重复经颅磁刺激在脑卒中上肢功能康复中的临床应用课件

重复经颅磁刺激在脑卒中上肢功能康复中的临床应用

TMS在1985年诞生1985年，英国Barker首先用TMS引出运动诱发电位(MEP)1992年，美国Cadwell研制出重复经颅磁刺激器1987年，英国MAGSTIM开始生产TMS依瑞德100Hz液冷TMS经颅磁刺激（TMS)高强度脉冲磁场中枢神经系统神经电生理活动

transcranialmagneticstimulation1-4T无创性无痛性重复经颅磁刺激(rTMS)长时程效应兴奋神经元皮质功能区域性重建123以固定的刺激强度及频率连续作用于某一脑部区域的一连串TMS脉冲。研究神经网络功能重建的良好工具rTMS促进脑卒中上肢功能康复的作用机制2.rTMS纠正脑卒中后半球间抑制不平衡1.脑卒中后半球间抑制平衡的改变213.低频rTMS治疗原理4.高频rTMS治疗原理脑卒中后半球间抑制平衡的改变１Lesionedhemisphere[1]KirtonA,ChenR,FriefeldS,etal.Contralesionalrepetitivetranscranialmagneticstimulationforchronichemiparesisinsubcorticalpaediatricstroke:arandomisedtrial[J].LancetNeurol,2008,7(6):507-513.[2]CortiM,PattenC,TriggsW.RepetitiveTranscranialMagneticStimulationofMotorCortexafterStroke:AFocusedReview[J].AmJPhysMedRehabil,2012,91(3):254-270.患侧M1区兴奋性降低健侧M1区兴奋性增高初级运动皮质区（primarymotorcortex，M1）intacthemisphere脑卒中后半球间抑制平衡的改变１[3]MuraseN,DuqueJ,MazzocchioR,etal．Influenceofinterhemisphericinteractionsonmotorfun-ctioninchronicstroke．AnnNeurol,2004,55(3):400-409．偏瘫上肢随意运动健侧M1区对患侧M1区的半球间抑制异常增高健侧对患侧M1区的半球间抑制影响偏瘫肢体的运动脑卒中后半球间抑制平衡的改变１[3]MuraseN,DuqueJ,MazzocchioR,etal．Influenceofinterhemisphericinteractionsonmotorfun-ctioninchronicstroke．AnnNeurol,2004,55(3):400-409．脑卒中后半球间抑制平衡的改变１两半球间兴奋和抑制的不对称皮质的可塑性功能的恢复程度[4]DuqueJ,HummelF,CelnikP,etal.Transcallosalinhibitioninchronicsubcorticalstroke[J].Neuroimage,2005,28(4):940-946.

rTMS纠正脑卒中后半球间抑制的不平衡

2健侧M1区兴奋性增高患侧M1区兴奋性降低降低健侧M1区的兴奋性[5]WardNS.Plasticityandthefunctionalreorganizationofthehumanbrain[J]．IntJPsychophysiol,2005,58(2-3):158-161.提高患侧M1区的兴奋性Lesioned

hemisphereintacthemisphere

rTMS刺激模式高频刺激(﹥1Hz):提高运动皮质兴奋性低频刺激(≤1Hz):降低运动皮质兴奋性[8]RossiS,HallettM,RossiniPM,etal.Safety,ethicalconsiderations,andapplicationguidelinesfortheuseoftranscranialmagneticstimulationinclinicalpracticeandres-earch[J].ClinNeurophysiol,2009,120(12):2008-2039.

[9]TakeuchiN,TadaT,ToshimaM,etal.Repetitivetranscranialmagneticstimulationoverbilateralhemispheresenhancesmotorfunctionandtrainingeffectofpareticha-ndinpatientsafterstroke[J].JRehabilMed,2009,41(13):1049-1054.rTMS纠正脑卒中后半球间抑制的不平衡

2[14]CortiM,PattenC,TriggsW.RepetitiveTranscranialMagneticStimulationofMotorCortexafterStroke:AFocucusedReview[J].AmJPhysMedRehabil,2012,91(3):254-270.Lesionedhemisphereintacthemisphere高频rTMS低频rTMSrTMS纠正脑卒中后半球间抑制的不平衡

21.降低健侧运动皮质兴奋性。2.使刺激对侧大脑中动脉血流量增加。3.持续上调大鼠梗死灶周围皮质BDNF阳性细胞表达、减小梗死后脑损伤体积。4.促进局灶性脑缺血大鼠海马内源性神经干细胞增殖和脑缺血受损神经功能的恢复。低频rTMS治疗原理3

[11]RollnikJD,DüsterhöftA,DäuperJ,etat.Decreaseofmiddlecerebralarterybloodflowvelocityafterlow—frequencyrepetitivetrancranialmagneticstimulationofthedorsolateralprefrontalcode-x[J].ClinNeurephysiol,2002,113(6):951-955．[12]孙永安,赵合庆,张志琳,等.长时程经颅磁刺激对脑梗死大鼠皮质脑源性神经营养因子表达及神经功能恢复的影响[J].中华物理医学与康复杂志,2005,27（12）:712-716.[13]尹清,刘宏亮,武继祥,等.重复经颅磁刺激对局灶性脑缺血大鼠海马内源性神经干细胞增殖的影响[J].中国微侵袭神经外科杂志,2009,14（8）:368-371.[10]RossiS,HallettM,RossiniPM,etal.Safety,ethicalconsiderations,andapplicationguidelinesfortheuseoftranscranialmagneticstimulationinclinicalpracticeandresearch[J].ClinNeuroph-ysiol,2009,120(12):2008-2039.Page14高频rTMS治疗原理4

1.提高患侧运动皮质兴奋性。2.使刺激侧和刺激对侧大脑中动脉血流量增加。3.改善脑梗死后受损但未完全死亡脑细胞的代谢能力，对缺血区的受累神经元有一定的保护作用。[14]KhedrEM，AhmedMA，FathyN，etal．Therapeutictrialofrepetitivetranscranialmagneticstimulationafteracuteischemicstroke[J].Neurology,2005,65(3)：466-468．[16]郭铁成，曹学兵，贾清，等．重复经颅磁刺激对脑出血家兔血肿周围组织中化合物含量的影响．中华物理医学与康复杂志[J]．2005,(12):717-719．[15]KhaleelSH,BayoumyIM,El-NabilLM,etal.Differentialhemodynamicresponsetorepetitivetranscranialmagneticstimulationinacutestrokepatientswithcorticalversussubcorticalinfarcts[J].EurNeurol,2010,63(6):337-342.4.恢复或激活代偿通路，改善与功能康复相关的可塑性变化。高频rTMS治疗原理4

5.有助于脑梗死大鼠缺血半暗带区神经组织的修复，促进脑内源性BDNF表达。[17]WangHY,CrupiD,LiuJ,etal.RepetitivetranscranialmagneticstimulationenhancesBDNF-TrkBsignalinginbothbrainandlymphocyte[J].JNeurosci,2011,31(30):11044—11054.[18]黄杰，马玉娟，方征宇，等.高频重复经颅磁刺激对脑梗死大鼠缺血半暗带超微结构及脑源性神经营养因子表达的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2011,33（10）：736—740.[19]HellmannJ,JüttnerR,RothC,etal.Repetitivemagneticstimulationofhuman-derivedneuron-likecellsactivatescAMP-CREBpathway[J].EurArchPsychiatryClinNeurosci,2012,262(1):87—91.6.增加双侧大脑及淋巴细胞BNDF-酪氨酸激酶受体B(tyrosinekinaseB,TrkB)通路的信号表达。7.引起细胞内的cAMP信号水平和CREB磷酸化的增加。rTMS操作流程运动阈值(motorthreshold,MT)的测定1

研究对象治疗方案评定指标统计方法记录肌肉:拇短展肌或第一背侧骨间肌。MT:10次连续试验中至少有5次能引发对侧拇短展肌MEP波幅>50μV的最小刺激强度。.反映运动系统功能的完整性反映皮质神经元和脊