复杂性腹腔感染诊治

腹腔感染第一页，共七十八页。整理ppt肠瘘并腹腔感染的细菌学调查1998年1月至2001年1月，收治肠外瘘并腹腔感染153例致瘘手术胃肠手术62例〔40.5%〕外伤48例(31.4%)胰腺手术和重症胰腺炎22例〔14.4%〕肝胆手术15例(9.8%)腹腔放疗或化疗术后6例(3.9%)第二页，共七十八页。整理ppt肠瘘并发腹腔感染治疗失败的原因早期:首次或再次手术原那么错误,引流部位不合理或不畅〔以腹腔剩余脓肿为主〕原发或继发性腹膜炎引流不充分，残留的病灶在抗生素的选择压力下，产生了典型的耐药菌株后期:ICU获得性感染肠道菌群易位,胃肠道是没有引流的脓腔第三页，共七十八页。整理ppt细菌耐药--全球性难题1920~1960年G+菌葡萄球菌链球菌1960~1970年G-菌铜绿假单胞等70年代末~今G+，G-菌MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌VRE 耐万古霉素肠球菌PRP 耐青霉素肺炎链球菌ESBLs 超广谱B-内酰胺酶〔G-〕IB 诱导性B-内酰胺酶〔G-〕第四页，共七十八页。整理ppt国内外文献:重要的耐药致病菌革兰阴性杆菌：超广谱b-内酰胺酶(ESBLs)产I型酶克雷伯菌属大肠艾希菌铜绿假单胞菌肠杆菌属不动杆菌革兰阳性菌：肠球菌耐万古霉素肠球菌(VRE)耐甲氧西林金葡菌(MRSA)艰难梭菌耐青霉素链球菌耐喹诺酮：淋球菌，大肠艾希菌铜绿假单胞菌ESBLs的数量种类在上升VRE日益增多艰难梭菌相关性腹泻(CDAD)发生率和死亡率日益增加第五页，共七十八页。整理ppt腹腔脓液细菌培养结果〔157株〕大肠杆菌38例〔25%〕铜绿假单胞菌19例〔12%〕金黄色葡萄球菌17例〔11%〕阴沟肠杆菌16例〔10%〕肺炎克雷伯菌13例〔8%〕鲍曼氏不动杆菌6例〔4%〕摩根氏摩根菌5例〔3%〕产酸克雷伯菌5例〔3%〕其它各种细菌各一例。第六页，共七十八页。整理ppt细菌对抗菌药物的耐药机制第七页，共七十八页。整理ppt细菌耐药的主要机制阻止抗生素通过细菌外膜进入细胞内——占12%改变抗生素的作用靶位(青霉素结合蛋白PBPs)，阻止抗生素与之结合发挥作用——占8%产生-内酰胺酶，水解-内酰胺类抗生素—占80%Chenwenbing.ChineseJournalofInternalMedicineVol37;1998,9产生-内酰胺酶是目前细菌广泛耐药的最重要机制第八页，共七十八页。整理ppt细菌耐药的主要机制灭活酶产生抗生素靶位点改变孔蛋白改变，细胞壁/膜通透性改变第九页，共七十八页。整理pptb-内酰胺酶对青霉素和头孢菌素结构的影响b-内酰胺酶水解的部位COOHR’SOOHHHCOOHR’COOHSSSCOOHHHOHOCH3CH3CH3CH3OONNPenicillinCephalosporinRONHcRONHcRONHcRONHc进攻部位AdaptedfromGenreLA.GermanyTS.ArchInternMed,1991:151:236第十页，共七十八页。整理pptb-内酰胺酶的分子结构分类类别 例子

A TEM，SHV，革兰氏阴性菌，PC1

金黄色葡萄球菌

B 金属-b-内酰胺酶

C AmpCD OXA-1,OXA-4Ambler.Philos.Trans.R.Soc.LondonBiol.Sci.(1980)289:321第十一页，共七十八页。整理ppt第十二页，共七十八页。整理ppt结构分类 功能分类 名称 来源 代表酶(Ambler) (Bush) 丝氨酸-LamC 1 头孢菌素酶 染色体 AmpCA 2a 青霉素酶 质粒 PC1 2b 广谱酶 质粒 TEM-1，2、SHV-1 2be 超广谱酶 质粒 TEM-3∽29,SHV-2∽6 2br 耐酶抑制剂广谱酶(IRTs) 质粒 TEM30-61,TRC-1 2c 羧苄青霉素酶 质粒 PSE-1、CARB-3 2e 头孢菌素酶 染色体 Cxase 2f 非金属碳青霉烯酶 染色体 IMI-1,NMC-A、Sme-1D 2d 氯唑西林酶 质粒 OXA-1,PSE-2 4 青霉素酶 染色体 Zinc-LamB 3 金属酶 染色体 L1b内酰胺酶分类及其特性认识AmpC酶第十三页，共七十八页。整理pptb-内酰胺酶和耐药性

最低抑菌浓度(mg/l)

大肠杆菌 肺炎克雷伯菌

(-)TEM-1 (+)TEM-1 (-)TEM-26 (+)TEM-26氨苄西林 8 >1024 256 >1024头孢他啶 8 8 <0.5 256第十四页，共七十八页。整理ppt超广谱b-内酰胺酶的分子结构情况

氨基酸的位置 酶 头孢他啶的MIC 104 162 237 TEM-1 <0.12 Glu Arg Glu TEM-12 4-32 Glu Ser Glu TEM-10 64 Glu Ser Lys TEM-26 256 Lys Ser Glu第十五页，共七十八页。整理ppt革兰阴性杆菌主要酶的根本概念

型别酶

A B C D

质粒 染/质

染/质 质/染 代表底物 代表菌

ESBL 金属酶

AmpC ESBL TEM + 3,4代头孢 大,肺,SHV + 3,4代头孢 大,肺,CTX-M + 头孢噻肟 大,肺,产,阴OXA + 头孢,卡巴 不动杆菌持续高产AmpC + 3代头孢 阴,枸Imp….等(27) + 卡巴,头孢 粘,绿,嗜,洋,气第十六页，共七十八页。整理pptESBLs属于分子分类法的Ａ类和功能分类法的2be组，自TEM型(90)和SHV型(20)酶衍生而来质粒介导，酶位点突变而来克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦等-内酰胺酶抑制剂可抑制ESBLs大肠杆菌、肺炎克雷伯菌；变形杆菌属、普罗威登菌属和肠杆菌属细菌发生率：0%-40%第十七页，共七十八页。整理ppt对ESBLs的认识过程1982年美国首次报道(KOX)1983年德国报道肺炎克雷伯菌和沙雷氏菌产ESBL(SHV-2)1985年德国报道KPN产ESBL(0.75%)1987年德国(8.40%)1988年法国(11.0%)1989年智利报道SHV-51990年美国报道耐头孢他啶的KPN(TEM-10，-12，-26)1993年ArletG报道KPN耐氨曲南(TEM-22)第十八页，共七十八页。整理ppt主要由肠杆菌科细菌，特别是克雷伯氏菌和E.coli产生可水解青霉素类和某些三代头孢菌素,如头孢帕肟酯(Cefpodoxime)、头孢他啶〔Ceftazidime)、头孢曲松(Ceftriaxone)、头孢噻肟(cefotaxime)以及单环-内酰胺类抗生素氨曲南(aztreonam)等多数可被克拉维酸(clavulanicacid)抑制由质粒介导，由普通的-内酰胺酶基因(TEM-1、TEM-2和SHV-1等)突变而来对ESBLs的认识过程第十九页，共七十八页。整理ppt临床上对-内酰胺类(青霉素、头孢菌素和氨曲南等)耐药。即使体外药敏试验敏感，临床上也不应该使用这些-内酰胺类抗生素。ESBL基因常与其他耐药基因连锁，常使其产生菌呈多耐药性，如同时耐氨基糖甙类和SMZco等。多不能水解非典型-内酰胺类抗生素，如碳青霉烯类(亚胺培南)、头霉烯类等，故ESBL产生菌对这些抗生素敏感。对ESBLs的认识过程第二十页，共七十八页。整理pptESBLs产生的原因第三代头孢菌素，如头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟的滥用，使得一些产-内酰胺酶的细菌在三代头孢的选择性遗传压力下产-内酰胺酶的基因发生1~4个位点突变而变成ESBLs产生基因第二十一页，共七十八页。整理ppt对于细菌感染患者不做致病菌的别离、鉴定和药敏，凭经验随意选择三代头孢进行治疗。细菌感染患者的不彻底治疗。一般来讲细菌感染患者在有效抗生素治疗后，病症体征明显好转的情况下，尚需继续用药三天左右。如停药过早，杀菌不彻底致病菌可复苏并转变为耐药菌。ESBLs产生的原因第二十二页，共七十八页。整理ppt抗感染药物的频繁更换。一些感染患者频繁在医院间和院内科室间转诊，经治医生不断更换，各医生根据自己的用药习惯更换抗生素，致使致病菌突变为耐药株。抗生素未按规定方法使用，如剂量缺乏或每日给药次数减少，致使致病菌处于亚抑菌浓度的抗生素作用下，突变为耐药株。ESBLs产生的原因第二十三页，共七十八页。整理pptESBLs产生菌的严重性该菌对三代头孢体外药敏试验敏感时，体内疗效却不佳该菌常呈多药耐药性，给治疗带来一定困难该菌耐药基因由质粒介导，故可在同种或异种菌间通过接合、转化和转导而转移，使敏感菌变为耐药菌，引起严重院内交叉感染和院外耐药菌扩散第二十四页，共七十八页。整理ppt超广谱β-内酰胺酶(ESBL)的定义质粒介导能水解三、四代头孢菌素、单环类抗生素其水解活性能被酶抑制剂抑制大肠、肺炎克雷伯菌是最常见的产ESBL的菌株常引起院内感染和爆发流行第二十五页，共七十八页。整理ppt对头孢他啶的耐药性16年来水解头孢他啶的TEM和SHV变体增长的情况1982 1998TEM-1 超过60种TEMsTEM-2SHV-1 超过12种SHVs第二十六页，共七十八页。整理ppt临床意义重大ESBLs类别和数量

Http:///studies/webt.htm，2002年

TEM 92 SHV 41 OXA 14 CTX-M 24 Others ~10第二十七页，共七十八页。整理ppt非TEM、非SHV型CTX-M型ESBLs：1990年来世界各地报告了一类头孢噻肟酶:对头孢噻肟水解力强、对头孢他啶水解力弱的、能被克拉维酸抑制、与TEM型和SHV型酶同源性很差、不到40％，但与产酸克雷伯菌的染色体酶同源性很高的ESBLs酶。它们被称为头孢噻肟酶，包括CTX-M和Toho系列。第二十八页，共七十八页。整理ppt所有的肺炎克雷伯菌都有位于染色体上的 SHV-型b-内酰胺酶基因

这些基因能为SHV型超广谱b-内酰胺酶提供 原材料，并为TEM型超广谱b-内酰胺酶提供 “保护〞肺炎克雷伯菌和超广谱b-内酰胺酶第二十九页，共七十八页。整理ppt超广谱b-内酰胺酶耐药性比率(1997~1998的%)FromtheSENTRYAntimicrobialSurveillanceProgram,1997and1998(UniversityofIowaCollegeofMedicine/BMS)

监控地区 耐头孢他啶的肺炎克雷伯菌

(参加者所在地/化验标本) 血液 肺炎 伤口 尿道美国(30/1206) 8.6 7.4 2.7

4.8加拿大(8/247) 0.0 10.3 5.6

7.5拉丁美洲 38.7 35.5 41.6

32.6(10/507)第三十页，共七十八页。整理ppt上海复旦大学中山医院ESBL菌株测试情况(2000年6月~8月)19.3%33.3%12.5%45.7%63.2%60.0%0%10%20%30%40%50%60%70%尿液胆汁血液脓液/伤口痰液咽试ESBL发生率第三十一页，共七十八页。整理ppt上海华山医院ESBL情况(1999年1月~12月)引自中华传染病杂志,2000.18-357250204060肺炎克雷伯菌(318/559)大肠艾希菌(108/427)发生率％第三十二页，共七十八页。整理ppt南京总院普外科腹腔感染ESBL情况(1998年~2001年)第三十三页，共七十八页。整理ppt上海华山医院ESBL敏感率98.1958075.771605040.9020406080100IMPCAZCFP/SULAMKP/TFOXFEPCTX大肠艾希菌敏感率(%)引自中华传染病杂志,2000.18-3第三十四页，共七十八页。整理ppt上海华山医院ESBL敏感率IMPCAZCFP/SULAMKP/TFOXFEPCTX98.28582.48057.544.323.712.7020406080100肺炎克雷伯菌敏感率(%)引自中华传染病杂志,2000.18-3第三十五页，共七十八页。整理ppt耐头孢他啶的大肠杆菌的进化：一位病人日期 TEM/SHV PFGE型 孔蛋白 对头孢他啶 的耐药性10/28 +/- A 3 -11/6 +/- A 3 -11/29 +/+(1) A2 2 +12/23 +/+(8) A3 2 +12/26 +/+(8) A4 2 +12/27 +/+(8) A5 3 +Rasheed,etalAntimicrob.AgentsChemother1997;41:647-53第三十六页，共七十八页。整理ppt革兰阴性菌中Beta-内酰胺酶的研究动态80年代中，阴沟肠杆菌，弗劳地枸橼酸杆菌，绿脓杆菌等产生持续高产的染色体AmpC酶突变株。能使青霉素类，1,2,3代头孢菌素，氨曲南，复合抗生素失活80年代末，肺炎克雷伯菌，大肠杆菌，沙门菌，奇异变形杆菌等产生质粒ESBLs酶，攻击1,2,3,4头孢菌素，可被克拉维酸，舒巴坦，三唑巴坦抑制。爆发流行近来出现了质粒介导的AmpC，成为新的压力。它攻击3代头孢菌素，头霉菌素，卡巴培南〔后者需同时丧失外膜孔〕可医院内爆发流行第三十七页，共七十八页。整理ppt-内酰胺酶ESBLsAmpC耐酶抑制剂的TEM酶碳青酶烯酶第三十八页，共七十八页。整理ppt对抗-内酰胺酶的主要策略研发新的对-内酰胺酶稳定的-内酰胺类抗生素碳青霉烯类〔包括亚胺培南〕越来越多的细菌对其出现耐药四代头孢菌素〔如头孢吡肟〕对抗I型-内酰胺酶-AmpC酶效果良好；无抗ESBLs功能，未解决临床耐药问题开展特异的-内酰胺酶抑制剂他唑巴坦、舒巴坦和克拉维酸具有-内酰胺环，可以和-内酰胺酶结合能有效地抑制ESBLs抗生素干预策略减少三代头孢菌素的使用预防并减少ESBLs发生预防并减少耐万古霉素肠球菌〔VRE)发生Chenming-junetal,ChineseJournalofInternalMedicineVol.38No.81999第三十九页，共七十八页。整理ppt抗菌药物合理应用的3R原那么RightTime 恰当的时机RightPatient 适宜的病人RightAntibiotic 正确的抗菌药物第四十页，共七十八页。整理ppt腹腔感染的治疗原那么正确的外科手术原那么与方法合理使用抗生素提高免疫功能：免疫营养、微生态营养第四十一页，共七十八页。整理ppt中重度腹腔感染应用抗生素的进展传统的抗生素〔如三代头孢，半合成青霉素〕+-内酰胺酶抑制剂降阶梯策略性换药第四十二页，共七十八页。整理ppt含氧亚胺基的抗生素无抗ESBLs功能，未解决临床耐药问题第四十三页，共七十八页。整理ppt含氧亚胺基的抗生素无抗ESBLs功能，未解决临床耐药问题第四十四页，共七十八页。整理ppt-内酰胺酶抑制剂的作用机制第四十五页，共七十八页。整理ppt他佐巴坦是目前抗耐药活性最强的-内酰胺酶抑制剂-内酰胺酶抑制剂抗耐药活性比较++++++++超广谱-内酰胺酶（ESBLs）--+头孢菌素酶+++++++++普通-内酰胺酶+++++++++葡萄球菌的青霉素酶舒巴坦克拉维酸他佐巴坦对抗目标第四十六页，共七十八页。整理ppt第四十七页，共七十八页。整理ppt加用哌拉西林/他佐巴坦使医务人员了解这一问题鼓励医生防止使用头孢他啶干预措施Rice,etal,ClinInfectDisease1996;23:118-24第四十八页，共七十八页。整理ppt肺炎克雷伯菌标本中对头孢他啶和哌拉西林/他佐巴坦耐药性的比率Oct-Dec’93Jan-Mar’94Apr-Jun’94Jul-Sep’94Jul-Sep’95Apr-Jun’95Jan-Mar’95Oct-Dec’94Jul-Sep’96Apr-Jun’96Jan-Mar’96Oct-Dec’95Jul-Sep’97Apr-Jun’97Oct-Dec’96Jan-Mar’97AntiobioticUse%Resistance%CeftazRes.%P/TRes.CeftazUse(Gm)P/TUse(Gm/10)MONTHRice,etalCID1996;23:118-24Riceetal,unpublished第四十九页，共七十八页。整理ppt1.GorvachSL,jAntimicrobChemother31:67-78,1993 2.NeuHC,EurJSurg:7-18,1994.3.JonesRN,ChallengesInfectDis1:1-6,1993 4.JonesRN,DiagnMicrobiolInfectDis12:489-494,19895.VonRosenstielN-Aetal,Anti-infectDrugsChemother14:187-199腹腔内感染的细菌学研究致病菌

检出率%1

对特治星的敏感性%2-5大肠杆菌 65 96变形杆菌属 25 96克雷伯氏菌属 20 94假单胞菌属 15 83肠球菌 15 92(粪肠球菌)链球菌 10 100(B型)脆弱类杆菌 80 1004类杆菌属 30 1005梭状芽胞杆菌属 65 1003消化链球菌属 25 1003消化球菌属 15 1003梭状菌属 20 1005需氧菌厌氧菌第五十页，共七十八页。整理ppt

降阶梯治疗

对危及生命的感染：直接使用强力抗生素广覆盖－泰能，哪些指征应注意的问题真菌感染，诱导性极强，诱导的菌株根本为多重耐药菌，如绿脓，不动，阴沟等第五十一页，共七十八页。整理ppt纽约M.C.Queens医院：1995-96 1995 1996 %的变化所有的头孢菌素(gms) 5558 1106 -80亚胺培南(gms) 197 474 140院内感染 150 84 -44耐头孢他啶的肺炎克雷伯菌每100p.d. 0.75 0.48 -36耐亚胺培南的绿脓杆菌 67 113 68.7耐亚胺培南的肺炎克雷伯菌 0 8 100Rahal,etalJAMA(1998)280:1233-37第五十二页，共七十八页。整理ppt铜绿假单孢菌对碳青霉烯的抗药机理机理铜绿假单孢菌外层细胞壁通透性降低流出泵碳青霉烯酶例子通道蛋白OprD丧失MexA-MexB-OprM系统金属-内酰胺酶第五十三页，共七十八页。整理ppt鲍曼不动杆菌对碳青霉烯的抗药机理机理鲍曼不动杆菌外层细胞壁通透性降低碳青霉烯酶例子33-36kDa蛋白质丧失金属-内酰胺酶OXA型-内酰胺酶第五十四页，共七十八页。整理ppt第五十五页，共七十八页。整理ppt策略性换药

有意识地更换以下目的抗生素的使用高危病人手术的预防性用中重度感染病人的经验性用药第五十六页，共七十八页。整理ppt易产AmpC酶的菌株肠杆菌属 (阴沟肠杆菌) (产气肠杆菌)弗劳地枸橼酸杆菌属粘质沙雷菌绿脓杆菌变形杆菌摩根摩根菌普罗威登斯菌易产ESBL的菌株大肠杆菌肺炎克雷伯菌产酸克雷伯菌其他肠杆菌科菌绿脓杆菌易产AmpC酶与ESBL的菌株第五十七页，共七十八页。整理ppt阴沟肠杆菌染色体型AmpC酶的产生机制+-AmpRampCAmpC-lactamasPBPsAmpG细胞壁碎片中间产物AmpD内膜外膜+:对ampC基因有激活作用-:对ampC基因有遏制作用第五十八页，共七十八页。整理ppt策略性换药可显著降低细菌的耐药性报告者 耐药 干预 结果Mebis,J 头孢他啶耐药的可诱导 马斯平＋阿米卡 3年间肠杆菌属和枸等(1998〕 的肠杆菌传播 星替代头孢他啶 缘酸杆菌耐药率减少 +万古霉素 80％－100％Struelen,MJ 头孢他啶和环丙沙星 马斯平替代头孢 1年间肠杆菌耐药减等(1998〕 耐药产气肠杆菌传播 他啶和环丙沙星 少75％，产气肠杆菌 耐药减少10倍Kollef,MH 耐药GNB引起医院感染 环丙沙星替代 6月间GNB－VAP抗等(1997〕 传播(败血症，肺炎) 头孢他啶 生素耐药率降低78％

Rice,LB 头孢他啶耐药的肺炎克 哌拉西林-三唑巴 9个月后肺炎克雷伯菌等(1996) 雷伯菌感染爆发流行 坦替代头孢他啶 感染耐药率降低75%StruelensMJ,etal.ClinMicrobiolInfect1995;5:S19-S24第五十九页，共七十八页。整理pptPena,etal,AntimocrobAgentsChemother1998;42:53-895年1~12月减少三代头孢和亚培南胺的使用，增加特治星的使用，ESBLs显著降低ESBLs肺炎克雷伯菌非ESBLs肺炎克雷伯菌病人人数94年1~12月减少三代头孢菌素使用增加亚培南胺的使用93年1~12月ESBLs日益严重受到耐头孢他啶的肺炎克雷伯菌定植或感染的病人第六十页，共七十八页。整理ppt2000-2001NPRS前5位耐药菌分布情况(Gram-Negativeisolates,N=2022,Patients=1603)菌株菌株数病人数铜绿假单孢416382大肠杆菌361349不动杆菌296285肺炎克雷伯菌259249阴沟肠杆菌182175第六十一页，共七十八页。整理ppt革兰阴性菌第六十二页，共七十八页。整理ppt第六十三页，共七十八页。整理ppt第六十四页，共七十八页。整理ppt潘发愤,等.非发酵菌耐药变迁及治疗对策研究.中华医院感染学杂志2002;12(3):224

特治星对非发酵菌的作用最强第六十五页，共七十八页。整理ppt特治星对非发酵菌的作用最强潘发愤,等.非发酵菌耐药变迁及治疗对策研究.中华医院感染学杂志2002;12(3):224

第六十六页，共七十八页。整理ppt潘发愤,等.非发酵菌耐药变迁及治疗对策研究.中华医院感染学杂志2002;12(3):224

特治星对非发酵菌的作用最强第六十七页，共七十八页。整理ppt1. 建立细菌耐药监测系统，采取有效控制措施2. 谨慎合理的使用抗生素，

--严格控制三代头孢菌素的使用

--采用对产酶菌株诱导作用小的品种3. 加强消毒隔离，减少交叉感染汪复等中华传染病杂志2000;18(3):149--150预防和控制产-内酰胺酶耐药菌的原那么第六十八页，共七十八页。整理ppt抗生素干预策略三代头孢菌素克雷伯菌属大肠艾希菌(产ESBLs)亚胺培南过度使用三代头孢菌素不覆盖真菌肠球菌属耐药万古霉素选择耐万古霉素肠球菌〔VRE〕