危重病人的液体管理

电解质酸碱度、渗透压及缓冲碱与细胞外液相近增加血容量、补充组织间隙的液体缺点：维持时间短，约30分钟后血管内外达到平衡仅20-30%存留在血管内，为补足丢失的血容量需输入4-5倍的液体，增加组织水肿风险当前第23页\共有57页\编于星期六\22点生理盐水Na150mmol/LCl150mmol/L电解质含量与细胞外液有差异，大量输入导致高氯性酸中毒输入后30分钟内达到平衡¼留在血管内，3/4在细胞间隙，不进入细胞内血浆增容率25%当前第24页\共有57页\编于星期六\22点葡萄糖液快速达到细胞内外平衡，1000ml输入后700ml进入细胞内250ml进入细胞间隙50ml停留在血管中葡萄糖溶液没有扩容作用！补充水分、补充能量作为溶媒当前第25页\共有57页\编于星期六\22点高张晶体液3-10%，常用7.5%生理盐水优点：增加有效循环血量的效率高，维持大约2小时降低脑损伤患者的颅内压增加心肌收缩力、改善微循环缺点：电解质紊乱适应症：各种原因的低血容量状态脑水肿高危患者当前第26页\共有57页\编于星期六\22点胶体液（分子量＞1万道尔顿）优点：扩容效果好，增加血容量增加心输出量增加氧转运量增加营养性血流量组织水肿少缺点：价高、安全性？当前第27页\共有57页\编于星期六\22点常用胶体液组成成分溶液成分分子量取代级NaCl半衰期血浆增容率右旋糖酐多聚糖4-7万

1541546-12小时

20-50%羟乙基淀粉淀粉10-30万0.3-0.71541543-4小时

80-100%明胶多肽3-5万

1541544-6小时

20-50%人血白蛋白白蛋白7万

18天18ml/g当前第28页\共有57页\编于星期六\22点右旋糖酐根据分子量大小分类：小分子（MV＜10KD）低分子（MV20-40KD）中分子（MV60-80KD）扩容作用和半衰期随分子量的增加而增加不良反应：肾损害抑制凝血、抑制血小板功能抑制吞噬细胞功能过敏当前第29页\共有57页\编于星期六\22点人血白蛋白成分：人血类制品，在细胞内经溶酶体蛋白酶水解药理作用：增加血浆容量、消除组织水肿营养缺点：过敏反应价格高、来源困难当前第30页\共有57页\编于星期六\22点液体管理原则当前第31页\共有57页\编于星期六\22点液体管理原则系统评估方案制定监测与调整当前第32页\共有57页\编于星期六\22点系统评估容量—容量不足或负荷过重循环—泵功能、血管张力、微循环状态呼吸—氧和状态、肺功能血液—血液氧输送能力组织灌注—有无灌注不足器官功能—有无重要脏器功能障碍原发病及病情评估当前第33页\共有57页\编于星期六\22点评估指标传统指标HR，BP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，中心静脉压（CVP）--敏感性、特异性较差现代指标脉氧，氧输送，组织氧和（NIRS），血乳酸，呼末CO2综合分析，不能根据单一指标当前第34页\共有57页\编于星期六\22点方案制定依据评估结果确定治疗目标依据个体化原则确定剂量/速度/种类/顺序等监测及调整当前第35页\共有57页\编于星期六\22点充分复苏上世纪六七十年代，Shires等的研究认为，创伤性休克的本质是微循环障碍，应快速补充血容量及丢失的细胞间液。建议补液量应达到丢失液量的3至8倍。方案制定-剂量当前第36页\共有57页\编于星期六\22点限制性复苏

1992年以来，Copone、Stern等经过动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加从而提出“限制性液体复苏”的概念方案制定-剂量当前第37页\共有57页\编于星期六\22点限制性液体复苏限制性液体复苏是指机体处于有活动性出血的创伤失血休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持较低水平（收缩压＜90mmHg），直至彻底止血方案制定-剂量当前第38页\共有57页\编于星期六\22点限制性液体复苏原则“限制性”和“延迟”都是相对的组织灌注应维持在“可接受”的范围内，即不发生重要脏器不可逆损伤低灌注的时间不超过“治疗时间窗”方案制定-剂量当前第39页\共有57页\编于星期六\22点出血未控制的失血性休克限制性液体复苏选择策略非颅脑创伤合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早期输液以维持血压，必要时合用血管活性药物，将收缩压维持在正常水平，以保证脑灌注压，而不宜延迟复苏老年和原有高血压的患者需谨慎关键是迅速止血和消除病因方案制定-剂量当前第40页\共有57页\编于星期六\22点创伤性休克院早期大量补液是否有益尚无证据支持贯通伤延迟液体复苏的预后较好钝器伤患者延迟和限制性液体复苏的证据不足

方案制定-时机当前第41页\共有57页\编于星期六\22点方案制定-复苏终点当前第42页\共有57页\编于星期六\22点当前第43页\共有57页\编于星期六\22点当前第44页\共有57页\编于星期六\22点感染性休克早期目标导向治疗一旦发现低血压或乳酸性酸中毒即开始液体复苏复苏6个小时内要达到以下目标：CVP（8-12mmHg）；MAP≥65mmhg；尿量≥0.5ml/kg/hr；SvO2≥70%如果CVP已经达到8-12mmHg而SvO2没有达到70%，则可以输血使红细胞压积≥30%，同时或单独给予多巴酚丁胺，最大剂量可以到20μg/kg/min当前第45页\共有57页\编于星期六\22点液体平衡后的维持治疗原则目的：在达到复苏目标且能稳定的情况下，补充量应根据机体的代谢需要，维持总体平衡方法：普通情况下35mL/kg/day非显性失水=700mL/day体温每增加1°增加2-4ml/kg/day，每天补液量=非显性失水+尿量

维持量/日1-10kg=100mL/kg/day{4mL/kg/hr}11-20kg=50mL/kg/day{2mL/kg/hr}>21kg=20mL/kg/day{1mL/kg/hr}当前第46页\共有57页\编于星期六\22点等张盐液主要用于补充细胞外液丢失，其扩容和维持血管内容量的效果有限高渗盐水主要用于有细胞水肿，特别是脑水肿的病人液体补充胶体液对维持血管内容量具有重要意义葡萄糖液用于补充能量和改善高渗状态方案制定-时液体种类当前第47页\共有57页\编于星期六\22点当前第48页\共有57页\编于星期六\22点Increasedmortalityafteralbuminadministrationincriticallyillpatients

CochraneInjuriesGroupAlbuminreviewers1998BMJ

Nodifferencesinoutcome(neworganfailure,durationofventilation,renalreplacementtherapy,lengthofstay)andmortalityafteralbuminadministration(vs.saline)TheSAFE(Salinevs.AlbuminFluidEvaluation)StudyInvestigation.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:2247-56

MoreexpensiveandriskofinfectionAlbumin当前第49页\共有57页\编于星期六\22点NEnglJMed.2004May27;350(22):2247-56.

AComparisonofAlbuminandSalineforFluidResuscitationintheIntensiveCareUnit当前第50页\共有57页\编于星期六\22点平衡液与非平衡液大量输入生理盐水和溶于生理盐水的胶体液可导致高氯性酸中毒，这是由于肾脏代偿功能受损和氯超负荷所致平衡液中的离子配方与血液相似，因而酸碱失衡的发生率较低大量补液时，应选择平衡液当前第51