肺血栓栓塞症的诊断与治疗课件整理-002

肺血栓栓塞症的诊断与治疗26、机遇对于有准备的头脑有特别的亲和力。27、自信是人格的核心。28、目标的坚定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。没有它，天才也会在矛盾无定的迷径中，徒劳无功。--查士德斐尔爵士。29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉尔。30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯潘。肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗26、机遇对于有准备的头脑有特别的亲和力。27、自信是人格的核心。28、目标的坚定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。没有它，天才也会在矛盾无定的迷径中，徒劳无功。--查士德斐尔爵士。29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉尔。30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯潘。肺血栓栓塞症的诊断与治疗首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所王辰名词与定义肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）肺血栓栓塞症（pumonarythromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）教育好学生是教师的责任，教师必须公平对待每一个学生，要想有效教育学生，必须首先改善师生关系，让学生感受到温暖、关心和鼓励。只有用真情感化学生，才能从根本上提升学生的学习兴趣和积极性。对于后进生来说，他们的智商并不低，他们的“后进”大部分都是因为其他因素导致的。一部分学生对学习提不起兴趣，一部分学生对学习没有信心，还有的学生存在比较严重的逆反心理，甚至面对学习自暴自弃[2]。因此，教师必须对他们进行转化，把他们转化成先进生。针对农村初中数学后进生来说，导致他们学习成绩低的原因比较多，教师应当深入研究和明确他们成绩下降的原因，采取相应有效的转化对策。一、农村初中数学后进生产生的原因研究农村初中数学后进生产生的原因比较多，具体来说包括三个原因。第一，农村初中数学后进生学习兴趣和意志力低。针对初中生来说，其年龄都不大，且正处于青春初期，自制力和学习意志力都不强。学生无法在学习当中找到兴趣和自信心，导致学习意志力降低。和小学学习相比，初中数学学习困难性大大提升，教师的指导和辅助也变少，学生独立学习的时间比较多，那些适应性较低的学生，往往会出现情感脆弱的问题[3]。他们在困难面前容易退缩，导致自身自信心大大降低，最终使得学习成绩下滑。第二，学习成绩两级分化现象严重。针对初中数学教材来说，其相对应的结构有了较大的变化，且无法为学生提供相关认知基础，知识点连贯性和系统性更加明显[4]。学生如果无法掌握基础知识的话，在后面的学习当中就会显得吃力，学生就跟不上学习进度，最终导致学习积极性大大降低，甚至会放弃学习，出现严重的两级分化现象。第三，学生数学学习的思维方法错误。相对于小学数学学习来说，初中数学学习更考验学生的思维创新能力，但一些初中生的逻辑思维能力往往较低，且往往不成熟，在逻辑思维方面，不同的学生存在较大的差异性，所以导致学习成绩高低不均现象出现。教师如果不帮助学生制定学习计划的话，也会大大降低学生的学习适应能力。二、农村初中数学后进生转化的对策研究针对当前教学现状，教师必须制定有效的转化对策和方案，帮助学生提升学习成绩，具体来说主要包括以下转化对策。1.加大基础数学知识教学力度农村初中数学后进生的基础知识往往是比较弱的，他们往往无法较快地学习新知识，时间长了就成为课堂上的应付者。所以，要想促进农村初中数学后进生良好转化，必须从根本上巩固学生的数学基础知识，要从根本上找准学生的薄弱点，还要保证教师方式和力度适当，要在做好基础知识教学工作的基础上，降低教学坡度[5]。针对那些学习困难度较高的学生，要降低教学起点，给予他们有效的教学引导，还要从根本上加大讲评和反馈力度。2.端正学生的学习态度对于大部分的农村初中数学后进生来说，他们的课堂注意力都是比较低的，往往存在注意力不集中的问题，学生的学习积极性比较低，学习兴趣也比较弱。针对这些问题，教师必须采取相关措施，端正学生的学习态度。第一，教师要加大对后进生的思想教育力度，引导学生制定学习计划和目标，增强学生的学习自信心，还可以多为后进生讲述著名人物的事迹，激发后进生的学习兴趣和热情。第二，教师要引导学生掌握科学合理的学习方法，要帮助学生明确自身优点和长处，找到适合自己的学习方法，寻找到学习的乐趣。教师要从易到难，采取循序渐进的方法，帮助学生总结学习规律和方法，帮助学生走到正确的学习轨道上[6]。第三，教师要不断创新和完善教学方法，教师在课堂准备过程中，要结合后进生的实际情况和心理特征进行准备，要选择多样化的教学模式，活跃课堂氛围，提升后进生的学习兴趣。3.提升学习兴趣在实际的农村初中数学教学中，兴趣培养是非常重要的，只有从根本上提升学生的学习兴趣，才能促进学生成绩的不断提升。对农村初中数学后进生，教师要通过应用多种转化对策，培养他们的学习兴趣。第一，教师可以通过情境创设的方式，提升学生的学习兴趣，在多样化的情境创设教学下，学生的心理需求可以得到满足，学生的学习求知欲会大大增强[7]。第二，教师要帮助后进生尝到成功的滋味，在实际的教学过程中，教师要给学生较多的发展机会和表现平台，帮助学生解答问题，并给予后进生鼓励和肯定，让后进生尝到被肯定的幸福感。第三，教师要赋予数学教学趣味性，要多开展数学竞猜等游戏，让学生在活动当中掌握知识，提升后进生的数学学习兴趣。结语：综上所述，在农村初中数学教学过程中，后进生转化工作非常重要，导致后进生形成的因素比较多，其属于一个基础学科，教师必须采取多样化的转化对策，从根本上提升后进生的学习兴趣，最终把后进生转化成为先进生。当前，义务教育改革与发展中心任务是实施素质教育，完成由“应试教育”向“素质教育”的转变。回顾近几年我的初三数学总复习工作，应当说虽然取得了一定成绩，但受“应试教育”的影响很大，目前仍存在如下问题。１．从复习内容上看，由于受到中考的制约，出现考什么内容，就复习什么内容；题分值多的教学内容重点复习与考试内容无关的就舍去，如计算器的使用知识。２．从复习方法上，以通过练习题型多样化和掌握相应的解题模式来达到使学生取得较高考试分数的目的，不顾学生的实际情况，使练习大大膨胀，学生沉溺于题海之中；另外，从“应试教育”出发，重复搞所谓“中考模拟”练习；课余补课缺乏针对性，不仅增加学生的学习负担，甚至使学生产生对数学学习的逆反心理。３．个别县、镇中学放弃不升学的学生的复习工作，导致学生离校，失去应有的学习机会。这些做法与素质教育是不相容的。我们认为初三数学总复习是重要的教学阶段，是学生再学习的过程，也是全面提高学生文化素质，发展学生思维能力，培养学生分析问题解决问题能力的“收获季节”，是学生继续学习和参加工作的准备阶段，每位教师应负起责任，让学生满载着素质教育的丰硕果实结束义务教育。因此，我们建议，作为数学教师应把初三数学总复习工作纳入素质教育轨道上来，并贯穿复习过程的始终，做好复习工作。下面提出一些看法，供复习中参考。1总复习工作要面向全体学生具体做法是：1.1教师的板书与学生的板演。教师的板书应体现知识的发生过程，知识之间的纵横联系，对问题的解答要让学生看解题思路及学生参与情况；教师的板书布局要合理、层次要分明，电教手段运用要和谐。强化学生板演作用，让不同层次学生都有机会表现，因为学生板演可为教师提供反馈信息，如暴露知识上的缺欠，可弥补讲课中的不足，同时，学生板演中出现的优秀解题方法，为教师提供向学生学习的良好机会；另外，可以通过板演形式，锻炼学生胆识（板演后让学生自己讲），培养学生独立思考能力，促进记忆。评注：教师把总复习工作的各个环节做为素质教育的一个载体，精心设计的板书对学生是一个陶冶，不同层次的板演，使学生受到锻炼，有助于学生素质的全面提高。1.2注重学生解题中的错误分析在总复习中，学生在解题中出现错误是不可避免的，教师针对错误进行系统分析是重要的，首先教师可以通过错误来发现教学中的不足，从而采取措施进行补救；错误从一个特定角度揭示了学生掌握知识的过程，是学生在学习中对所学知识不断尝试的结果，教师认真总结，可以成为学生知识宝库中的重要组成部分，使学生领略解决问题中的探索、调试过程，这对学生能力的培养会产生有益影响。首先，教师应预防错误的发生，要了解不同层次学生对知识的掌握情况，调查中发现：（１）字面理解水平。这一部分学生对公式、概念、命题或法则，具有套用公式的能力，不了解知识发生过程，不了解这些知识在解题中的作用，出现张冠李戴现象。（２）联系的理解水平。学生不仅能记住知识，又知道其来龙去脉，而且能同化于己有知识体系中，有一定转化能力，善于总结学习规律。（３）创造性水平。自己能独立获取知识，创造性应用知识，解题中有自己独到之处。针对上述不同层次学生，先作全面分析，使学生预先明了容易出错的地方，教师要敢于揭示错误，防患于未然。其次，在复习过程中，提问是重要复习手段，对于学生错误的回答，要分析其原因进行有针对性的讲解，这样可以利用反面知识巩固正面知识。最后，课后的讲评要抓住典型加以评述。事实证明，练是实践，评是升华，只讲不评，练习往往走过场，怎样讲评呢？第一，对解错题目的评讲，分析错在哪里？为什么会错？怎样改变条件和问题，使错误的答案变成正确的答案。第二，对正确解题的评讲，要分析解题的根据是什么？还有没有别的解法等。评注：学生在平时学习时，只接受正确的知识，缺乏对错误出现的心理准备，往往看不出错误或看出错误但又改不对。在总复习中，教师揭示、分析错误，展示这一尝试、修正的过程，这对学生认识错误的发生和解决问题会产生有益的影响。同时，对学生今后的继续学习和工作能力的提高也大有裨益。1.3关心学习上有困难的学生初中数学大纲指出，对学习有困难的学生要特别予以关心，及时采取有效措施，激发他们学习数学的兴趣，指导他们改进学习方法，帮助他们解决学习中的困难，使他们经过努力，能够达到大纲中规定的基本要求，成为一名合格的初中毕业生。这一指导原则，应引起每位教师的高度重视，需要教师在复习中精心安排，正确对待。首先，教师找他们促膝谈心，把教师的爱倾注给学生，教师的热心体贴，耐心帮助，学生会从心里体会到师生之间真挚情感，从而激发他们的学习信心。其次，在课堂教学中，特别在题目的选择上要有梯度，符合他们的认知水平，逐步使他们学习质量有所提高。最后，在班内开展学习中的互相帮助活动，创设一个良好的复习情境，同时，有计划、有针对性地做好课外辅导工作。评注：帮助学习上有困难的学生提高数学文化素质是素质教育的重要组成部分，建立良好的师生关系，创设、优化复习氛围是搞好复习工作的不可缺少的条件。2要把“发展学生思维能力是培养能力的核心”这一思想贯穿整个复习的始终在复习中，教师的示范练习是教学中重要组成部分，那么，如何利用这些“示范练习”发展学生的思维能力呢？2.1变更命题的表述形式，培养学生思维的深刻性。加强这方面的训练，可以使学生养成深刻理解知识的本质，从而达到培养学生审题能力。（以下均省略例题）2.2寻求不同解题途径与思维方式，培养学生的思维广阔性。对问题解答的思维方式不同，产生解题方法各异，这样训练有益于打破思维定势，开拓学生思路，优化解题方法，从而培养学生发散思维能力。2.3变化几何图形的位置、形状和大小，培养学生思维的灵活性、敏捷性。引导学生把课本中的例习题多层次变换，既加强了知识之间联系，又激发学生学习兴趣，达到巩固知识又培养能力的目的。2.4强化题目的条件和结论，培养学生的思维批判性。这样的训练可以克服学生静止、孤立地看问题的习惯，促进学生对数学思想方法的再认识，培养学生研究问题、探索问题的能力。2.5变封闭题目为开放型题目，培养学生的思维创造性。通过这类问题的练习，可以把学生引导到他自己的学习过程中去，鼓励他们去探索、去争论，培养学生实事求是的科学态度，勇于创新的精神和良好的学习习惯。3做好数学技能的再学习，全面提高学生素质初中数学教学大纲中指出，初中数学教学中要培养学生的基本技能，这是义务教育对学生的基本要求，也是素质教育的重要组成部分。但目前数学教学中忽视学生技能的培养，造成数学学习存在无效劳动，降低学习效率，乃至影响继续学习和水平的质量。根据数学大纲的规定，一般认为数学技能指以下三种：１．运算技能。是指能正确运用各种运算法则进行数学运算和正确运用各种数学概念和公式进行数式变形。２．作图和画图技能。是指根据数学语言和题意，按要求作出符合条件和画出正确的几何图形。３．推理技能。是指根据具体内容，按照一定程序和步骤，进行简单的逻辑推理。为此，在数学总复习中，特别在学生练习中要做到下面几个方面：第一，正确性。正确性是数学基本技能的第一要素，数学是一门有绝对确定答案的科学，要求在解题过程中遵循正确的思维规律和形式，在运算、推理、作图中和所得结论中都要准确无误。第二、速度。近年来的各种入学考试越来越注重解题速度。就有对基本技能的考查因素。第三，协调性。即能在解题过程中有意识地控制自己的反应，对于文字、符号、图形运用自由，融为一体，作出连贯反应。总之，初三数学总复习工作如何适应素质教育要求还有很多问题需要进一步研究，如：复习课如何体现数学素质教育；它的教学目的如何确定；复习课是素质教育课，它的教案如何设计；复习课如何进行小结？小结的主要内容应包括哪些；中考数学试题中，如何体现体素质教育中的因素，以正确指导初三数学总复习工作？这些问题提出来，供教师去研究。病理与病理生理病理与病理生理PTE的血栓来源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔病理与病理生理栓塞部位双侧多于单侧、多发多于单发；下肺多于上肺，右侧多于左侧

——缘何多发？为何临床检查常见为“单发”？——关于DVT-PTE的产生、发生、溶解的动态观病理与病理生理对循环功能的影响

1.对肺循环血流动力学的影响

◆机械阻塞因素

◆神经体液因素病理与病理生理2.对心脏的影响右心后负荷增加右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克室间隔左移，左心功能受抑制冠脉供血动力学状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变瓣膜功能状态异常心肌梗塞的可能性卵圆孔开放问题病理与病理生理对肺及呼吸功能的影响V/Q比例失调，肺泡死腔增加通气功能障碍肺表面活性物质减少肺梗塞----缘何肺梗塞不易发生？肺内右向左分流栓子的大小和数量

多发栓子的递次栓塞间隔

基础心肺贮备功能

个体反应差异

血栓溶解快慢

——影响临床过程与结果临床征象与诊断症状：表现多样，缺乏特异性呼吸困难及气促（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心绞痛样疼痛（4%－12%）晕厥（11%－20%）烦躁不安、惊恐、濒死感（55％）咯血（11%－30％）咳嗽（20%－37％）心悸（10%—18％）临床征象与诊断体征呼吸急促（70％）心动过速（30%－40％）血压变化，重者可出现血压下降、休克发热（43％）颈静脉充盈或怒张（12%）哮鸣音（5%），细湿罗音（18%—51%）胸腔积液的相应体征（24%—30%）P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音临床征象与诊断疑诊PTE，注意DVT的症状、体征患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重临床征象与诊断动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图血浆D-二聚体：排除价值核素肺通气/灌注扫描螺旋CT或电子束CT核磁共振成像（MRI）肺动脉造影确诊方法临床征象与诊断深静脉血栓的辅助检查——与PTE检查同时进行超声技术MRI肢体阻抗容积图（IPG）放射性核素静脉造影静脉造影诊断方案根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床、ECG、X线胸片、ABGD-Dimer检测超声检查对疑诊病例合理安排进一步检查核素、SCT/EBCT或MRI、肺动脉造影寻找PTE的成因和危险因素实施PTE诊断方案中的几个问题临床分型大面积PTE（massivePTE）非大面积PTE（non-massivePTE）次大面积PTE（submassivePTE）在由于各种原因不能进行确诊检查时，可慎重考虑抗凝或溶栓治疗。关于慢性栓塞性肺动脉高压急性PTE的治疗（1）一般处理呼吸循环支持治疗溶栓治疗适应证溶栓时间窗并发症禁忌证急性PTE的治疗（2）具体溶栓方法溶栓药物及用法UK：4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持续静滴12h；或20000IU/kg静滴2h。SK：250000IU，静注30min，100000IU/h持续静滴24h。SK半年内不宜复用。rtPA：50～100mg持续静滴2h。溶栓结束后的监测急性PTE的治疗（3）抗凝治疗抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法令肝素推荐用法：静脉：2000～5000IU或80IU/kg静注，继以18IU/kg/h持续静滴；皮下：2000～5000IU，继250IU/kg/12h。使用肝素的时机疑诊PTE时，即开始使用UK或SK治疗结束后，APTT达正常上限的2倍时开始使用rtPA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求。急性PTE的治疗（4）肝素的监测指标肝素的调整方法APTT 初始剂量及调整剂量 APTT测定时间（h）测基础APTT 见前 4-6APTT<35s（<1.2） 80IU/kg静注,增加4IU/kg/h静滴6APTT35~45s(1.2-1.5)40IU/kg静注,增加2IU/kg/h静滴6APTT46~70s(1.5-2.3)无需调整剂量 6APTT71~90s(2.3-3.0)减少静滴剂量2IU/kg/h 6APTT>90s (>3.0) 停药1h，减少静滴剂量3IU/kg/h6肝素的副反应：HIT急性PTE的治疗（5）抗凝治疗低分子肝素推荐用法：根据体重给药，皮下注射，1～2次/日。不同低分子肝素剂量不同。名称 使用方法alteparin钠 200anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，单次<18000IUenoxaparin钠 1mg/kg皮下注射，1次/12h 1.5mg/kg皮下注射,1次/日,单次<180mgnadroparin钙86anti-XaIU/kg皮下注射，1次/12h(速避凝)171anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，单次<17100IUtinzaparin钠175anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日急性PTE的治疗（6）抗凝治疗重组水蛭素和其它小分子血栓抑制剂华法令：使用方法：肝素/低分子肝素开始应用的第1~3天加用，初始剂量3~5mg/d。与肝素重叠至少4~5d。监测方法：INR或PT持续应用时间并发症急性PTE的治疗（7）肺动脉血栓摘除术适应证及标准经静脉导管碎解和抽吸血栓静脉滤器慢性栓塞性肺动脉高压的治疗肺动脉血栓内膜剥脱术介入治疗口服华法令置入静脉滤器使用血管扩张剂DVT-PTE的预防机械预防措施加压弹力袜间歇序贯充气泵下腔静脉滤器药物预防措施小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林对重点高危人群制订相应的预防方案。肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）的说明中华医学会呼吸病学分会2001年3月-背景情况-

肺栓塞已经构成了重要的医疗保健问题。-临床诊治中存在问题-对高危人群无预防意识，无诊断意识诊断程序不合理对DVT诊治意识不强肺血栓栓塞症漏诊与过诊并存普通肝素应用不规范，缺乏反馈调节低分子肝素不按体重用药凡诊断肺血栓栓塞症者即予溶栓

——亟需加以规范-国外DVT-PTE诊疗指南制订情况-AmericanThoracicSociety.

Thediagnosticapproachtoacutevenousthromboembolism.AmJRespirCrit

CareMed,1999,160:1043-1066.EuropeanSocietyofCardiology.Guidelinesondiagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ,2000,21:1301-1336ACCPConsensusCommitteeonPulmonaryEmbolism.Opinionsregardingthediagnosisandmanagementofvenousthromboembolicdisease.Chest,1996,109:233-237-国外DVT-PTE诊疗指南制订情况-ACCP

ConsensusCommitteeonPulmonaryEmbolism.Opinionsregardingthediagnosisandmanagementofvenousthromboembo