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文档简介

护理文书书写规范广丰南方医院护理部主要内容护理文书书写基本要求护理文书管理规定体温单医嘱记录单医嘱本·护理记录单·入院介绍、入院评估病室交班报告本护理文书书写基本要求护理文书书写应客观、真实、准确、及时完整,保持纪录内容的一致性。2记录应文字工整、字迹清晰、语句通顺标点正确。使用通用的中文和医学术语。3书写过程中出现错字时,用原色双横线划在错字上,需修改的文字当时在双横线右侧连续书写,保留原记录清楚、可辨,之后修改的用红笔在双横线上方书写,并注明修改时间及签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹护理文书书写基本要求4实习生或试用期护理人员书写的护理文件须经本医疗机构已执业注册的护理人员审阅修改,用红笔加签全名并注明日期;上级护理人员有责任审查修改下级护理人员书写的文书,修改时,用红墨水笔,同时注明修改日期并签名,保持原纪录清楚、可辨。5每次记录要求签全名。实习护生、试用期护理人员书写的文书应当经过本科室带教老师或责任护士审阅、修改并签名。(带教老师/实习护士)护理文书管理规定1确保护理文书的质量,实行三级责任制管理2护士对护理文书负有提供准确、及时、完整、简明等合法性资料的责任3护士长是护理文书管理的

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