经验性联合用药改善革兰阴性菌所致脓毒血症的临床预后课件

起始未充分治疗常使临床治疗失败，不利于患者预后对于重度感染患者，起始未充分治疗是死亡率增加的可变因素起始未充分治疗的脓毒症及脓毒性休克患者，其死亡风险明显增加最新脓毒症指南推荐：对G-菌所致脓毒症患者采用起始联合治疗，尤其是疑似不动杆菌感染时MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.2010;1742–1748死亡率起始未充分治疗起始未充分治疗，即抗菌药物对导致感染的病原体缺乏体外抗菌活性起始联合治疗脓毒症及脓毒性休克患者？起始联合治疗对脓毒症及脓毒性休克患者的临床预后有何影响？研究方法研究目的：评估联合治疗对G-菌所致脓毒症及脓毒性休克患者死亡率的影响研究设计：回顾性队列研究研究方法：入选2002年1月-2007年12月血培养显示G-菌阳性的脓毒症或脓毒性休克住院患者主要结果为所有原因导致的院内死亡率，次要结果为肾毒性及获得性艰难梭菌相关性腹泻(CDAD)的发生率MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.2010;1742–1748研究结果血流感染患者多为院内感染(n=419)(n=269)(n=72)N=760例健康护理相关性社区感染：入院<48h获得阳性细菌培养结果，同时至少符合下列一项条件：居住护理之家、康复医院或其他长期护理机构最近一年内曾入院治疗接受门诊透析、腹膜透析、伤口护理或定期静脉输液的患者免疫功能缺损的患者健康护理相关性院内感染：入院≥48h获得阳性细菌培养结果社区获得性感染：入院<48h获得阳性细菌培养结果，且不具备健康护理相关性感染风险因素MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.2010;1742–1748血流感染的患者，50%以上为健康护理相关性院内感染患者肺部、尿道和腹腔是血流感染主要来源患者百分比(%)MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.2010;1742–1748血流感染的主要来源为肺部、尿道和腹腔，超过85%N=760例大肠埃希菌和克雷伯菌属是血流感染的主要致病菌N=825株MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.2010;1742–1748G-菌血流感染患者，大肠埃希菌和克雷伯菌属的检出率>50%患者给药方案n=503n=257MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.2010;1742–1748入选的血流感染患者中，仅33.8%的患者采用联合治疗方案百分比N=760例最新脓毒症指南推荐：对G-菌所致脓毒症患者采用起始联合治疗，尤其是疑似不动杆菌感染时最新脓毒症指南推荐：对G-菌所致脓毒症患者采用起始联合治疗，尤其是疑似不动杆菌感染时不动杆菌属对碳青霉烯类敏感性最高接受门诊透析、腹膜透析、伤口护理或定期静脉输液的患者MicekSTetal.肺部、尿道和腹腔是血流感染主要来源联合治疗的患者出现CDAD的比例与单药治疗组相当2010;1742–1748主要结果为所有原因导致的院内死亡率，次要结果为肾毒性及获得性艰难梭菌相关性腹泻(CDAD)的发生率血流感染致病菌药物敏感性结果显示，不动杆菌属对碳青霉烯类的敏感性约50%血流感染致病菌药物敏感性结果显示，大肠埃希菌对碳青霉烯类的敏感性>99%联合治疗可显著降低未充分治疗比例Antimicrobialagentsandchemotherapy.MicekSTetal.出现CDAD的患者比例联合治疗可提高细菌对抗菌药物的敏感性，其中，以碳青霉烯类为基础的联合治疗效果最好MicekSTetal.MicekSTetal.2010;1742–1748患者人群分布特征充分治疗未充分治疗P值例数522(68.7)238(31.3)平均年龄59.9±16.557.7±15.80.082男性比例283(54.2)116(48.7)0.161Charlson并发症评分4.8±3.74.8±3.60.994APACHEⅡ评分23.9±6.723.2±6.60.203入住ICU403(77.2)197(82.8)0.081服用升血压药物303(58.0)141(59.2)0.756机械通气269(51.5)149(62.6)0.004器官功能衰竭心血管323(61.9)147(61.8)0.976呼吸器官304(58.2)164(68.9)0.005肾285(54.6)123(51.7)0.454肝脏40(7.7)15(6.3)0.502血液152(29.1)79(33.2)0.257神经系统33(6.3)14(5.9)0.872APACHEⅡ：急性生理学及慢性健康评估表Ⅱ；未充分治疗：导致感染的病原体对所使用的抗菌药物敏感率低MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.2010;1742–1748未充分治疗是导致院内死亡的独立风险因素院内死亡风险因素Logistic回归分析校对风险比(AOR)95%CI未充分治疗2.301.89-2.80APACHEⅡ评分1.111.90-1.13MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.2010;1742–1748未充分治疗显著增加院内死亡率院内死亡率P<0.001(n=522)(n=238)MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.2010;1742–1748未充分治疗的脓毒症及脓毒性休克患者院内死亡率高达51.7%起始联合治疗可提高脓毒症及脓毒性休克患者起始充分治疗的比例，从而改善临床预后MicekSTetal.MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.MicekSTetal.不动杆菌属对碳青霉烯类敏感性最高联合治疗的患者出现肾毒性的比例略高于单药治疗组，但未出现统计学差异起始未充分治疗常使临床治疗失败，不利于患者预后Antimicrobialagentsandchemotherapy.2010;1742–1748联合治疗的患者出现CDAD的比例与单药治疗组相当起始未充分治疗显著增加院内死亡风险起始未充分治疗常使临床治疗失败，不利于患者预后未充分治疗的脓毒症及脓毒性休克患者院内死亡率高达51.2010;1742–1748Antimicrobialagentsandchemotherapy.2010;1742–1748血流感染致病菌药物敏感性结果显示，不动杆菌属对碳青霉烯类的敏感性约50%2010;1742–1748专家指出为使抗菌药物联合时在体内达到满意的协同作用，用于治疗的药物其抗菌谱应尽可能广，且联合应用的两者中至少一种对病原微生物具较好的抗菌活性Antimicrobialagentsandchemotherapy.联合治疗可显著降低未充分治疗比例起始未充分治疗的现象在G-菌所致的脓毒症及脓毒性休克患者中较为常见，尤其是健康护理相关性院内感染的患者起始未充分治疗显著增加院内死亡风险如何降低脓毒症及脓毒性休克患者院内死亡率？q1最新脓毒症指南推荐：对G-菌所致脓毒症患者采用起始联合治疗，尤其是疑似不动杆菌感染时联合治疗可显著降低未充分治疗比例未充分治疗的患者比例(n=503)(n=257)P<0.001MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.2010;1742–1748联合治疗的患者起始未充分治疗的比例明显下降起始联合治疗明显减少脓毒症及脓毒性休克患者起始未充分治疗的比例，从而降低患者死亡风险如何选择抗菌药物联合治疗方案？q2专家指出为使抗菌药物联合时在体内达到满意的协同作用，用于治疗的药物其抗菌谱应尽可能广，且联合应用的两者中至少一种对病原微生物具较好的抗菌活性大肠埃希菌对碳青霉烯类敏感性最高头孢吡肟环丙沙星庆大霉素亚胺培南或美罗培南哌拉西林/舒巴坦敏感率(%)N=232株MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.2010;1742–1748血流感染致病菌药物敏感性结果显示，大肠埃希菌对碳青霉烯类的敏感性>99%克雷伯菌属对碳青霉烯类敏感性最高头孢吡肟环丙沙星庆大霉素亚胺培南或美罗培南哌拉西林/舒巴坦敏感率(%)N=188株MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.2010;1742–1748血流感染致病菌药物敏感性结果显示，克雷伯菌属对碳青霉烯类的敏感性>97%肠杆菌属对碳青霉烯类敏感性高头孢吡肟环丙沙星庆大霉素亚胺培南或美罗培南哌拉西林/舒巴坦敏感率(%)N=76株MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.2010;1742–1748血流感染致病菌药物敏感性结果显示，肠杆菌属对碳青霉烯类的敏感性>90%铜绿假单胞菌对碳青霉烯类敏感性高头孢吡肟环丙沙星庆大霉素亚胺培南或美罗培南哌拉西林/舒巴坦敏感率(%)N=132株MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.2010;1742–1748血流感染致病菌药物敏感性结果显示，铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的敏感性>87%不动杆菌属对碳青霉烯类敏感性最高头孢吡肟环丙沙星庆大霉素亚胺培南或美罗培南哌拉西林/舒巴坦敏感率(%)N=63株MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.2010;1742–1748血流感染致病菌药物敏感性结果显示，不动杆菌属对碳青霉烯类的敏感性约50%以碳青霉烯类为基础的联合方案效果最好细菌敏感性MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.2010;1742–1748对359株耐药菌株(对碳青霉烯、头孢吡肟或哌拉西林/舒巴坦)的亚群分析与头孢吡肟及哌拉西林/舒巴坦相比，碳青霉烯类与环丙沙星或庆大霉素联合细菌敏感最高联合治疗是否增加患者不良反应？q3肾脏是大多数抗菌药物的主要排泄途径，当抗菌药物在肾皮质内聚集浓度较高时，可能导致肾毒性在抗菌药物的应用过程中可能出现二重感染，其中以艰难梭菌感染较为常见联合治疗不增加肾毒性出现肾毒性的患者比例(n=503)(n=257)P>0.05MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.2010;1742–1748联合治疗的患者出现肾毒性的比例略高于单药治疗组，但未出现统计学差异联合治疗可显著降低未充分治疗比例2010;1742–1748肾脏是大多数抗菌药物的主要排泄途径，当抗菌药物在肾皮质内聚集浓度较高时，可能导致肾毒性院内死亡风险因素Logistic回归分析联合治疗可显著降低未充分治疗比例MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.Antimicrobialagentsandchemotherapy.Antimicrobialagentsandchemotherapy.起始未充分治疗的现象在G-菌所致的脓毒症及脓毒性休克患者中较为常见联合治疗可显著降低未充分治疗比例Antimicrobialagentsandchemotherapy.血流感染的患者，50%以上为健康护理相关性院内感染患者起始未充分治疗常使临床治疗失败，不利于患者预后APACHEⅡ评分起始未充分治疗，即抗菌药物对导致感染的病原体缺乏体外抗菌活性MicekSTetal.起始未充分治疗显著增加院内死亡风险MicekSTetal.对于G-菌所致的脓毒症及脓毒性休克患者，采用抗菌药物联合治疗能提高起始充分治疗的比例，从而降低患者死亡风险。Antimicrobialagentsandchemotherapy.MicekSTetal.联合治疗不增加CDAD发生率出现CDAD的患者比例(n=503)(n=257)P=0.933MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.2010;1742–1748联合治疗的患者出现CDAD的比例与单药治疗组相当CDAD：获得性艰难梭菌相关性腹泻指南推荐联合治疗方案联合治疗可提高细菌对抗菌药物的敏感性，其中，以碳青霉烯类为基础的联合治疗效果最好MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.2010;1742–1748死亡率起始未充分治疗起始未充分治疗的现象在G-菌所致的脓毒症及脓毒性休克患者中较为常见起始未充分治疗显著增加院内死亡风险起始联合治疗脓毒症及脓毒性休克患者起始联合治疗可提高脓毒症及脓毒性休克患者起始充分治疗的比例，从而改善临床预后总结联合治疗明显降低起始未充分治疗的比例研究结论对于G-菌所致的脓毒症及脓毒性休克患者，采用抗菌药物联合治疗能提高起始充分治疗的比例，从而降低患者死亡风险。因此，对于此类患者，建议经验性联合治疗。MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.2010;1742–1748谢谢！研究结果起始未充分治疗的现象在G-菌所致的脓毒症及脓毒性休克患者中较为常见，尤其是健康护理相关性院内感染的患者起始未充分治疗显著增加院内死亡风险如何降低脓毒症及脓毒性休克患者院内死亡率？q1最新脓毒症指南推荐：对G-菌所致脓毒症患者采用起始联合治疗，尤其是疑似不动杆菌感染时如何选择抗菌药物联合治疗方案？q2专家指出为使抗菌药物联合时在体内达到满意的协同作用，用于治疗的药物其抗菌谱应尽可能广，且联合应用的两者中至少一种对病原微生物具较好的抗菌活性不动杆菌属对碳青霉烯类敏感性最高头孢吡肟环丙沙星庆大霉素亚胺培南或美罗培南哌拉西林/舒巴坦敏感率(%)N=63株MicekSTetal.Antimicrobialagentsandchemotherapy.2010;1742–1748血流感染致病菌药物敏感性结果显示，不动杆菌属对碳青霉烯类的敏感性约50%联合治疗是否增加患者不良反应？q3肾脏是大多数抗菌药物的主要排泄途径，当抗菌药物在肾皮质内聚集浓度较高时，可能导致肾毒性在抗菌药物的应用过程中可能出现二重感染，其中以艰难梭菌感染较为常见最新脓毒症指南推荐：对G-菌所致脓毒症患者采用起始联合治疗，尤其是疑似不动杆菌感染时健康护理相关性社区感染：入院<48h获得阳性细菌培养结果，同时至少符合下列一项条件：专家指出为使抗菌药物联合时在体内达到满意的协同作用，用于治疗的药物其抗菌谱应尽可能广，且联合应用的两者中至少一种对病原微生物具较好的抗菌活性2010;1742–1748起始未充分治疗常使临床治疗失败，不利于患者预后MicekSTetal.脓毒症及脓毒性休克患者专家指出为使抗菌药物联合时在体内达到满意的协同作用，用于治疗的药物其抗菌谱应尽可能广，且联合应用的两者中至少一种对病原微生物具较好的抗菌活性2010;1742–1748最新脓毒症指南推荐：对G-菌所致脓毒症患者采用起始联合治疗，尤其是疑似不动杆菌感染时肾脏是大多数抗菌药物的主要排泄途径，当抗菌药物在肾皮质内聚集浓度较高时，可能导致肾毒性联合治疗的患者出现肾毒性的比例略高于单药治疗组，但未出现统计学差异Antimicrobialagentsandchemotherapy.最新脓毒症指南推荐：对G-菌所致脓毒症患者采用起始联合治疗，尤其是疑似不动杆菌感染时2010;1742–1748不动杆菌属对碳青霉烯类敏感性最高Antimicrobialagentsandchemotherapy.最新脓毒症指南推荐：对G-菌所致脓毒症患者采用起始联合治疗，尤其是疑似不动杆菌感染时起始未充分治疗显著增加院内死亡风险MicekSTetal.MicekSTetal.APACHEⅡ：急性生理学及慢性健康评估表Ⅱ；APACHEⅡ评分MicekSTetal.联合治疗的患者出现肾毒性的比例略高于单药治疗组，但未出现统计学差异MicekSTetal.联合治疗不增加CDAD发生率MicekSTetal.出现CDAD的患者比例Antimicrobialagentsandchemotherapy.对359株耐药菌株(对碳青霉烯、头孢吡肟或哌拉西林/舒巴坦)的亚群分析联合治疗可提高细菌对抗菌药物的敏感性，其中，以碳青霉烯类为基础的联合治疗效果最好血流感染的患者，50%以上为健康护理相关性院内感染患者起始未充分治疗显著增加院内死亡风险大肠埃希菌对碳青霉烯类敏感性最高MicekSTetal.2010;1742–17482010;1742–1748最新脓毒症指南推荐：对G-菌所致脓毒症患者采用起始联合治疗，尤其是疑似不动杆菌感染时血流感染致病菌药物敏感性结果显示，肠杆菌属对碳青霉烯类的敏感性>90%2010;1742–1748接受门诊透析、腹膜透析、伤口护理或定期静脉输液的患者2010;1742–1748MicekSTetal.最新脓毒症指南推荐：对G-菌所致脓毒症患者采用起始联合治疗，尤其是疑似不动杆菌感染时联合治疗可提高细菌对抗菌药物的敏感性，其中，以碳青霉烯类为基础的联合治疗效果最好专家指出为使抗菌药物联合时在体内达到满意的协同作用，用于治疗的药物其抗菌谱应尽可能广，且联合应用的两者中至少一种对病原微生物具较好的抗菌活性Antimicrobialagentsandchemotherapy.2010;1742–17482010;1742–1748血流感染的主要来源为肺部、尿道和腹腔，超过85%大肠埃希菌和克雷伯菌属是血流感染的主要致病菌Antimicrobialagentsandchemotherapy.2010;1742–1748Antimicrobialagentsandchemotherapy.联合治疗可显著降低未充分治疗比例Antimicrobialagentsandchemotherapy.Antimicrobialagentsandchemotherapy.血流感染致病菌药物敏感性结果显示，肠杆菌属对碳青霉烯类的敏感性>90%2010;1742–17482010;1742–1748主要结果为所有原因导致的院内死亡率，次要结果为肾毒性及获得性艰难梭菌相关性腹泻(CDAD)的发生率Antimicrobialagentsandchemotherapy.专家指出为使抗菌药物联合时在体内达到满意的协同作用，用于治疗的药物其抗菌谱应尽可能广，且联合应用的两者中至少一种对病原微生物具较好的抗菌活性起始未充分治疗显著增加院内死亡风险Antimicrobialagentsandchemotherapy.Antimicrobialagentsandchemotherapy.MicekSTetal.起始未充分治疗的脓毒症及脓毒性休克患者，其死亡风险明显增加Antimicrobialagentsandchemotherapy.Antimicrobialagentsandchemotherapy.大肠埃希菌对碳青霉烯类敏感性最高入选的血流感染患者中，仅33.出现CDAD的患者比例2010;1742–1748院内死亡风险因素Logistic回归分析2010;1742–1748Antimicrobialagentsandchemotherapy.2010;1742–1748未充分治疗是导致院内死亡的独立风险因素MicekSTetal.2010;1742–1748接受门诊透析、腹膜透析、伤口护理或定期静脉输液的患者起始未充分治疗显著增加院内死亡风险Antimicrobialagentsandchemotherapy.脓毒症及脓毒性休克患者2010;1742–1748对359株耐药菌株(对碳青霉烯、头孢吡肟或哌拉西林/舒巴坦)的亚群分析如何选择抗菌药物联合治疗方案？联合治疗的患者出现CDAD的比例与单药治疗组相当Antimicrobialagentsandchemotherapy.MicekSTetal.起始未充分治疗的脓毒症及脓毒性休克患者，其死亡风险明显增加健康护理相关性院内感染：入院≥48h获得阳性细菌培养结果Antimicrobialagentsandchemotherapy.2010;1742–1748起始未充分治疗，即抗菌药物对导致感染的病原体缺乏