腮腺肿瘤的诊断和治疗课件

腮腺肿瘤的诊断和治疗腮腺位于面侧部，表面略似倒立锥体形，底上尖下，腺体上缘为颧弓，前缘覆盖于咬肌表面，下界为下颌角下缘、二腹肌后腹的上缘，后界为外耳道的前下部，并延伸到乳突尖部。

腮腺的解剖关系腮腺肿瘤是常见的口腔颌面部肿瘤，病理类型十分复杂，以往对各种类型肿瘤的临床病理特点和生物学行为缺乏深入了解，治疗方面争议较多。近二十年国内专家对涎腺肿瘤的诊断和治疗进行了较系统的研究，明确了各型肿瘤的临床病理特点和生物学行为，对涎腺肿瘤的诊治原则达成许多共识。《涎腺肿瘤的诊断和治疗指南》《头颈部肿瘤临床实践指南（中国版）》2010年第一版概要第一部分腮腺肿瘤的诊断影像学诊断细针吸取细胞学诊断冰冻切片诊断石蜡切片诊断附：腮腺恶性肿瘤的病理学分类第二部分腮腺肿瘤的治疗一、腮腺良性肿瘤的治疗二、腮腺恶性肿瘤的治疗TNM分类分期腮腺癌患者的面神经处理腮腺癌患者的颈淋巴处理术后放射治疗的适应征化学药物治疗预后观察第一部分腮腺肿瘤的诊断一、影像学诊断1．B超2．CT3．MRI4．PET一CT5．99m锝核素显像6．腮腺造影1、B超：确定腺内是否有占位性病变的首选诊断方法。2、CT：除确定是否有占位性病变外，还能确定肿瘤所在部位以及与周围组织的关系，适用于腮腺深叶以及范围广泛的肿瘤。需要确定肿瘤与颈鞘的关系，可作增强CT扫描。正常腮腺增强CT扫描左侧腮腺实性肿物右侧腮腺实性肿物3、MRI：可避免接受X线照射，软组织分辨率高，并能显示血管影像，适用于范围较广泛的涎腺肿瘤。4、正电子发射体层摄影术（PET）—CT:糖代谢的差异确定病变的性质，适用于肿瘤手术或放疗后、组织结构改变较大、肿瘤有无复发难以确定者。5、99m锝核素显像：沃辛瘤及嗜酸性腺瘤显示为肿瘤所在区核素摄取明显增加（“热结节”），适用于临床怀疑为沃辛瘤者。正常腮腺造影6、腮腺造影：

舍格伦综合征显示为末梢导管点、球状扩张，主导管葱皮样改变等。腮腺造影对腮腺肿瘤的诊断价值有限，但对炎性肿块有一定的诊断作用，可用于临床怀疑为炎性肿块者。二、细针吸细胞学诊断三、冰冻切片诊断四、石蜡切片诊断腮腺肿瘤可以取活检吗？《涎腺肿瘤的诊断和治疗指南》中指出：腮腺肿瘤易产生细胞种植，禁忌做活检。肿瘤学临床实践指南（中国版）2010年第一版中关于头颈部肿瘤之涎腺肿瘤的指南中将“开放性活检或者考虑细针穿刺”作为术前检查项目之一。活组织检查

活检诊断与治疗应力争一期完成切除活检，冰冻切片必须活检，才能选择治疗方法不做活检不影响治疗，尽量不做。做活检会明显影响治疗效果，不做。二、细针吸取细胞学诊断采用外径为0.6mm的细针(相当于6号注射针头)吸取病变组织进行细胞学检查。该方法可以明确区分炎症与肿瘤，使某些炎性病变避免不必要的手术。区分肿瘤良恶性的准确率在95％以上，但组织学分类的符合率在80％左右，可以为术前确定涎腺肿块的性质提供重要依据。操作者的熟练程度以及阅片者的经验直接影响诊断的准确率。细针吸取细胞学诊断在使腮腺肿瘤产生细胞种植方面存在争议。三、冰冻切片诊断可以较明确地确定炎症与肿瘤以及肿瘤的良恶性，但有时确定组织学分型有一定困难。也可用于手术中肿瘤周界的确定。四、石蜡切片诊断

石蜡切片——诊断的金标准。肿瘤组织学类型多样性——免疫组化。粘液表皮样癌的分化程度与肿瘤的生物学行为、治疗方案的确定以及患者预后密切相关，故在发送病理报告时，病理医师应注明粘液表皮样癌的分化程度。5个组织病理学特点确定低、中、高分化的分级方法特点分值①囊性成分少于20%2分②神经侵犯2分③坏死3分④4个以上的核分裂/10个高倍视野3分⑤退行发育4分肿瘤分级分数低度恶性0—4分中度恶性5—6分高度恶性7分以上腮腺恶性肿瘤分类WHO涎腺肿瘤组织学分类(第3版)中，恶性肿瘤多达20种。第一类，高度恶性肿瘤：包括低分化粘液表皮样癌腺样囊性癌腮腺导管癌非特异性腺癌鳞状细胞癌肌上皮癌未分化癌等。第二类，低度恶性肿瘤：包括腺泡细胞癌高分化粘液表皮样癌多形性低度恶性腺癌上皮—肌上皮癌低度恶性筛孔状囊腺癌等。第三类，中度恶性肿瘤：包括基底细胞腺癌乳头状囊腺癌癌在多形性腺瘤中粘液腺癌等第二部分

腮腺肿瘤的治疗判断治疗水平标志生存率功能外科综合治疗一、腮腺良性肿瘤的治疗

手术原则：腮腺良性肿瘤需作手术治疗。多形性腺瘤是最常见的良性肿瘤，其包膜常不完整，采用单纯沿包膜剥离的方法，即剜除术，常有复发，故手术原则应从包膜外正常组织进行，同时切除部分腺体。手术中应避免肿瘤破裂，以免发生瘤细胞种植。1．腮腺浅叶切除术：是传统的手术方式，将肿瘤及腮腺浅叶切除，分离并保留面神经，适用于腮腺浅叶体积较大的良性肿瘤。2．全腮腺切除术：将肿瘤及全腮腺切除，分离并保留面神经，适用于腮腺深叶良性肿瘤。3．部分腮腺切除术：将肿瘤及其周围0.5cm以上正常腮腺组织一并切除，酌情考虑是否解剖面神经。部分腮腺切除术不同于剜除术，与传统腮腺浅叶切除术相比，不增加肿瘤的复发率，并具有以下优点：①手术范围缩小，手术时间缩短；②只暴露部分面N分支，减少面N损伤；③切除组织少，面部凹陷轻；④味觉出汗综合征的发生率减低；⑤保留腮腺的功能。适用于腮腺后下部的沃辛瘤及腮腺浅叶体积相对较小(直径<1．5cm)的良性肿瘤。4．腮腺肿瘤包膜外切除术：在腮腺肿瘤包膜外的疏松结缔组织中解剖腮腺组织，完整切除肿瘤。经临床研究，与传统浅叶切除术相比，肿瘤复发率无显著差异。适用于腮腺浅叶表浅、界限清楚、活动性好，并达到一定体积的良性肿瘤。该术式需严格掌握适应征，并由对涎腺外科具有丰富经验的医师进行手术操作。5．复发性腮腺多形性腺瘤的治疗：剜除术后的复发性多形性腺瘤不宜采用腮腺浅叶切除术，以避免将肉眼不可视的瘤细胞种植于术区其他部位。肿瘤位置表浅、单发者可手术局部摘除。多发、位置深在者需行解剖面神经的肿瘤摘除术。多次复发、广泛种植而且与面神经紧密粘连者，可以考虑大块切除肿瘤、牺牲面神经，同期即刻修复。6．功能性外科的应用：采用部分腮腺切除术；保留耳大神经以避免耳垂麻木；保留腮腺咬肌筋膜，降低味觉出汗综合征的发生率；保留腮腺导管，保存剩余腮腺的分泌功能；利用天然隐蔽处，采用改良切口，基本上达到手术不留可见瘢痕的美观效果。二、腮腺恶性肿瘤的治疗治疗原则：腮腺恶性肿瘤的治疗以手术为主。手术过程中应遵循肿瘤外科的基本原则，尽量在正常组织内完整切除肿瘤，防止肿瘤破裂而造成种植性复发。对于范围广泛、恶性程度高、易发生血行性转移的腮腺恶性肿瘤，尚需采用综合治疗，以提高肿瘤的控制率。1.TNM分类分期目的：有助于制定治疗计划提供预后指征有助于治疗效果评价有助于情报交流有助于人类癌症连续研究T……原发灶

N……区域性淋巴结

M……远处转移

原发肿瘤（T）

T1≤2cm，无肿瘤腺体实质外侵犯*

T2>2cm≤4cm，无肿瘤腺体实质外侵犯

T3>4cm和/或有肿瘤腺体实质外侵犯*

*注释：肿瘤腺体实质外侵犯指临床或肉眼可见有软组织侵犯的证据，仅显微镜的证据在分级上不足以构成软组织外侵犯。T4a中等晚期局部疾病肿瘤侵犯皮肤、下颌骨、外耳道和/或面神经T4b非常晚期局部疾病肿瘤侵犯颅底和/或翼板和/或包绕颈动脉区域淋巴结(N)N1同侧单个≤3cmN2N2a同侧单个>3cm≤6cm

N2b同侧多个≤6cm

N2c双侧或对侧≤6cmN3>6cm远处转移(M)M0无远处转移M1有远处转移

解剖分期/预后分期

Ⅰ期T1N0M0

Ⅱ期T2N0M0

Ⅲ期T3N0M0

T1N1M0

T2N1M0

T3N1M0

ⅣA期T4aN0M0

T4aN1M0

T1N2M0

T2N2M0

T3N2M0

T4aN2M0ⅣB期T4b任何NM0

任何TN3M0ⅣC期任何T任何NM1

2．腮腺癌患者的面神经处理：(1)牺牲面神经的指征：术前有面神经麻痹症状；术中发现面神经穿入肿瘤；面神经与肿瘤紧贴；病理类型为腺样囊性癌、鳞状细胞癌、腮腺导管癌等高度恶性肿瘤；面神经出现明显增粗、变色等病理改变。

(2)术中冷冻+术后放疗：对于年轻、职业要求高、强烈要求保留面神经的选择性病例，当面神经与肿瘤紧贴但尚可分离而不致肿瘤破裂，且肿瘤的病理类型为低度恶性时，可仔细分离并保留面神经，术中采用液氮冻融3次，术后给予放射性治疗，以杀灭可能残留的肿瘤细胞。根据北京大学口腔医学院·口腔医院一组9例患者的经验，平均9年随访，肿瘤无复发，面神经功能在术后6-8个月得到恢复。对于选择性病例，在缺乏125I放射性粒子植入或192Ir后装组织内近距离放射治疗条件的单位，可考虑选用该方法。(3)放射性粒子植人：125I放射性粒子的放射剂量低，可持续释放射线。对于面神经与肿瘤紧贴者可分离保留面神经。术中或术后植入放射性粒子，杀灭残留的肿瘤细胞。北京大学口腔医学院·口腔医院的一项研究结果显示，12例患者经平均5年以上随访观察，所有患者肿瘤无复发，面神经功能在半年内得以恢复。将该技术用于腮腺癌明显侵犯面神经、甚至面神经穿入肿瘤者，保留面神经后给予放射性粒子植入治疗，同样获得良好的控制肿瘤效果。但采用该技术时，医师应经过规范训练，根据计算机三维治疗计划系统进行设计并按设计方案植入，植入后复查验证植入准确性，以确保粒子分布合理，达到需要的放射剂量。在有条件的单位，对于患者强烈要求保留面神经等选择性病例，可采用该技术。(4)手术结合192

Ir后装组织内近距离放射治疗：以相对保守的方式切除腮腺恶性肿瘤、保留面神经，在怀疑肿瘤残留或安全边界不足处放置施源导管，按照巴黎系统布源原则，单平面或双平面平行布源，治疗计划系统优化。术后3-7d开始近距离放疗。放射源为192Ir，每次剂量3-5Gy，隔天进行，照射总剂量为25-50Gy。根据四川大学华西口腔医学院一组较大样本(95例)报告，采用术中置管、术后192Ir后装组织内照射的方式，可有效地控制肿瘤的复发，提高患者生存率，且明显减少放疗并发症。在有条件的单位，可选择应用。3．腮腺癌患者的颈淋巴结处理：对于临床颈淋巴结阳性者应采取治疗性颈清扫术。腮腺癌的颈淋巴结转移率在15％左右，对于临床阴性的颈部淋巴结，原则上不必作选择性颈清扫术。但病理类型不同，转移率不一。鳞状细胞癌、未分化癌、腮腺导管癌、腺癌、低分化粘液表皮样的转移率>35％，可考虑作选择性颈清扫术，而其他类型颈淋巴结转移率低，一般不作选择性颈清扫术。4．术后放射治疗的适应征：腮腺癌对放射线不敏感，采用传统的单纯放射治疗很难达到根治效果。术后辅助放射治疗可以有效控制肿瘤并提高生存率。高能射线对腮腺癌的控制更为有效，在有条件的单位，术后放射治疗时可优先考虑高能射线治疗。

哪些病例可考虑术后放疗？腺样囊性癌、其他高度恶性肿瘤；手术切除不彻底、有肿瘤细胞残存者；肿瘤与面神经紧贴，将面神经分离加以保留者；肿瘤范围广泛，累及皮肤、肌肉及骨组织者；复发性的恶性肿瘤。腺样囊性癌可沿着神经扩散到颅底和乳突，故照射范围应包括颅底。照射剂量应达50Gy。5．化学药物治疗：腮腺癌有可能发生远处转移，特别是腺样囊性癌及腮腺导管癌远处转移率可达30％左右。因此，部分腮腺癌术后还需配合化疗加以预防。目前尚未发现非常有效的化疗药物。腺样囊性癌可在治疗后较长时期出现转移，常规的化疗药物作为预防用药不良反应较大，需要寻找有效、可口服、不良反应少、可长期应用的化疗药物。实验研究结果显示，精氨酸—天冬氨酸可有效地降低肺转移率，但需通过进一步的临床研究加以证实。6．预后观察：腮腺癌患者治疗后的近期生存率较高，但远期生存率持续下降，3、5、10及15年生存率明显递减。故对腮腺癌患者的预后观察应在10年以上。需要强调的问题1.TNM分期2.腮腺深叶查体有无咽部隆起检查3.有无面瘫表现的记录4.有无腮腺导管口分泌的记录5.功能外科的问题护理查房目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意义4查房的分类查房的注意事项5查房的指导思想2基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房

指导思想“以问题为中心”的护理查房护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题的能力及提高临床护理质量。采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。2、重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3、检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。

护理查房的内容护理查房方法整体护理查房

主题性护理行政查房

案例启发式护理教学查房对比性护理查房评价性护理查房

个案护理查房

以学生主体的护理教学查房查房的分类组织形式分类

性质和作用分类内容分类

按性质和作用分类护理教学查房

护理业务查房

护理行政查房

护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。护理行政查房护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房

护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定查房计划

查房前资料的收集

查房人员组成查房时限

物品准备

查房人员站位

查房前准备护理业务查房查房前资料的收集

病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查房人员组成

有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。

查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容

评价和指导

主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导

指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。英语护理教学查房

护理教学查房

中文护理教学查房

护理教学查房

中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudy，CBS）、以问题为基础（problembasedlearning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。

中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。

举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。按护理查房的内容分类

个案查房

重危急救查房

整体护理查房

护理管理查房

护理科研查房

健康教育查房

护理技术查房

典型病例查房

健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。

护理技术查房常用技术查房由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。

护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。

举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。科内查房

全院查房全市查房

医护联合查房按组织形式分类

科内查房

目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。查房注意事项

重视人的特性即整体性自身理论知识的储备

科学创新思维

语言交流能力

了解各层次人员的需求程度

护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！ThankYou!谢谢！三级护理查房及内科护理

查房示例

三级护理查房护理查房类型按查房性质分类临床业务性查房教学查房常规评价性查房三级护理查房--临床业务查房.

是以临床罕见病例、特殊危重病例、复杂大手术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中经常遇到的问题及工作中的经验教训等为主要内容进行的护理查房

三级护理查房--教学查房.

是由带教老师按教学大纲要求,组织护生选择一种典型病例或问题为重点而进行的护理查房

三级护理查房--常规评价性查房.

是通过检查护理程序的实施情况,如护理措施的落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要内容的护理查房

三级护理查房护理查房类型按护理能级分类三级查房责任护士护理组长/高年资护士护士长

三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质护理服务

查房对象.

1、新收危重患者2、住院期间发生病情变化或口头／书面通知病重／病危的患者3、高危压疮患者院外带入Ⅱ期以上压疮或院内发生压疮的患者4、应用新业务、新技术的患者

查房对象.

5、疑难或护理效果不佳的患者6、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者7、治疗效果不理想，存在纠纷隐患的患者8、特殊患者

三级查房的组织频次地点﹡一般选择在患者床旁进行﹡涉及患者隐私及保护性医疗问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。﹡分管责任护士:查房至少2次/班﹡护理组长/高级责任护士:2次/周﹡护士长:至少1次/周三级查房的组织

查房前准备.物品准备：病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品电筒、皮尺、文书等病人准备：参照“查房对象”护士准备环境准备

查房程序.听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报*患者病情*阐述主要护理问题*护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决的护理问题时间为约5min三级查房的组织

查房程序.查：*高级责任护士对初级责任护士汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实情况*点评护理病历书写质量三级查房的组织

查房程序.讲：*高级责任护士/护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见三级查房的组织

查房程序.总结：*护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路*纠正不适当的护理措施*结合病例讲解国内外护理进展与前沿信息，重点提示病例的护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织

查房程序.记录：*记录人：查房者[护士长（或专科护士）/高级责任护士]*内容：查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中*形式：“护士长查房”、“高级责任护士查房”，并签名三级查房的组织

脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。脑中风包括缺血性中风和出血性中风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。脑梗塞（内科护理查房）基本资料

患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。现病史患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后医嘱予Ⅰ级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。生命体征稳定于21日改内护Ⅱ级。22日神志转清，但是反应迟钝。既往史

患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。既往有先锋铋过敏史。功能性健康型态健康感知—健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养—代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。功能性健康型态活动—运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠—休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知—感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。自我感知—自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。功能性健康型态角色—关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。性—生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。应对—应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。价值—信仰型态：患者信仰佛教。家属健康史父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。心理社会史

家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。客观资料头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。头颅CT（7-22号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌Ⅲ；干燥棒杆菌。客观资料电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/