缺血性心力衰竭的药物治疗课件

36、“不可能”这个字(法语是一个字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破仑。37、不要生气要争气，不要看破要突破，不要嫉妒要欣赏，不要托延要积极，不要心动要行动。38、勤奋，机会，乐观是成功的三要素。(注意：传统观念认为勤奋和机会是成功的要素，但是经过统计学和成功人士的分析得出，乐观是成功的第三要素。39、没有不老的誓言，没有不变的承诺，踏上旅途，义无反顾。40、对时间的价值没有没有深切认识的人，决不会坚韧勤勉。缺血性心力衰竭的药物治疗缺血性心力衰竭的药物治疗36、“不可能”这个字(法语是一个字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破仑。37、不要生气要争气，不要看破要突破，不要嫉妒要欣赏，不要托延要积极，不要心动要行动。38、勤奋，机会，乐观是成功的三要素。(注意：传统观念认为勤奋和机会是成功的要素，但是经过统计学和成功人士的分析得出，乐观是成功的第三要素。39、没有不老的誓言，没有不变的承诺，踏上旅途，义无反顾。40、对时间的价值没有没有深切认识的人，决不会坚韧勤勉。缺血性心力衰竭的药物治疗缺血性心力衰竭的药物治疗中国医学科学院阜外心血管病医院贺丽霞缺血性心力衰竭的病因及主要临床表现形态常见病因:冠心病急性冠脉综合症合并心力衰竭陈旧性心肌梗死合并慢性心力衰竭不常见但可能存在的病因1.冠状动脉栓塞:继发于左心系统(左房左室,二尖瓣,主动脉瓣)的血栓或赘生物2.冠状动脉炎:系统性血管炎症的表现之变造文件检验是文件检验的重要任务之一，判定一份可疑文件是否被变造的主要依据是是否发现并提取到相应的变造特征。在变造文件检验的教学中，如何使学生迅速、准确的发现和提取变造文件的特征是很有意义的。笔者所在的课程组经过多年的教学实践，提出了特征引导式教学法，该法不仅对文件检验专业其他课程的教学有一定的参考价值，对于基层的文件检验技术人员的培训也有一定的指导意义。1.特征引导式的界定特征是一事物区别于其他事物的显著征象和标志。被变造的文件一定存在有别于正常文件的征象和标志，这些征象或标志就是变造文件的特征。所谓的特征引导式，就是在老师的引导下，学生自主的发现和提取相应的特征。其基本模式如下：首先是由老师提出问题；其次是引导学生就提出的问题对待检验的文件进行观察、分析、讨论；最后，老师就学生实践中出现的问题进行讲解和讨论。2.实施特征引导式教学的原因2.1变造文件的复杂性。变造文件是文件检验学使用的专门术语。所谓的变造文件是指采用各种方法和手段改变文件的原貌和内容而形成的内容虚假的文件。对文件进行变造可以使用不同的方法和手段，擦刮、消褪、添改和拼凑是常用的几种方式，这几种方法可以同时作用在一份文件上，甚至可以作用在同一份文件的同一个部位。因此，在实际检案中所接触到的疑是变造的文件是十分复杂的。2.2变造文件特征的复杂性。每种变造方式都会在被变造的文件上留下相应的特征，而每种变造方式的特征又是各不相同的。与此同时，有些特征比较明显，很容易发现和识别，有些特征又具有一定的隐蔽性，发现和识别起来比较困难。2.3学生有自身的局限性。教学活动中，我们课程组一直倡导“三主”的教学理念，即以“学生为主体，老师为主导，案例训练为主线”，但对于学生而言，发现和提取特征就是对变造文件特征感知的过程，不同的学生在感知能力方面会出现一定的甚至是很大的差别。导致学生在初学阶段不可能深入理解特征，要想达到对特征的正确认识并能够准确的发现和提取，需要一个从实践到认识，由认识到实践的多次反复的过程。3.特征引导式教学的实施特征引导式教学应分为不同的阶段，在各个不同的阶段，学生和老师所应把握的侧重点也是各不相同的。3.1感性认识阶段在讲授各类变造文件的特点阶段，针对每种变造类型，提供给学生相应的变造材料（老师制作的模拟实案材料），结合老师的讲授，学生从整体上观察、理解每一个变造特征的表观形貌和具体的含义。3.2理论与实践的结合阶段针对每类变造文件进行讲授的阶段，在学生对老师提供的材料有了深刻的认识和体会之后，要求并引导学生自己制作相应的变造文件的材料。在此过程中，要求学生体会变造文件的形成过程，理解并把握影响文件变造效果的因素，归纳总结每种变造手段更容易出现在哪些类型的文件上。在这一阶段，老师可以采取学生分组讨论最后老师讲评的方式进行。3.3实案检验阶段借助课程组老师承办各类案件检验的优势，从受理的案件中选择比较典型的变造文件，让学生充当案件的主办人，对可疑文件是否被变造做出鉴别和判断。在这一阶段，强调变造特征的提取和发现固定，让学生亲身体验对文件进行检验的各种常用方法及相应的注意事项，切实提高对疑是变造的文件进行检验能力，为今后的工作打下坚实的理论和实践基础。在这一阶段，老师一定要就学生没有发现的特征进行检验技能方面的辅导和演示，之后再让学生演练，只有这样，在经历多个案件的检验之后，学生发现、提取并固定变造文件特征的技能才能具备，才真正达到了教学效果。[?]情境认知理论与高中数学教与学基于情境认知提出来的教学理论其实并不是一个新鲜事物，在专业的教育教学心理学中，一直有关于情境认知理论的描述.目前相对统一的认识是，情境认知理论能够较好地阐述情境与学习的关系，并能给学生的学习以及教师的教学以一定的启发.比如说情境认知理论有这样的三个基本观点：一是学习者（学生）在熟悉的情境当中更容易将新旧知识发生联系，如果情境是学生所不熟悉的，那学生的学习有可能是茫然的；二是如果学生在学习的过程中不能有效地利用原有的认知或经验基础，那学生就有可能被迫进行死记硬背式的学习；三是新知的学习与应用如果发生了情境转换，那学生将很难将新知进行有效运用.从理论的角度研读这三个观点，可能还会有一定的困难，但如果结合实例来看，则会有非常清晰的认识.比如说在“直线与平面垂直及其判定”这一内容的教学中，我们会有这样的三点经验：一是如果纯粹地基于抽象的线与面的关系去构建直线与平面垂直的知识，那对于以抽象思维为主要思维方式的高中学生来说，也存在着不小的困难，而如果以学生在生活中已经熟悉的情境来作为学习情境，比如说让学生将一支笔垂直于课本，则可顺利建构起直线与平面垂直的表象，从而进一步建构两者垂直的判定定理的认识；二是在直线与平面垂直的判定中，需要学生激活已有的直线、平面、垂直等概念，如果这三个基本概念中有一个未能被激活（对于这一基本知识而言，通常是发生在学困生身上），那直线与平面垂直的表象就?y以形成；三是这一定理在数学问题及习题中的运用，常常会出现学难所用的情形，这其实不能完全责怪学生会学不会用，这其实是一种相对普遍的现象，正如上面所说的一样.当前高中数学知识运用的情境与新知学习的情境常常不相同，说白了就是命题者本着创新的需要，必然要在问题情境上做足文章，而这必然会导致其与新知学习时出现较大差异，因而学生要将一种情境下获得的数学知识运用到另一种情境当中去，是一件非常困难的事情.情境认知理论还有一个观点，就是如果在教学中将“知”与“做”处于分离的状态，那学生所学到的知识就很容易处于难以被使用的状态.情境认知理论的提倡者进一步指出，这里所说的“做”不是简单的习题训练，而是具有真实生活背景下的数学知识的运用.相信这一点，很多高中数学教师的教学经验可以作为其证明.[?]例析高中数学教学中的情境认知基于以上获得的理论与理解，笔者以为在高中数学教学中要充分引入情境认知的理论，以让自己的教学变得真正高效.现以“正弦定理”的教学为例，阐述笔者的相关认识.正弦定理是高中数学的基本内容，其揭示的是任意三角形的边与角之间的一种等量关系，其与余弦定理一起，组成解三角形的一对基本工具.在新课教学中，正弦定理的探究与基本应用是教学的重点.从知识的角度来看，学生在学习正弦定理之前，已经具有了平面几何、解直角三角形和任意三角形的基本知识；从能力的角度来看，学生此时已经具有了基于具体的任意三角形的知识进行分析、归纳等能力.但经验表明，此阶段的学生在思维的灵活性与创新性上常常会表现出一定的障碍，因此教师通过创设有效的情境来让学生自主获得认知，将是帮学生有效建构正弦定理知识、促进学生的思维的灵活性的一个重要选择.笔者在教学中进行了这样的设计（下面的步骤主要是为了阐述情境的作用，其中各个步骤之间的过渡不再详述）：第一步，创设生活情境与问题情境.生活情境是由教师的语言表述并借助于简笔画创设的.教师的语言是这样的：历史上，人类无数次将目光射向深邃的太空，月球、火星已经为人类所光顾.作为离地球最近的星体，人们曾经无数次提出这样的一个问题：月球离地球有多远？当时为了解决这个问题，人们尝试借助于三角形来做出回答（伴随这段表述，在黑板上用简笔画画出地球、月亮的示意图）.这一情境利用了学生感兴趣的话题，引出了三角形这一知识，过渡是十分自然的.第二步，借助数学史故事，创设问题解决的情境.数学史故事是这样的：1671年，有两个法国数学家（也是天文学家，事实上他们正是在研究天文的需要之下选择了数学工具，这一事实与情境认知理论的第三个观点是完全一致的）利用三角形的基本原理，大致测出了月球到地球之间的距离.他们是怎样做到这一点的呢？这一情境是为了激活学生的问题意识，且情境与学生的思路之间存在着对应性，因而学生的猜想将不再生硬.第三步，将学生的思维引向任意三角形，创设引导学生数学探究的情境.这里分为两个小步骤：首先，让学生对任意三角形的角、边关系进行观察，判断得出大角总对着大边、小角总对着小边.这样的判断可以为正弦定理的得出提供经验基础，可以让学生自然而然地猜想：三角形中对应的边与角之间是不是存在着某种等量关系呢？但这个时候学生又不大可能一下子想到正弦定理的具体关系式，于是就需要第二个小步骤引导学生进一步探究；其次，提醒学生数学探究可以遵循从特殊到一般的思路，那对于任意三角形无法得出的规律，是不是可以先从特殊三角形的探究中获得呢？三角形中又有哪些特殊的三角形呢？于是直角三角形就进入了学生的视野，这个时候让学生去猜想直角三角形中边长与角度的关系，学生则不难通过基本的三角函数知识得到sinA=，sinB=，sinC=的关系.而从这一关系出发，则可轻易地得到正弦定理的表达式.但是这个时候，该关系式还不能上升为定理，因为其只是相对于直角三角形得出的，其对于任意三角形是不是成立呢？这个时候就是特殊到一般的推理了，但由于已经有了特殊情形下的结论，这也可以算作学生此时已经有了一种新的问题解决的情境，其推广到一般情形之下，则没有太大的困难了.第四步，结合生活实际，创设正弦定理的应用情境.情境认知理论的第三个观点特别强调“知”与“做”的联系，特别强调“做”必须是真实情境下的做.这里有两个环节：一是呼应此前的情境，向学生介绍两个法国天文学家是如何判断地球与月球之间的距离的；二是给出另一个问题情境，如将一些高考真题向真实生活回归，创设出更为真实的情境并赋予相应的数据，让学生去分析处理，并选择正弦定理这一工具完成问题的解决.以上四个步骤的设计遵循了情境认知理论的三个基本观点，事实证明，学生在经由这一学习过程之后，所获得的正弦定理认知是十分牢靠的.[?]基于情境认知理论建构宽广视域情境认知理论作为指导学生学习的重要基本理论，其实对教师的教学也有着相当的启发意义.笔者所形成的一个重要观点就是，高中数学教学可以基于这一理论，在拓展视域的情形下进行更有效的教学设计与实施.毫无疑问，高中数学教学必须让学生形成强大的应试能力，但这种能力的形成途径却非题海一条，尊重学生的认知规律，让学生在恰当的情境中获得真正的能力，在情境转换的过程中获得问题解决能力的迁移，这才是真正的数学学习与应用能力.这种基于情境形成的能力，往往比题海具有更普遍的适应性，因此更应当成为教师的选择.正如同情境认知理论的提倡者们所说的那样，离开了情境，学生的学习很容易变成“出于无知的绝望行为”，以此警言，作为结尾.缺血性心力衰竭的药物治疗中国医学科学院阜外心血管病医院贺丽霞缺血性心力衰竭的病因及主要临床表现形态常见病因:冠心病急性冠脉综合症合并心力衰竭陈旧性心肌梗死合并慢性心力衰竭不常见但可能存在的病因1.冠状动脉栓塞:继发于左心系统(左房左室,二尖瓣,主动脉瓣)的血栓或赘生物2.冠状动脉炎:系统性血管炎症的表现之急性冠脉综合症(ACS)合并心力衰竭的治疗■基本病变是冠状动脉急性血栓性堵塞,导致心肌梗死及缺血,使得心脏收缩功能显著受损。及时的血管重建或溶栓是改善这部分患者预后的重要治疗措施■抗心衰药物治疗适用于1.急诊PC溶栓后仍合并心衰的患者2.未能及时/成功急诊PC或溶栓的ACS合并心衰的患者急性冠脉综合症(ACS)合并心力衰竭的药物治疗原则■ACS合并心力衰竭的心衰临床表现差异大,可从轻度左心衰到心源性休克,药物治疗原则及相关注意事项包括:抗缺血治疗及监测抗心衰,维持血流动力学治疗及监测控制感染四.重要脏器的功能监测和保护:肝、肾功能.血液系统五.内环境的监测和调整:血糖、血脂、血气等抗缺血药物治疗及监测治疗抗凝强化抗血小板硝酸酯类:口服+静脉持续泵入,关于硝酸酯耐受β受体阻滞剂:无禁忌症的前壁心梗早期应用他汀类降脂药监测心肌损伤标记物,心电图,心脏超声等二、基础抗心衰治疗及监测-利尿剂利尿剂:抗心衰治疗的基石■急性前壁、广泛前壁心梗患者不应等到左室扩大后再用利尿剂,早期用袢利尿剂减轻前负荷,可延缓或减轻左心衰,一般推荐:呋塞米20-40mg/天1重症心衰用静脉利尿剂,如呋塞米2040mg/小时持续静脉泵入■小剂量多巴胺:100-20oug/分钟可增强或改善静脉利尿剂的利尿效果■监测:出入量,体重,血电解质等,注意纠正低钾血症,稀释性低钠血症关于利尿剂抵抗关于利尿剂和肾功能损害基础抗心衰治疗及监测-β受体阻滞剂使用β受体阻滞剂治疗重症心力衰竭应注意的共性问题1.不忘禁忌症●没有纠正的低血压或心源性休克状态●合并没有起搏器保障的缓慢性心律失常2.选用有循证医