浙江省护理文书书写要求细则课件整理整理

浙江省护理文书书写要求细则26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了生存，我们不得不为自己编织一个笼子，然后把自己关在里面。——博莱索27、法律如果不讲道理，即使延续时间再长，也还是没有制约力的。——爱·科克28、好法律是由坏风俗创造出来的。——马克罗维乌斯29、在一切能够接受法律支配的人类的状态中，哪里没有法律，那里就没有自由。——洛克30、风俗可以造就法律，也可以废除法律。——塞·约翰逊浙江省护理文书书写要求细则浙江省护理文书书写要求细则26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了生存，我们不得不为自己编织一个笼子，然后把自己关在里面。——博莱索27、法律如果不讲道理，即使延续时间再长，也还是没有制约力的。——爱·科克28、好法律是由坏风俗创造出来的。——马克罗维乌斯29、在一切能够接受法律支配的人类的状态中，哪里没有法律，那里就没有自由。——洛克30、风俗可以造就法律，也可以废除法律。——塞·约翰逊浙江省护理文书书写要求细则诸暨市人民医院护理部2011年7月护理书写的质量要求1.制定有护理书写标准和文件书写质量考核标准，对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。2.护理书写的内容、关键时间点与医疗一致。3.护理记录体现分级护理要点，护理记录交接体现连续性和专科护理特点。高校；思想政治；教育资源；创新我国的改革开放至今已经进入一个深水区的阶段，我国的高校建设也随着市场经济的主流进行深化改革和创新。近年来伴随着科教兴国战略的全面推广实施，进一步加强和改进高校的思想教育工作已经是迫在眉睫的一项重要任务。如何去适应当下的社会发展趋势，以及顺应当下大学生思想的发展规律，创新高校思想政治的教育资源的工作方法，是当下高校思想政治教育所必须要面对的一个紧迫课题。1高校思想政治教育所面临的新形势1.1思想政治教育资资源的概况思想政治教育资源指的是，思想政治教育活动的过程中，教育者可有效的开发利用，从而对实现思想政治教育的目的非常有帮助。思想政治教育资源还可将其按照资源本身进行分类，包括制度资源、文化资源、财务资源、人力资源、组织资源等等，资源和资源之间的关系密切。高校思想政治教育特点较多，如流动性、主导型。社会性、教育行等等。1.2我国思想政治的简要历史市场经济体制进一步在我国建立起来，在这期间人们的各项独立自主意识得到了充分的发展，但是也由于社会变革时期我国部分体制尚且不完善，以及市场经济其所与生俱来的自发性质和盲目性质，尤其是自八十年代以来资产阶级自由化，及西方的颜色革命等等。整个西方资本主义世界的价值体系世界观和我国社会主义的价值体系仍然是有着很明显的区别和对立的。对在这一时期形成稳定世界观价值观的大学生来说，他们的阶级意识和思想政治观念都受到了极大的冲击和不小的负面影响。而高等教育的普及化和我国高等教育的改革又给我国的高校思想政治教育来了新情况，在思想观念受西方文化影普遍影响的当下。如何去面对新时期的历史条件下产生的新情况，成了当前高校思想政治教育工作的严峻考验。1.3高校思想政治教育资源现状在我国社会高速发展的当下，高校思想政治教育与现实的发展存在一定的脱节，全社会和我们的教育系统对大学生思想意识形态的形成缺乏关注和培养。在我国高校政治思想课程设置和培训目标上来看，其中的课程目标和教员讲课学生课堂参与与反馈来说，当代大学主要采用的授课方法过于形式化。并且以每学期以独立科目存在于所有的大学课程设置里，其教育方法则大多为教师机械式的讲课，和填鸭式地灌输。思想政治教育也几乎是局限于课堂之上，忽视了理论与实际相结合的重要性，缺乏与社会实际的联系。在高校的实践中，思想政治教育资源的建设和我们现实的目标还存在着一定的差距，比如：思想政治教育的家庭资源和社会资源的开发不足；政工干部不稳定性；高校内部资源建设的滥用和被破坏的现象，整体资源都缺乏有效的整合。2高校思想政治教育资源的重要性和方法2.1高校思想政治教育资源创新的重要性要想知道如何进行有成效的改革创新，必须先明确创新的重要性在哪。我国是一个政治思想高度统一的社会主义国家，政治思想教育在对青年人人生观世界观价值观形成的阶段，发挥着及其重要的影响和导向作用。高校的政治思想教育课就是打开掌握大学生思想教育着一扇大门的一把钥匙。重视和保护我们的优良传统是我党一贯的政治优势，当代大学也是把德智体美劳全面发展，作为衡量一个大学生是否合格和优秀的重要考核标准。我们的大学思想政治教育一直在进行着深刻的改革。改革是一种与时俱进的表现，是高校开拓创新的本质特征。因此在不同的时期阶段思想政治教育都有着不同的要求。例如在革命战争年代，一切思想政治教育的根本问题当然是阶级斗争，也就是政权问题。当这一问题解决以后，建设时期又会有建设时期的全新要求，我国进行了30多年的改革开放又进入到了一个攻坚克难的新阶段。高校政治教育的改革自然是理所应当的，更是顺应社会潮流的。2.2高校思想政治教育资源创新方法①要树立大的宏观思想，正确的认识资源配置。伴随着社会的不断向前发展，很多从前不受到普遍关注和重视资源配置，其重要性正在一步步的显现出来。应当树立长远的战略意识和战略眼光。提前认识到列入人才、技术、网络宣传等等方面的重要性，充分意识到这些因素的发展空间。构筑较为深远的教育战略意图，把握好整体与部分之间的关系。同时更需要高瞻远瞩，紧跟党的教育战略动向。将高校思想政治教育与其他诸多方面紧密的结合起来。②把社会主义的核心价值体系建设与校园政治文化建设相结合，使校园政治文化建设应当在校园各项文化建设当中起到“领头羊”的作用，只有把握正确的校园政治文化建设方向其他方面的文化建设工作才可能有一个明确的路线和方向。高校政治文化体系的建设绝非一朝一夕所能完成，其中应该加强以人为本理念式教育，着重发挥和体现体现社会主义核心价值观的导向作用。③为了给高校学生创造更加优良的学习环境和氛围，党委应该要发挥在高校思想政治教育当中的主导作用，不仅要有全局的规划和管理，更应该将各项工作落到实处，创新思想政治教育方法。④资源共享是提高资源利用率的最快捷的途径，由于高校自身条件的限制，思想政治教育资源太过于分散，合理的建立思想政治教育资源库，实现教育资源的共享，保证一定区域内的教育资源的循环利用，有效的整合并实现资源共享。3结束语思想政治教育是高校各项教育当中最重要的一个组成部分，他作为大学生思想道德观念形成的一个重要导向。是串联大学各科各项教育之间的“串联绳”只有把握好思想政治教育的发展方向，正确的认识到高校思想政治教育改革的重要性。才能促进高校各项教育工作的全面发展。【武术启蒙教育工作是一项科学性很强的工作。要经过对幼儿武术进行教学的实践，不断的总结和发现新的规律，改进和充实教学方法。才能真正领悟幼年儿童的武术教育真谛。在教学实践中，除了遵循教学原则，还要根据幼年儿童的生理、心理特点来进行系统的、科学的教学，才能取得好的效果。武术启蒙教育，要做到，不欺骗恐吓幼儿，树立我们在幼儿心目中的权威性。禁止贿赂幼儿建立幼儿权利与义务和关系的意识。鼓励幼儿共同学习同玩耍，共同生活。授课的时候要分析幼年儿童的环境，设立帮助幼儿不代替幼儿解决困难。授课的时候，让幼儿做力所能及的事，增强幼儿成功后的自信健康心里。授课的时候禁止苛求太严厉不能放纵，预防幼儿自卑胆怯逃避不健康心理。授课的时候不要过分关心幼儿，避免幼儿以自我为中心自高自大心。我们授课的时候不当众批评嘲笑，避免会造成幼儿的怀恨和害羞心理。授课的时候不过分夸奖幼儿，略表赞许避免幼儿沾染沽名钓誉心理。我们授课的时候不对幼儿喜怒无常，避免幼儿敏感多疑情绪不稳胆小行为。武术启蒙能有效培养幼儿良好体态，幼儿的骨骺比较柔软，软骨成分多，故弹性大而硬度小，不易折断但是易弯曲变形。幼儿的关节窝较浅，关节囊及关节周围的韧带较薄弱、松弛，所以幼儿的关节伸展性与活动范围较大，灵活性与柔韧性容易得到发展，但关节牢固性较差，在外力作用下轻易脱位。幼儿的肌肉收缩力量和耐力较差，易疲劳，易恢复。身体各部分肌肉发育不平衡，大肌肉和上肢的肌肉发育先于小肌肉和下肢的肌肉，肌力增长不均匀。所以，我们在武术教学中要注意：对各种动作正确的身体姿势的培养，养成良好体态仪表，防止骨变形。但在力量训练中，负重练习要慎用，宜用伸展练习发展力量。6～12岁后，力量训练可逐渐增加，而且对幼儿的身体各部分的肌肉力量应均衡发展，各项素质搭配练习，为以后的发展打好基础。学习和掌握动作较快，多余动作或错误动作较多。主要原因是神经细胞的工作能力低，易疲劳，恢复的快。神经活动中，形象思维能力较强，善于模仿；但是抽象思维能力差。我们进行武术教学要注意：教学的内容和形式要多样化，避免单调的重复和静止性的活动。在进行套路动作练习时，应穿插分组练习、小组比赛或游戏教学的方法可以多参考陈磊老师的（演绎教学法）。避免出现疲劳，提高幼儿的兴趣。在教新的动作时，要少讲解，多示范。培养他们的形象思维能力，全面发展各项基本技能。在武术教学时，会产生错误动作，要耐心纠正。多采用直观教学法，运用简单、易懂，形象生动的口令或口诀进行讲解，也可以运用多媒体教学，以帮助理解。浙江省护理文书书写要求细则诸暨市人民医院护理部2011年7月护理书写的质量要求1.制定有护理书写标准和文件书写质量考核标准，对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。2.护理书写的内容、关键时间点与医疗一致。3.护理记录体现分级护理要点，护理记录交接体现连续性和专科护理特点。护理书写的质量要求4.有在职护士护理文件书写标准的培训和考评记录。5.承担护理文件书写的护士应具备护士执业资格。一、护理书写的类别

1、体温单2、医嘱单3、手术清点记录单4、护理记录单5、危重病人记录单（重症监测单）6、手术病人交接记录单二、护理文书书写的基本要求1、护理文书是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总称。是护理人员的科学的思维方式和业务水平的体现。2、要求客观、真实、准确、及时、规范。3、全院均用蓝黑墨水笔书写。二、护理文书书写的基本要求4、书写用中文，通常用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文5、护理书写应规范使用医学术语、文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。二、护理文书书写基本要求

6、书写过程中的错字，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、修改人签名，上级人员有审查修改下级护理人员的护理书写的责任。已完成录入的打印并签名的病历不得修改。7、护理文书应当按规定的内容书写，并与相应的护理人员签名。8、护理书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。三、书写人员要求须为注册护士。实习期或试用期护士（未取得执业资格并注册）应在注册护士的指导下书写，经审阅和修改后双签名。具有执业资格并注册的进修护士，应经接收进修的医疗机构认定后方单独签名。四、体温单1.日期填写格式：体温单的日期为年-月-日，如2010-8-12。第二页起月-日如8-19。2.手术日数填写格式：手术次日为术后第1日，自动用阿拉伯数字连续填写10日。体温单①手术后10日内行第二次手术或第三次手术，则以分数形式表示：将前一次手术后的天数作为分母，后一次手术天数作为分子，记录至最后一次手术后10日止。例:1/3,2/4…10/12，1/3/5②在第一次手术若后10日行第二次手术，则记录作1/2，2/2……依次类推。

体温单40－42℃之间的相应时间里，可用红色水笔填写以下相应项目：①入院时间②出院③转入④转院⑤手术⑥分娩时间⑦死亡时间 机械通气取消“外出”除手术、出院不写时间外，其余项目时间需要精确到分钟转入时间由转入科室填写。体温表示法①测体温的频率：降温后半小时需测体温②体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。测体温的频率测体温的频率

所有发热病体温正常后连续测2天，每日2次。体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。

测量体温时遇患者不在（外出或拒测）

的记录要求测量体温时遇患者不在（外出），患者返回病房后（24小时内）护士要应予以补测、画（按实测时间绘制）。患者外出24小时内未返回或拒测体温等，应在体温单相应的测温时段做空项处理，并在护理记录单上真实记录。房颤病人画心率，用红圈表示，脉搏不画。脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”体温单底栏

主要记录体重、血压、呼吸、大便次数、入量、出量（尿量、引流量）等。⒈体重记录：入院日应有体重记录；以后根据医嘱测量并记录；无医嘱者每周测一次并记录，患者无法没体重时，可填写（卧床）等表示法。体温单底栏2.BP记录：入院应有BP记录，根据医嘱测血压并记录；无医嘱至少每周测血压一次，并记录。如为下肢血压应当标记。3.大便记录：大便失禁用“※”表示，“人工肛门”“△”

。灌肠后大便次数用“E”分之几表示五、医嘱单

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，护士填写其中的医嘱执行时间和签名。1）准确执行医嘱⑴护士对下达的医嘱，执行前要先检查格式是否符合要求，日期、医师签名等项目是否完整，医嘱是否合法有效，有疑问时及时澄清。医嘱单⑵口头医嘱执行：抢救急危患者医师需要下达的口头医嘱时，护士应当复诵一遍，确认无误后执行，抢救结束后由医师应据实补记医嘱，再由护士补写其中的执行时间并签名。其他时间一律不执行口头医嘱。⑶取消医嘱应由医师用红笔填“取消”字样并签名，护士认真核对。禁忌嵌入补写医嘱。⑷书面医嘱应仔细查对，确信无误后方可执行。医嘱单2）执行医嘱的时限性⑴临时医嘱有效时间在24小时以内，指定执行的临时医嘱，应严格在执行时间内完成。⑵临时医嘱应先执行后签名，临时医嘱单的执行时间和护士签名，为实际执行该医嘱开始时间和护士签名。医嘱单3）有关执行医嘱签名的一些规定⑴对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱（如心电图、各项化验检查，腰椎穿刺等）护士不必签名，快速血糖测定结果记录处签时间及双签名。⑵输血医嘱：须双人核对，在输血单上核对双签名(无其他护士时可由在岗医师核对签名）。医嘱单上血交叉、输血均双签名。医嘱单⑶药物过敏试验结果由护士直接记录在临时医嘱单上，执行者与复核者并双签名（无其他护士时可由在岗医师协助判断结果并签名）。若为阳性结果，“+”用红笔书写表示。电子医嘱执行规定1、批量变更医嘱同一时间的一张医嘱单同一人处理和查对医嘱可以一处签处理名和查对名。2、打印纸不能用抄搞纸，保存期半年。3、变更医嘱处理后必须有查对和处理医嘱打√，打√方式与原来处理方法相同。4、建议减少转抄医嘱环节。5、临时医嘱加强第二次查对工作。6、皮试医嘱要有时间、结果、双签名。护理记录病重（病危）护理记录：应当根据相应的护理专科特点书写，记录出入液量、TPRBP等病情观察、护理措施和效果、护士签名等，记录时应当具体到分钟，采用字点记录法，记录频次视病情而定。特级护理至少每小时评估一次并予记录。生命体征出现变化时，要随时记录，直至生命体征平稳。护理记录首次护理记录：简要病史（要求把最近病情过程写清楚、门诊特殊检查和化验结果）、过敏史（包括有或无）、跌倒危险因素评分、皮肤压疮危险因素评分、护理措施、特殊用药、健康教育、效果评价、观察要点等。（过去史在医生记录中已有不用重复记录）思维模式

护理记录是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施这一过程的原始记载。护理记录要体现护理程序的应用，记录评估的问题（患者的病情变化、心理反应等）、计划与实施（处理措施），以及效果评价（处理后的结果）。即PIO记录。护士执业和护理记录要符合法律法规。要有证据意识，文书记录是重要的书证。患者的客观病情：患者的主诉，护士观察和评估到的患者身心整体情况，患者和家属的要求，其他重要检测数据。如果记录的内容是未经修饰的患者原话，则应加双引号，如记录的内容经过整理，则不必加双引号护理措施：护士根据患者病情及医嘱对患者实施治疗、给药措施，实施基础护理和专科护理、健康教育及安全措施、心理护理等内容。我院要求：给药措施---重点指特殊药物效果评价采取处理措施和执行医嘱后患者的身心整体反应及效果，包括患者的主观表述和护士观察到的客观变化。基础护理记录

记录在相应的基础护理项目栏内，用打√或代码形式。护理记录频率一级护理记录：白天要求记录一次（如有病情变化抢救记录后无变化不用再记录），晚上有病情变化、特殊治疗或特殊处理的患者时点式记录，病情稳定不用记录。二级护理及三级护理记录：病情稳定的原则上不作要求，但有病情变化、特殊治疗或特殊处理必须按时点式记录。手术前护理记录

应记录拟手术名称，病情观察、主要健康教育、心理状况及护理，术前准备情况等，晚上有护理问题和措施（如灌肠、镇静）时点式记录，术前如有插胃管、留置导尿、宫颈标记等应记录，记录送手术室的时间。(如血压高、月经来潮等向医生汇报必须记录）暂停手术要记录原因和病人的反应。手术后护理记录应重点记录患者返回病室时间、麻醉方式及术式、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口敷料情况、引流情况、伤口疼痛、患者主诉、主要用药、饮食、皮肤完整等。我院要求：主要用药---指诊疗原则和特殊用药。手术清点记录⑴对手术中所用器械、敷料数量的清点核对等的记录，由巡回护士和器械护士签名，应当在手术结束后即完成。⑵手术安全核查单：由手术护士、麻醉医生、手术医生在患者麻醉实施前、手术开始前、离开手术室前三方核对并签名。转入护理记录内容1、内容同首次病情记录，包括病情、压疮跌倒评估、主要的治疗、护理措施、健康教育等。

2、转科的原因，入科后的护理评估、措施、效果评价等。3、我院建议：因血糖9mmol/L遵医嘱于ⅹⅹ由胸外科转入，----、---转出护理记录内容

患者主要病情（指当前病情）、本科尚未解决的特殊情况（病情、专科情况、特殊用药、管道等）+转XX科继续治疗。死亡护理记录内容患者病情演变过程和护士配合抢救过程及死亡时间。包