及时巡视，及时发觉用药不良反应、及时通知医生、及时处理、及时统计用药过程并上报护士长。七、当使用细胞毒性药品外渗时应及时按要求有效处理，并统计。八、给患者输注心血管系统重点药品时应使用输液速度提醒牌，并及时向患者（或家眷）通知用药相关内容九、各科应备有心血管系统药品、细胞毒牲药品等重点观察药品使用说明书，定时组织学习。十、用药过程中出现严重用药不良反应要及时上报护理部、医务处、药剂科。十一、加强用药安全管理，科室每七天检验一次，护理部每个月检验一次，有统计。输注药品安全管理制度一、科室接收药局发放药品时要与送药人员认真查对药品质量、种类、数量、使用期，查对无误后方可签收。二、对输注药品科室应每七天检验一次，建立近期药品统计本，以示警示。三、科室输注药品按要求放置，需冷藏药品应放置冰箱中，指定专员管理。四、输注药品配置环境规范，集中配制，符合国家标准。五、使用输注药品应严格执行查对制度，按照配伍禁忌标准用药。六、护理人员在输注药品过程中应依据病情、药品作用，科学调整输注速度。七、关于毒、麻、限、剧药品使用，应严格遵照函家关于管理要求、法规及医院管理制度执行。八、抢救药品严格按抢救药品管理制度执行。九、使用易致过敏药品，给药前护士应问询患者有没有过敏史。十、给病人使用输注药品后应及时巡视，观察病人病情改变，发觉输液并发症及时处理，上报。输注药品配伍禁忌管理制度一、各科室必须在处理室醒目位置挂置标准临床用药配伍禁忌表。二、配置输注药品人员应有高度责任心，掌握关于药品配伍禁忌基本知识。三、护士在执行医嘱时，应依照配伍禁忌表认真核查、按配伍标准执行注射剂医嘱，确保药品安全注射。四、护士对医生下达注射剂医嘱，有提出疑义不予执行。五、对临床新特用药，在药品配伍禁忌表中查不到应慎重用药，不能与其它药品混合使用。六、护士在加药过程中，出现药品配伍异常，如药品变混浊、变色、结晶等应立刻停顿使用，立刻上报护士长、护理部。剧、毒、麻、高危险药品管理制度一、剧、毒、麻、高危险药品专员保管，数量固定，班班交接并署名。二、病房毒、麻、药品只能供给住院患者按医嘱使用。其它人员不得私自取用、借用。三、使用毒、麻药品时，应登记并及时补充。四、毒麻药品必须用专用处方开写，项目填写齐全，字迹清楚，医生签全名。五、毒、麻药品要定时检验，如出现变质、过期应及时更换。六、建立毒、麻药品使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药品、剂量、使用日期、时间、并双人签字。药品不良反应观察、汇报制度和程序一、护士应熟练掌握常见药品疗效和不良反应。二、患者发生药品不良反应时，应立刻停用该药品并汇报医生，三、及时观察反应后病人神志及生命体征改变。四、对易发生过敏药品或特殊用药应亲密观察。如有过敏、中毒反应应立刻停药并汇报医生。五、情况严重者应就地抢救，必要时进行心脏复苏。六、定时巡视病房，观察有没有发烧、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发觉异常及时通知医生并进行处理。七、及时统计患者生命体征，通常情况及抢救过程。八、应立刻汇报护理部、医务部、药剂部、感染办。夜间汇报总值班及值班护士长。九、依照情况按封存程序处理。用药后观察制度一、医护人员应熟练掌握常见药品疗效和不良反应。二、对易发生过敏药品或特殊用药应亲密观察，如有过敏、中毒反应立刻停顿用药，给于对症治疗，必要时做好统计、封存及检验等工作。三、应用输液泵、微量泵或化疗药品时，应建立巡视登记卡，亲密观察用药效果和不良反应，及时处理，确保用药安全。四、定时巡视病房，依照病情和药品性质调整输液滴速，观察有没有发烧、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发觉异常及时通知医生进行处理。五、做好患者用药指导，使其了解药品通常作用和不良反应，指导正确用药和应注意问题六、护士长要随时检验各班工作，注意巡视病房，发觉问题及时处理。误用风险药品管理制度/规范一、误用风险药品有（一）高浓度电解质制剂；（二）肌肉松弛剂；（三）细胞毒化药品等。二、存放要求（一）分类、必须单独存放，宝贵药品上锁。（二）用原包装，剂量明确，按要求有醒目标识。（三）有专员管理，定时检验，有交接统计。三、对护理人员要求：（一）熟记误用风险药品种类。（二）对包装相同及