2023神经系统疾病的常见症状-意识障碍（全文）

2023神经系统疾病的常见症状--意识障碍(全文).定义：意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。上行网状激活系统或双侧大脑皮质损害均可导致意识障碍。.意识障碍分类：(1)以觉醒度改变为主：嗜睡：是意识障碍的早期表现。昏睡昏迷：浅昏迷、中昏迷、深昏迷Glasgow昏迷量表反应功能状态得分反应功能状态得分睁眼反应头面部注意头发内的皮下瘀斑或皮下血肿，眶周瘀斑（浣熊眼）、Battle征（耳后乳突骨表面肿胀变色）。鼻和耳道溢液或出血见于颅底骨折。瞳孔缩小提示有机磷或镇静安眠药中毒。瞳孔散大见于阿托品类药物中毒或深昏迷状态。双侧瞳孔不等大见于脑疝形成。双侧视乳头水肿为颅内压增高的体征。舌咬伤提示有未被注意到的癫痫发作。胸部桶状胸、叩诊反响、唇甲紫绢、肺部听诊有啰音等提示有严重的肺气肿和肺部感染，可能合并肺性脑病。心律异常见于心房纤颤，心房扑动，阿-斯综合征等。腹部肝、脾肿大合并腹水者常出现肝昏迷。腹部膨隆且有压痛可能为内出血或麻痹性肠梗阻。四肢肌束震颤见于有机磷中毒。双手扑翼样震颤多见于代谢性或中毒性疾病。杵状指提示慢性心肺疾患。指甲内有横行白线提示重度贫血或重金属中毒。双下肢可凹性浮肿可能为心、肝、肾病。神经系统检查意识水平瞳孔：形状、大小及对光反应。对光反射正常和两侧对称提示中脑结构完整。间脑病变或中毒代谢性损害，表现为小瞳孔，光反应存在。中脑病变如损害了动眼神经，则表现为病变瞳孔扩大（＞8mm）,光反应消失；如未损害动眼神经，瞳孔为中等大小（4-6mm）,光反应消失。桥脑病变瞳孔为针尖样（＜2mm）。一侧瞳孔缩小见于Horner征，如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞等。针尖样瞳孔提示脑桥损伤，有机磷中毒和吗啡类中毒。单侧瞳孔扩大和固定通常提示颗叶沟回疝压迫了动眼神经。双侧瞳孔固定和散大说明中央性脑疝形成，全脑缺血缺氧或巴比妥类、阿托品中毒。眼球位置双眼球同时向上或向下凝视，见于中脑四叠体或丘脑下部病变。眼球一侧向上、一侧向下（分离性眼球运动），见于小脑病变。双眼球固定于一侧，见于该侧额回后部或对侧桥脑病变。眼球同向性偏斜的方向在肢体瘫痪的对侧提示大脑半球病变；眼球同向性偏斜在肢体瘫痪的同侧提示脑干病变。双眼球稍向外斜，见于中脑病变。双眼球向下向内偏斜,见于丘脑病变。双眼球固定于中央位置，说明中脑及桥脑受累，昏迷深。眼球浮动（快速向下后慢速向上），提示脑桥病变，昏迷尚未达到中脑功能受抑制的深度。眼底：是否有视乳头水肿、出血。视乳头水肿可见于颅内占位性病变或颅内压长期增高（大于12小时）。眼底片状出血见于蛛网膜下腔出血和大量脑出血等。疼痛反应：用力按压眶上缘、胸骨检查昏迷患者对疼痛的运动反应。观察面部疼痛表情判断有无面瘫。单侧或不对称性姿势反应，提示对侧大脑半球或脑干病变。疼痛引起去皮质强直，表现为上肢屈曲、下肢伸直，与丘脑或大脑半球病变有关。疼痛引起去脑强直，表现为四肢伸直、肌张力增高或角弓反张，提示中脑功能受损。脑桥和延髓病变患者通常对疼痛无反应，偶可发现膝部屈曲（脊髓反射）。瘫痪体征先观察有无面瘫。再通过观察自发活动减少可判定昏迷患者的瘫痪肢体，瘫痪侧下肢常呈外旋位，足底疼痛刺激下肢回缩反应差或消失，可出现病理征。坠落试验可检查瘫痪的部位。一侧肢体抽动常表示对侧相应皮质运动区受刺激。舞蹈指划样运动说明基底节损害。反射深部腱反射，不对称时提示有器质性病灶引起的一侧运动障碍。双侧Babinski征可出现于器质性或代谢性昏迷。任何原因所致的昏迷其足病理反射都可能阳性（包括药物过量及痫性发作后），但如果没有结构性损害，随意识的恢复，病理反射会转为阴性。脑膜刺激征发热伴脑膜刺激征常提示中枢神经系统感染，不发热而有脑膜刺激征需怀疑蛛网膜下腔出血。脑干反射脑干反射可确定意识障碍的程度和预后，应予重视。头眼反射（玩偶眼试验）：轻扶患者头部向左右、上下转动时眼球向头部运动相反方向移动，然后逐渐回到中线位。在婴儿为正常反射，随着大脑发育而抑制。该反射涉及前庭核、脑桥侧视中枢、内侧纵束、眼球运动神经核。脑干功能保留者，头运动时眼球会出现反方向运动。中脑功能受损时，垂直头眼反射消失；桥脑功能受损时，水平头眼反射消失。眼前庭反射(冷热水试验)：用注射器向一侧外耳道注入1ml冰水，如脑桥功能正常，双眼球会凝视同侧；如桥脑功能受损则眼球无反应。瞳孔对光反射：光刺激引起瞳孔缩小，此反射消失是损害扩张至中脑水平的表现。角膜反射：用棉花丝轻触角膜引起闭眼，此反射消失提示脑桥水平受累。眼心反射：压迫眼球引起心率减慢，此反射消失提示延髓平面受损。脑干病变的定位可以从呼吸模式、瞳孔变化、眼球运动和运动反应来确定。(4)辅助检查根据患者可能的原因，选做必须的辅助检查以证实其诊断或与其他可能的原因区别，包括：血、尿检查,脑脊液，脑电图，CT或MRI等。精神性昏迷或假性昏迷者眨眼增加，扳开眼睑困难，抵抗被动性肢体运动，当手从头上落下时避开脸部,瞳孔等大，光反射存在。（5）昏迷的病因诊断中毒代谢性昏迷多为颅外疾病所致，结构性昏迷多为颅内疾病所致。对侧性——非结构性损害病因毒物：铅，铉，蘑菇，氟化物，甲醇，乙烯,一氧化碳。药物：镇静剂，漠化物，乙醇，阿片制剂，副醛，水杨酸盐，拟精神药物,抗胆碱能类药物，苯丙胺，锂，苯环己哌咤，单胺氧化酶抑制剂。代谢性：低氧，高碳酸血症，高钠血症，低钠血症，低血糖，高血糖非酮症昏迷，糖尿病酮症酸中毒，乳酸酸中毒，高钙血症，低钙血症，高镁血症，高温，低温,Reye综合征，氨基酸血症，Wernicke脑病，口卜琳病,肝性脑病，尿毒症，透析脑病，爱迪生病危象。感染：败血症，伤寒，疟疾，沃-弗综合征（出血性肾上腺综合征）O精神病性：紧张症。其他原因：痫性发作后，弥漫性缺血（心肌梗死、充血性心力衰竭、心律不齐），脂肪栓塞，高血压脑病，甲状腺功能减退症。对侧性——结构性损害病因幕上病变：双侧颈内动脉闭塞，双侧大脑前动脉闭塞，卢页内感染（脑膜炎、脑炎、梅毒），垂体卒中，多灶性白质脑病，肾上腺白质营养不良。幕下病变：基底动脉阻塞，脑干中线部位肿瘤，脑桥出血。蛛网膜下腔出血，脑外伤，感染后脑脊髓炎，脑积水，克-雅病。非对称性——结构性损害病因幕上病变：脑梗死，单侧大脑占位（肿瘤、出血），脑外伤，脑脓肿，脑血管炎。幕下病变：血栓性静脉炎，多发性硬化，急性弥散性脑脊髓炎，脑干梗死，脑干出血。(E)TOC\o"1-5"\h\z呼叫睁眼 3刺痛睁眼 2不睁眼 1口语反应对答切题 5（V）答非所问 4言语错乱 3含混发音 2不语 1运动反应服从医嘱(M)对疼痛能定位刺痛时，四肢回缩刺痛时，双上肢屈曲（去皮质强直）刺痛时，四肢伸展（去大脑强直）对刺痛无反应Glasgow昏迷量表最高分为15分，最低分为3分,分数愈高，意识愈清晰。Glasgow昏迷量表8分或低于8分经常被诊断为昏迷。(2)以意识内容改变为主:意识模糊请妄(3)特殊类型的意识障碍：去皮质综合征：双侧大脑皮质广泛受损，皮质下功能仍保存，意识丧失,能无意识睁眼、闭眼或转动眼球，上肢屈曲，下肢伸直，四肢肌张力增高，双侧锥体束征阳性，大小便失禁无动性缄默(睁眼昏迷)：脑干上部和丘脑的网状激活系统受损，大脑半球及其传出通路无病变，肌张力减低，无锥体束征，大小便失禁植物状态：大脑半球严重受损，而脑干功能相对保留.意识障碍的鉴别诊断(1)闭锁综合征(去传出状态)：病变位于脑桥基底部，双侧锥体束和皮质脑干束均受累，意识清楚，可眨眼和眼球上下活动(2)意志缺乏症：多由于双侧额叶病变所致，患者清醒，缺乏始动性而不语少动，可有额叶释放反射(3)木僵：见于精神分裂症、严重抑郁症、反应性精神障碍，意识清楚，不语不动，不吃不喝，对外界刺激缺乏反应.意识障碍的诊断(1)快速初步检查和急诊处理生命体征、对刺激的反应、瞳孔及光反应、脑膜刺激征(外伤者勿活动颈部)保持呼吸道通畅、建立静脉通道经验性的急诊治疗为吸氧，静脉给予维生素B1100mg,血糖不高者静脉注射50%葡萄糖50ml,纳洛酮检查血糖、血常规、电解质、肝及肾功能、凝血功能、动脉血气分析、尿常规、心电图(2)病史要点起病急缓急骤发生的意识障碍多为意外原因所致，如中毒、外伤、低血糖等，也可见于慢性疾病急性并发症，如高血压动脉硬化引起的急性脑卒中,冠心病导致的Adams-Stokes综合征等渐进加重的意识障碍多见于中毒性或代谢性脑病、中枢神经系统感染等，在意识障碍前患者多有原发病症状，如慢性肺、肝、肾病和糖尿病等意识障碍过程意识障碍波动性大，时轻时重，以中毒性或代谢性脑病居多头部创伤可有意识障碍，如清醒后再度陷入昏迷应考虑硬膜外血肿的可能意识障碍发生前或发生时的伴随症状如发热、头痛、呕吐、呕血、咯血、黄疸、水肿、血压变化、癫痫发作、尿便异常、心悸和气短等，应注意这些症状与意识障碍的先后顺序既往健康状况包括心、肝、肺、肾等内脏慢性疾病，糖尿病、高血压和类似的意识障碍史服药史平时的镇静安眠药货精神药物用药史与剂量，糖尿病患者注射胰岛素或口服降糖药的剂量和时间等环境及现场特点季节，冬季要考虑co中毒，夏季要考虑到中暑晨起发现病人意识障碍，应想到co中毒、服毒或低血糖昏迷的可能在公共场所发病的患者多为急骤发病，如癫痫、脑血管病和Adams-Stokes综合征等注意可能发生脑创伤的病史和环境条件病人周围的药瓶、未服完的药片、呕吐物，应收集并进行化验(3)体格检查要点生命体征体温增高提示有感染性或炎症性疾病。过高可能为中暑或中枢性高热（脑干或丘脑病变）O过低提示为休克，甲状腺功能低下，低血糖，肾上腺皮质功能减退，冻伤或镇静安眠药过量。脉搏不齐提zn心脏病。微弱无力可能为休克或内出血等。过速提示休克，心力衰竭，高热或甲亢危象。过缓则可能提示颅内压增高，房室传导阻滞或心肌梗死。呼吸深而快提不糖尿病酸中毒。浅而快提示休克，心肺疾病或药物中毒。图片A为潮式呼吸提示大脑半球广泛损害，表现为或大或小的过度呼吸,间以短暂的呼吸暂停B为中枢性过度呼吸，提示中脑被盖部病变C为长吸气性呼吸，吸2-3次呼1次或吸足气后呼吸暂停，提示脑桥上部病变D为丛集性呼吸，频率、幅度不一的周期性呼吸，提示脑桥下部病变E为共济失调性呼吸，呼吸频率和时间均不规律，提示延髓特别是其下部损害血压过