2023肾实质浸润型尿路上皮癌临床诊治特点分析（全文）

2023肾实质浸润型尿路上皮癌临床诊治特点分析(全文)探讨肾实质浸润型尿路上皮癌的临床诊治特点。方法回顾性分析首都医科大学附属北京朝阳医院2014年1月至2020年12月收治的23例肾实质浸润型尿路上皮癌患者的临床资料。男12例,女11例；年龄(67.3±10.1)岁。无症状9例，仅腰部不适7例，仅肉眼血尿4例，血尿合并腰部不适3例；伴多发膀胱肿瘤1例。3例术前行MRI检查，19例术前行增强CT检查,1例同时行MRI及增强CT检查。MRI检查示肾分叶状等T1、混杂T2信号，边界不清晰,且DWI可见明显弥散受限；增强CT检查示占位无明显增强，边界不清晰。肿瘤位于左侧15例，右侧8例。术前1例行细针穿刺活检诊断为尿路上皮癌，2例采用输尿管软镜取标本病理未报告肿瘤；22例术前诊断不明确，无法确定肿瘤性质。所有患者均行手术治疗，其中行腹腔镜根治性肾切除术20例，肾输尿管切除+膀胱袖状切除术3例。结果术后病理标本可见灰白色占位，高级别浸润性尿路上皮癌侵及肾实质，G3级；T3a期9例，T3b期14例；9例清扫肾门淋巴结，其中淋巴结转移5例。术后21例获得随访，随访时间（18.6±6.7）个月。术后膀胱复发3例，转移5例（腹腔转移2例，同侧肾上腺、肝、腰大肌转移各1例）。至末次随访共8例死亡（38.1%,8/21）,其中7例因肿瘤转移或复发死亡（均为T3b期患者），1例因心梗伴肺部感染死亡。仅侵犯肾窦的3例中，1例死于肿瘤复发或转移；仅侵犯肾周脂肪的4例中，3例死于肿瘤复发或转移。结论肾实质浸润型尿路上皮癌早期不易诊断，临床生物学行为不佳，总体预后差。对于术前诊断为肾实质浸润型尿路上皮癌者，建议行腹腔镜肾输尿管切除+膀胱袖状切除术；如术前诊断不明确但高度怀疑者，根据术中快速冰冻病理结果决定手术方式。上尿路尿路上皮癌（upperurinarytracturothelialcarcinoma,UTUC）在尿路上皮肿瘤中占5%~10%,其中肾盂癌占5%11-2］。在我国，肾盂癌发病率占肾肿瘤的7%~10%［3］。文献报道肾盂癌分型以肾盂内肿块型和肾盂壁增厚型常见，有肾实质浸润而无肾盂肿物的病例较少见［4］。肾实质浸润型尿路上皮癌是指病灶起源于肾盏上皮细胞，向肾实质内浸润性生长的肾盂癌，多发于老年患者，临床表现无特异性,可有肉眼血尿和肾盂积水，影像学改变与肾透明细胞癌、集合管癌、黄色肉芽肿性肾盂肾炎不易鉴别，影响治疗和预后。本研究回顾性分析首都医科大学附属北京朝阳医院2014年1月至2020年12月收治的23例肾实质浸润型尿路上皮癌患者的临床资料，探讨该病的临床诊治特点。对象与方法一、一般资料本组23例。男12例，女11例；年龄(67.3±10.1)岁。病变位于左侧15例，右侧8例；均以肾实质侵犯为主，肾盂内未见肿物。临床表现：无症状9例，仅腰部不适7例，仅肉眼血尿4例，血尿合并腰部不适3例"半多发膀胱肿瘤1例。23例中,3例术前行MRI检查，例例行增强CT检查，1例行MRI和增强CT检查。影像学检查21例提示恶性占位可能，1例提示集合管癌可能，1例提示黄色肉芽肿性肾盂肾炎可能。增强CT平扫无明确病灶，仅可见患肾较对侧肾肿大；动脉期开始其典型表现为边界不清、无强化的低密度影；静脉期肿物表现与动脉期相似，无明显强化；排泄期可见肾盂内无明显肿物(图1)。MRI检查提示肾分叶状等T1、混杂T2信号，边界不清晰，DWI可见明显弥散受限。因影像学检查肿物边界不清晰，故均无法明确肿物直径。图1肾实质浸润型尿路上皮癌患者的CT检查表现A.CT平扫，未显示明确病灶;B.动脉期.出现无强化的低密度影，与周围肾组织边界不清;C.静脉期，与动脉期表现类似，肿物无明显强化;D.排泄期，可见肾盂内无明显肿物15例术前行尿脱落细胞学检测，其中阳性2例。23例中2例行输尿管软镜探查及随机活检，未发现肾盂占位，活检病理未见肿瘤。1例术前影像学检查提示黄色肉芽肿性肾盂肾炎者，行经皮肾穿刺活检,病理诊断为尿路上皮癌。本研究遵循的程序符合2013年修订的《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求。二、治疗方法23例均行手术治疗，其中20例行腹腔镜根治性肾切除术，3例行腹腔镜肾输尿管切除+膀胱袖状切除术。23例术后病理大体标本可见肿瘤呈浸润性生长，与肾实质边界不清，色灰白，质中或质韧（图2A）023例均为高级别浸润性尿路上皮癌，WHO分级为G3级；镜下表现为肿瘤细胞呈巢状和乳头状排列，部分肿瘤细胞沿肾小管和集合管生长（图2B）,周围肾盂黏膜可见重度异形增生。免疫组化染色检查可见细胞角蛋白（cytokeratin,CK）7阳性、CK20阳性，尿路上皮分化特异性糖蛋白2阳性,pgGATA结合蛋白3阳性。肿瘤仅侵犯肾周脂肪4例，仅侵犯肾窦脂肪3例，二者均侵犯7例，二者均不侵犯9例。输尿管断端阳性3例，肾静脉癌栓1例。9例清扫肾门淋巴结，阳性5例，阴性4例。病理TNM分期T3a期9例，T3b期14例。图2肾实质浸润型尿路上皮癌术后病理A.大体标本，肿物色灰白，质韧，呈浸润性生长，与肾实质边界不清；B.镜下标本，肿瘤细胞呈巢状和乳头状排列,部分肿瘤细胞沿肾小管和集合管生长（HEx20）术后2例失访；21例获得随访，随访时间（18.6±6.7）个月。随访过程中8例出现转移或膀胱复发，其中膀胱复发3例腹腔转移2例，同侧肾上腺、肝、腰大肌转移各1例。术前行输尿管软镜检查的2例均无肿瘤转移或复发，行经皮肾穿刺活检者也未出现肿瘤转移或复发。5例转移和2例膀胱复发患者手术方式为根治性肾切除术,1例膀胱复发患者为肾输尿管切除+膀胱袖状切除术。至末次随访，共8例死亡(38.1%,8/21)，其中7例因肿瘤转移或复发而死亡(均为T3b期患者)，1例因心梗伴肺部感染死亡。3例肿瘤仅侵犯肾窦者中,1例死于肿瘤转移或复发；4例仅侵犯肾周脂肪者中，3例死于肿瘤转移或复发。18例术后接受吉西他滨+顺粕方案辅助化疗，接受2、3、4个疗程化疗者分别为2、12、4例；18例中死亡7例,接受化疗患者的病死率为38.9%(7/18)。讨论肾盂尿路上皮癌一般分为肾盂肾盏内型和肾实质型［51，60%〜78%的肾盂尿路上皮癌呈侵袭性生长［6-7］,多表现为肾盂肾盏占位性病变，而肾实质型表现为肾实质弥漫性改变，恶性程度高，易发生广泛浸润及转移，预后差。腹部增强CT和MRI为常用检查方法。腹部增强CT检查表现为可与周围正常肾组织相区别的无强化区，静脉期肿物表现与动脉期相似,无明显强化。MRI检查表现为肾分叶状等T1、混杂T2信号，边界不清晰,DWI可见明显弥散受限。文献报道增强CT是肾实质浸润型尿路上皮癌的主要检查手段，但对于合并出血、坏死、液化等改变的肾实质浸润型尿路上皮癌（T诊断有一定难度，增强MRI优势明显［8］。肾实质浸润型尿路上皮癌的影像学表现需要与以下疾病相鉴别：①黄色肉芽肿性肾盂肾炎，CT平扫可见肾实质内多发暗液区，可伴肾盂结石，增强CT扫描可见典型的边缘强化，中心暗液区不强化,可伴有肾周筋膜增厚，而肾实质浸润型尿路上皮癌未见结石和液性改变。②肾良性病变,MRI检查可见肾脏无边界的等T1信号、T2混杂低信号,与肾实质浸润型尿路上皮癌不易鉴别，需依靠病理检查鉴别。③肾细胞癌，CT检查可见明确肿物，肾脏外形轮廓改变，肾盂肾盏形态变化为外源性压迫所致，动脉期和排泄期表现为典型的〃快进和快出"特点,可分辨出肿瘤与正常肾组织的分界，而肾实质浸润型尿路上皮癌与周围肾组织无明显分界，且动脉期无明显强化。④肾集合管癌，临床少见，CT检查也表现为无明显边界的低密度肿物；病理表现为肿瘤累及肾髓质并以管状结构为主，有促结缔组织增生性间质，细胞浸润性生长，形态高级别；免疫组化染色检查可见肾小管上皮标志物核转录因子8、波形蛋白、CK340E12表达关于输尿管软镜的术前诊断，有文献报道因使用输尿管软镜造成肾盂癌全身转移的病例［11-”］。本研究中，2例行输尿管软镜探查，未见到肾盂内明确占位，随机活检的病理结果也不足以支持尿路上皮癌的诊断，术后未见明确肿瘤转移复发。因此，输尿管软镜的使用可能造成肾盂内高压，促进肿瘤随尿路扩散或沿穿刺通道种植转移，且病理获取困难，需慎重选择。本研究2例行输尿管软镜活检者术后未见明确转移和复发，可能与软镜操作时间较短有关。对于此类患者，输尿管软镜探查是否能安全确诊还有待进一步研究证实。Joseph等13］认为术前穿刺活检可有效确诊和指导术式选择，未发现穿刺通道癌细胞转移。针刺活检能否造成转移，与肿物病理、操作者手法、穿刺深度以及穿刺装置有关。本研究中，1例术前CT检查考虑为黄色肉芽肿性肾盂肾炎，但穿刺活检诊断为尿路上皮癌，术后病理检查确诊，且该例术后未出现转移和复发。因此，术前对病灶行穿刺活检可能是一种安全有效的检查方法。本研究中，20例行腹腔镜根治性肾切除术，3例行肾输尿管切除+膀胱袖状切除术。随访过程中5例转移和2例膀胱复发患者，手术方式为根治性肾切除术。因此，对于影像学倾向于肾实质浸润型尿路上皮癌者，应优先选择肾输尿管切除+膀胱袖状切除术；如术前诊断不明确，但高度怀疑此类型肿瘤患者，应积极术中探查，根据术中情况以及术中快速冰冻病理结果决定手术方案。本研究18例术后接受传统吉西他滨联合顺饴方案化疗，其病死率与国内报道局部进展性尿路上皮癌的数据相仿［3］。本研究中，23例均未使用新辅助治疗或术后免疫治疗。研究结果口4-15］表明，对于术前尿细胞学阳性、影像学（CT或肾盂造影）或输尿管镜检查诊断为尿路上皮癌的患者，术前新辅助治疗可降低局部进展患者的TNM分期，可明显提高总体生存率。Kim和Se。［16］认为程序性死亡受体1、程序性死亡蛋白配体1、细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4抑制剂等，可作为粕类化疗失败患者的一线或二线用药。UTUC预后与其病理类型、分级、分期相关。Bruzzi等口7］报道肾实质侵犯为主的肾盂癌即为T3期，患者无明显症状，预后较差。Sassa等［18］将肾盂癌T3期分为T3a期和T3b期，侵犯肾周脂肪为T3b期，T3a期患者预后好于T3b期患者。本研究中T3b期患者病死率达50.0%(7/14),随访期内患者总病死率为38.1%,转移和复发率为38.1%