医学专题-肝肺综合症修改版

肝肺综合征中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院陆慰萱第一页，共五十二页。编辑ppt肝肺综合征（Hepato-PulmonarySyndromeHPS)1884年Flükiger首次描述：37岁肝硬化的女性患者，紫绀、杵状指，尸检发现肺血管扩张。1956年RydellandHoffbauer报道：22岁肝硬化男性(nánxìng)患者,肝、脾肿大，SO273％，尸检发现肺内A-V分流。1977年Kennedyandknudson首次提出HPS概念；第二页，共五十二页。编辑ppt定义(dìngyì)肝病和与之相关的肺血管扩张，并有不同程度(chéngdù)动脉血氧分压(PaO2)减低的一种临床和病理生理综合征.应同时具备肝功能不全、肺血管扩张、低氧血症三联症.第三页，共五十二页。编辑ppt流行病学(liúxínɡbìnɡxué)国外报道：肝硬化患者肺血管扩张发生率40％，发展至低氧血症约15％,死亡率可达41％.我国目前(mùqián)缺乏HPS流行病学资料.第四页，共五十二页。编辑ppt病因(bìngyīn)各种原因引起的肝硬化慢性活动性肝炎急性重型肝炎胆汁淤积非肝硬化性门脉高压α－抗胰蛋白酶(yídànbáiméi)缺乏症Wilson病酪氨酸血症等

HPS患者可以是肝硬化失代偿、肝功能改变也可不明显。第五页，共五十二页。编辑ppt发病(fābìng)机制：其发生与肺血管扩张(kuòzhāng)和分流形成有关。肺血管扩张

一氧化氮

内皮素

降钙素基因相关肽

血红素加氧酶

其它

雌激素、肾上腺髓质素、胰高血糖素、血管活性肠肽、5-羟色胺等

分流形成

肺内分流

门肺分流

第六页，共五十二页。编辑ppt（－）肺血管(xuèguǎn)扩张1.一氧化氮（nitricoxide,NO）：

生理作用：维持血管张力及机体血流动力学稳定。 肝功能受损门静脉高压(gāoyā)时，因肠道细菌移位及内毒素血症，内毒素和TNF-α等细胞因子激活一氧化氮合成酶（NOS)基因上核因子-κB调控作用位点，诱导NOS基因表达，使NO产生过量，从而导致肺血管异常扩张。第七页，共五十二页。编辑ppt（－）肺血管(xuèguǎn)扩张2.内皮素（endothelin,ET）ET-1是目前已知最强的缩血管因子，其ET-A受体主要存在于血管平滑肌，ET-B受体主要分布于内皮细胞。正常情况下，仅少量ET-1腔内释放，与内皮细胞上的ET-B受体结合，通过增加eNOS活性和NO量扩张血管效应，防止血管过度收缩。实验表明(biǎomíng)HPS时体内产生的ET-1经血循环至肺时，优先结合ET-B受体，发挥舒张血管效应，同时肺内皮细胞ET-B受体的表达明显增加，使肺血管对由ET-1介导血管扩张效应更加敏感。第八页，共五十二页。编辑ppt（－）肺血管(xuèguǎn)扩张3.降钙素基因相关肽（calcitoningene-relatedpeptide,CGRF）

一种(yīzhǒnɡ)强烈的血管扩张因子，是调节局部肺循环及呼吸功能的重要递质。HPS患者CGRF含量明显高于肝硬化患者，可能通过拮抗ET的缩血管作用，使肺血管对缩血管因子的敏感性下降，从而缺氧性肺血管收缩功能被抑制。

第九页，共五十二页。编辑ppt（－）肺血管(xuèguǎn)扩张4.血红素加氧酶（hemeoxygenase,HO）和一氧化碳(carbondioxid,CO)

研究表明，CO和NO一样是重要的气体信号分子，参与(cānyù)松弛血管平滑肌过程。在实验性HPS发病过程中，HO-1/CO系统是除NOS/NO系统之外的另一重要因素。第十页，共五十二页。编辑ppt（－）肺血管(xuèguǎn)扩张5.其它：肝功能不全时，雌激素、肾上腺髓质素、胰高血糖素、血管活性肠肽、5－羟色胺等扩血管物质不能被灭活或门脉高压时经门体分流和淋巴通道直接进入肺循环。同时肺血管内皮对缩血管物质敏感性的下降，无功能性肺前毛细血管交通支开放、低氧性肺血管收缩功能障碍(仅为正常的75%)和部分HPS患者可能存在肺血管生成发育(fāyù)异常有关因子的作用，也是发病的重要原因。

第十一页，共五十二页。编辑ppt（二）分流(fēnliú)形成1.肺内分流：肺内毛细血管前交通支开放，导致(dǎozhì)肺内动-静脉分流异常增加，引起低氧血症。第十二页，共五十二页。编辑ppt（二）分流(fēnliú)形成2.门肺分流：门-肺静脉吻合支的形成是HPS患者氧合能力下降的重要原因，主要由门脉高压所致。门肺分流导致动脉(dòngmài)性低氧血症，同时肝硬化伴有高动力循环，循环时间缩短，进一步加重了低氧血症。第十三页，共五十二页。编辑ppt总之，HPS时一方面气血之间弥散距离增加、弥散面积相对减少(jiǎnshǎo)(因血容量增加)和弥散时间的缩短(因心输出量增加血流加快)，导致弥散功能障碍，肺通气血流比例失衡。另一方面动静脉交通形成肺内右向左的分流使HPS发生低氧血症。第十四页，共五十二页。编辑ppt发病(fābìng)机制肝功能不全扩血管(xuèguǎn)物质灭活（胰高血糖素、血管活性肠肽、r－酪氨酸、5－HT等）肝脏(gānzàng)ET－1生成NO合成内皮细胞门脉高压肺前毛细血管扩张肺小动静脉交通支低氧血症门静脉－肺血管分流第十五页，共五十二页。编辑ppt临床表现肝病表现：肝掌、蜘蛛痣、面部毛细血管扩张、肝、脾肿大。呼吸困难：（20％患者为首发症状），常起病隐匿，发展缓慢，较有特征性的表现是平卧呼吸，即端坐或站立时的呼吸困难在平卧时得以(déyǐ)缓解。其他：发绀或杵状指，头痛、手足麻木等过度通气表现。第十六页，共五十二页。编辑ppt一般(yībān)检查（－）肝功能检查（二）血常规（三）血气分析(fēnxī)和肺功能检查（四）CXR和HRCT第十七页，共五十二页。编辑ppt（－）肝功能检查(jiǎnchá)肝功异常：绝大多数有胆红素、转氨酶升高，球蛋白增加(zēngjiā)，白/球倒置等。第十八页，共五十二页。编辑ppt（二）血常规门脉高压脾功能亢进者，可有血三系减低(jiǎndī)。消化道出血者可出现贫血。第十九页，共五十二页。编辑pptOrthodeoxiaHPS.ArterialoxygenLevelonroomairin21patients,Supineandstanding,fromtheMayoClinic.Averagedecline12mmHg.第二十页，共五十二页。编辑ppt（三）血气分析(fēnxī)和肺功能检查ABG：PaO2↓，P（A－a）O2≥15mmHg

；直立位低氧血症：PaO2约下降4mmHg以上(yǐshàng)或≥5％以上；

PFT：DLCO降低、Qs/Qt增高，肺容量和通气功能正常；第二十一页，共五十二页。编辑ppt协和医院13例HPS患者动脉血氧及肺内分流检查(jiǎnchá)结果序号PaO2（kPa)SaO2(%)直立位缺氧百分比（％）Qs/Qt(%)核素测定肺内分流量（％）P（A－a）O2（kPa)17.288.014.410.93210.427.590.013.315.8437.535.774.833.227.4527.148.190.328.0225.03157.190.06.319.02965.778.22675.483.03589.191.010.316.64297.588.019.027108.990.019.421.022116.868.919.121.237125.778.722.014.157134.561.917.81556直立位缺氧(quēyǎnɡ)百分比>10%为异常；Qs/Qt:吸入100％氧气动静脉分流占总血流百分比，>5％为异常；核素测定肺内分流量>10％为异常；第二十二页，共五十二页。编辑pptHPS左图卧位像，右图立位像：HPS卧位像无明显异常改变(gǎibiàn)，立位像双下肺纹理增粗及肺小结节影明显。

（四）CXR和HRCT：多数无异常(yìcháng)，部分基底部显示间质性改变，卧位时间质性改变消失第二十三页，共五十二页。编辑pptHPS患者HRCT显示，双下肺血管影增粗，小叶(xiǎoyè)间隔增宽（易与肺间质纤维化混淆）。第二十四页，共五十二页。编辑ppt确立肺血管异常(yìcháng)特异性检查（一）右心声学造影(zàoyǐng)（二）99m锝-大颗粒聚合白蛋白（99mTC-MAA）首次通过肺灌注显像（三）肺血管造影第二十五页，共五十二页。编辑ppt（－）右心声学(shēngxué)造影：正常情况下肺毛细血管(máoxìxuèɡuǎn)直径8－15um静脉注入振荡生理盐水或哚氰绿产生小泡（直径>20um),从右心到达肺部时不能通过肺毛细血管而被阻滞和吸收迟缓型UCG阳性：如果小泡离开右心经过3－6心动周期后，UCG发现在左心内小泡回声，则证实肺血管扩张；立即型UCG阳性：如果小泡离开右心后立即在左心内发现小泡回声，应进行心导管检查排除房间隔缺损或卵圆孔未闭等心内分流存在；第二十六页，共五十二页。编辑ppt右心声学(shēngxué)造影第二十七页，共五十二页。编辑ppt（二）

99mTc-MAA首次(shǒucì)通过肺灌注显像方法：静脉注入Tc标记的MAA（直径10－100um），

γ照相机记录核素首次通过心脏和肺血管(xuèguǎn)全过程。正常系列显像：

第1时相：上腔静脉及右心房显影第2时相：右心室及肺动脉显影呈U形第3时相：双肺显影第4时相：左心及主动脉弓显影

正常情况下，仅见双肺显影。如果体循环中脑、脾、肾也显影，心血管动态显影除外心内分流，说明肺内右至左分流。第二十八页，共五十二页。编辑ppt99mTc-MAA首次通过(tōngguò)肺灌注显像99mTC-MAA右至左分流量测定(cèdìng)值明显大于吸入100%氧气测定(cèdìng)的肺内分流百分数(Qs/Qt)是HPS肺血管扩张的特征性表现。有助于肺内分流与心内分流的鉴别：在前者左心显影晚于右心和两肺，而在后者是左心先于两肺与右心同时显影。第二十九页，共五十二页。编辑ppt99mTc-MAA首次(shǒucì)通过肺灌注显像：适应证：病史及常规肺内分流检查(jiǎnchá)高度怀疑HPS；UCG、CTPA等检查无异常改变原因不明的严重低氧血症；禁忌证：心内分流、严重肺血管损伤、严重肺动脉高压忌用脑动脉硬化或冠心病患者慎用

第三十页，共五十二页。编辑ppt99mTc-MAA首次(shǒucì)通过肺灌注显像第三十一页，共五十二页。编辑ppt（三）肺血管(xuèguǎn)造影诊断HPS金标准可确定HPS类型、部位、程度HPS血管造影可有下列表现：无异常改变

（但显微镜下观察可显示肺毛细血管扩张）或呈弥漫的前毛细血管扩张，呈蜘蛛样，多见于HPS早期，吸入100%氧可以使PaO2>150mmHg),多位于肺门水平或肺底；

海绵状（肺动脉扩张）阴影多位于肺底，常见于HPS中期；

断续的局部动静脉畸形，形成交通支，造影显示为孤立的蚯蚓状或团状阴影(吸入100%氧气对PaO2几乎无影响，一般(yībān)小于150mmHg)，此型较少见。

第三十二页，共五十二页。编辑pptCaldwell,S.H.et.al.AnnInternMed1994;121:34-36A.LiverbiopsyspecimenshowingheavyportalfibrosisandaregeneratingnoduleB.Chestradiographshowingamildincreaseinthelowerlungfieldmarkings,particularlyintherightlowerlungfield.C.Pulmonaryangiogramshowingthevasculaturewellvisualizedwithoutevidenceofpulmonaryhypertension.Theangiogramsuggestsa"spongy"texturetothevasculature肺血管(xuèguǎn)造影第三十三页，共五十二页。编辑ppt诊断(zhěnduàn)对原因不明低氧血症、同时有皮肤血管蛛、杵状指和门脉高压三联症时，应警惕HPS可能诊断标准急、慢性肝病低氧血症（P（A－a）O2≥15mmHg）肺血管扩张：右心声学造影、99mTc－MAA首次通过肺灌注显像或肺血管造影其中任一项阳性除外(chúwài)其他导致低氧血症的心肺疾病第三十四页，共五十二页。编辑pptHPS鉴别(jiànbié)诊断肺动静脉瘘门脉高压相关性肺动脉高压

肺间质纤维化

（也有杵状指、气短、DLCO下降易混淆）其他(qítā)：应排除先天性发绀型心脏病、原发性高铁血红蛋白血症或化学物质所致的硫化血红蛋白血症第三十五页，共五十二页。编辑ppt1.肺动静脉瘘

先天性肺内血管性病变，有气短、紫绀、杵状指，还常发生红细胞增多症，胸壁毛细血管扩张以及局部听到连续收缩期血管杂音。CXR及HRCT可显示单发或多个(duōɡè)球形病灶。肺动脉造影可明确诊断。第三十六页，共五十二页。编辑ppt2.门脉高压(gāoyā)相关性肺动脉高压(gāoyā)可有低氧血症、呼吸困难(hūxīkùnnán)和肺弥散功能异常。有肺动脉高压和无肺内分流量增高是与HPS主要鉴别点。第三十七页，共五十二页。编辑pptHPS与门脉高压(gāoyā)相关性肺动脉高压(gāoyā)的鉴别

HPS

门脉高压性相关性肺动脉高压

症状进行性呼吸困难进行性呼吸困难、胸痛或晕厥体征发绀、杵状指、血管痣右室增大征象、P2亢进血气分析中重度低氧血症正常或轻度低氧血症胸片无明显异常右心增大、肺门影增大心电图无明显异常RBBB、电轴右偏、右室肥厚右心声学造影阳性、Qs/Qt增大阴性、Qs/Qt正常核素首次通过肺显像阳性、Qs/Qt增大阴性、Qs/Qt正常肺动脉造影无异常或海绵样影、主肺动脉增粗、弥散小动静脉交通远端肺动脉变细

第三十八页，共五十二页。编辑ppt3.肺间质纤维化临床表现、影像学表现与HPS相似(xiānɡsì)，极易混淆。第三十九页，共五十二页。编辑ppt

HPS肺间质纤维化肝病史有无肝功能异常异常正常体格检查蜘蛛痣、肝掌、皮肤毛细血管扩张两肺底爆裂音，无蜘蛛痣、肝掌肺容量和肺通气功能肺内分流（Qs/Qt）正常增加肺容量减少、限制性通气功能障碍正常胸部HRCT正常或肺纹理增粗伴小结节影细网状阴影，肺容量减少右心声学检查核素灌注肺显象肺动脉造影肺内分流表现肺内分流表现正常或呈蜘蛛样或蚯蚓状改变无肺内分流无肺内分流正常

HPS与肺间质纤维化的鉴别(jiànbié)

第四十页，共五十二页。编辑ppt治疗(zhìliáo)一般(yībān)治疗

主要是治疗原发病，如改善肝功能，防治感染，降低门脉高压等，以减少肺内及门-肺分流，改善症状

氧疗早期或肺血管扩张者能较有效地纠正低氧血症和缓解呼吸困难；晚期或小A-V交通支多数无效；

第四十一页，共五十二页。编辑ppt药物(yàowù)治疗阿米脱林双甲酰酸(AlmitrineBismesylate)：有增强缺氧性肺血管收缩作用，可以改善通气血流比例，50～100mg，每日2～3次，3-5周，患者的主观症状及PaO2均有不同程度改善前列腺素F2α：能恢复HPS患者对缩血管活性物质和血管紧张素的敏感性，使肺血管收缩，改善肺内气体交换(jiāohuàn)，如同时用消炎痛(75mg/日×6日)，可抑制前列腺素F2α代谢及从尿中排泄，发挥协同作用；糖皮质激素与免疫抑制剂:对慢性肝病免疫异常引起的肺内分流可能有效；第四十二页，共五十二页。编辑ppt药物(yàowù)治疗雌激素拮抗剂：伴皮肤蜘蛛痣的男性HPS患者，血清雌二醇常显著增高，使用雌激素拮抗剂如Lamoxifen可有一定效果；大蒜：能部分缓解HPS症状。其他：NOS抑制剂亚甲兰和左旋硝基精氨酸甲酯（L-NAME）、TNF-α抑制剂己酮可可碱（PTX）、生长抑素类似物等治疗(zhìliáo)HPS，但其疗效有待于进一步证实。第四十三页，共五十二页。编辑ppt肺血管(xuèguǎn)栓塞术适用于孤立性肺动静脉交通支或交通病变局限、分流量较大、尤经吸100%氧后对PaO2几乎无反应者的治疗；经用“圈状弹簧”栓塞术后PaO2一般可提高(tígāo)15mmHg。对肝移植术后PaO2未获改善者也可试用肺血管栓塞术，第四十四页，共五十二页。编辑ppt经颈静脉肝内门体分流(fēnliú)术（TIPS）TIPS对HPS的近期疗效明显。对等待(děngdài)肝移植患者，术前严重的低氧血症（PaO2<50mmHg）常使肝移植的死亡率增加，若在术前行TIPS，则可保证手术的可行性并降低围手术期死亡率。肝性脑病是TIPS的一个重要并发症。

第四十五页，共五十二页。编辑ppt原位肝移植术（OLT）

唯一的根治方法，适应于弥漫性蜘蛛痣样血管扩张的HPS，80％患者肝移植术后低氧血症可明显改善；少数肝移植术成功后，缺氧症状仍明显，而OLT也无法解决肺内分流问题。患者对吸入100％纯氧的反应是决定(juédìng)OLT预后的重要因素，术前首次通过肺灌注扫描中脑99mTC-MAA摄取量>30％者死亡率较高。可能造成低氧血症加重，胆汁外漏引发感染、门静脉和肝动脉血栓以及感染后的多脏器功能衰竭等均是术后常见的并发症，且术后可再发HPS。

第四十六页，共五十二页。编辑ppt病程(bìngchéng)与预后从肝炎、肝硬化到HPS可数年，也可短期发生；未经治疗HPS从发病到死亡(sǐwáng)时间41％HPS平均2年半内死亡，死因胃肠道出血、肾功能衰竭、败血症；第四十七页，共五十二页。编辑ppt典型病例(bìnglì)：23Y，F，住院号C326426C/O：发绀、杵状指、活动后气短11年；PMH：无心肺疾病史