再障的护理 幻灯片

再障的护理幻灯片第一页，共三十二页，编辑于2023年，星期二

（一）概述再生障碍性贫血（aplasticanemia，AA）简称再障，是指原发性骨髓造血功能衰竭综合征。以骨髓造血功能低下，全血细胞减少和贫血、出血、感染为特征。第二页，共三十二页，编辑于2023年，星期二按病因分类

先天性（遗传性）Fanconi(FA)贫血、家族性增生低下性贫血、胰功能不全性AA。后天性（获得性）继发性（诱因明确）原发性（诱因不明确）造血干细胞缺陷型造血微环境异常型免疫功能异常型第三页，共三十二页，编辑于2023年，星期二流行病学欧美：4.7-13.7/10万人口日本：14.7-24.0/10万人口中国：7.4/10万人口老年人较高，男、女无明显差异第四页，共三十二页，编辑于2023年，星期二病因病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19化学因素：药物：抗生素、抗肿瘤苯杀虫剂放射因素第五页，共三十二页，编辑于2023年，星期二发病机制

造血干（祖）细胞内在的缺陷(种子）包括量和质的异常。CD34+↓其CD34+具有自我更新能力及长期培养启动能力的“类原始细胞”明显减少，造血干（祖）细胞集落形成能力↓，对造血生长因子（HGFS）反应差。造血微环境缺陷（土壤）造血细胞减少，脂肪化，静脉窦壁水肿、出血、毛细血管坏死。骨髓基质细胞体外培养生长差，分泌的造血调控因子与正常人不同，基质细胞受损的AA做造血干细胞移植不易成功第六页，共三十二页，编辑于2023年，星期二发病机制免疫异常（虫子）骨髓淋巴细胞比例增多，T细胞亚群失衡，T辅助细胞I型、CD8+T抑制细胞、CD25+T细胞和γδTCR+T细胞比例增多，T细胞分泌的造血负调控因子（IL-2、IFN-γTNF）明显增多，骨髓细胞凋亡亢进，多数患者用免疫抑制治疗有效。多数认为AA主要发病机制是免疫异常；造血微环境与造血干祖细胞量的改变是异常免疫损伤所致。第七页，共三十二页，编辑于2023年，星期二（二）护理评估1.健康史2.临床表现（1）重型再障：起病急、进展快、病情重。①贫血：呈进行性加重。②感染：体温达39℃以上，且难以控制。③出血：皮肤淤点、淤斑、内脏出血等，严重者发生颅内出血，可危及生命。第八页，共三十二页，编辑于2023年，星期二临床表现

贫血、出血、感染根据症状发生的急缓、贫血的严重程度可分为:

1.重型再生障碍性贫血

（1）重型再障：起病急、进展快、病情重。①贫血：呈进行性加重。②感染：体温达39℃以上，且难以控制。③出血：皮肤淤点、淤斑、内脏出血等，严重者发生颅内出血，可危及生命。第九页，共三十二页，编辑于2023年，星期二2.慢性再生障碍性贫血起病及进展缓慢，以贫血为首发和主要表现，感染及出血较轻,易控制。第十页，共三十二页，编辑于2023年，星期二第十一页，共三十二页，编辑于2023年，星期二第十二页，共三十二页，编辑于2023年，星期二3.辅助检查（1）血象：全血细胞减少，网织红细胞绝对值降低。（2）骨髓象：多部位骨髓增生低下，粒系、红系及巨核细胞系明显减少且形态大致正常，淋巴细胞、网状细胞、浆细胞比例明显增高。骨髓活检造血组织均减少：图片1、图片2第十三页，共三十二页，编辑于2023年，星期二再障血象（低倍镜）全血细胞减少，L↑第十四页，共三十二页，编辑于2023年，星期二再障骨髓象（低倍镜）骨髓非造血细胞明显增多，如网、浆、肥大细胞等第十五页，共三十二页，编辑于2023年，星期二再障骨髓象（油镜）以淋巴、组织嗜碱等非造血细胞增生为主第十六页，共三十二页，编辑于2023年，星期二骨髓活检（低倍镜）造血组织明显减少第十七页，共三十二页，编辑于2023年，星期二骨髓活检（高倍镜）以脂肪细胞为主第十八页，共三十二页，编辑于2023年，星期二

重型再障和非重型再障的区别

重型再障非重型再障起病急缓出血严重，常发生在内脏轻，以皮肤、黏膜多见发热、感染严重，常发生内脏感染，多数无或一般感染，合并败血症上呼吸道感染为主体表出血多少内脏出血有，常危及生命少见，较易控制血红蛋白下降速度快慢中性粒细胞＜0.5×109/L＞0.5×109/L血小板＜20×109/L＞20×109/L网织红细胞＜15×109/L＞15×109/L骨髓象增生极度减低增生减低或活跃病程、预后病程短，预后差病程长、预后较好第十九页，共三十二页，编辑于2023年，星期二诊断

AA诊断标准

全血细胞减少，R.C<0.01，L↑

一般无肝、脾肿大

骨髓多部位增生减低（<正常50%）或重度减低（<正常25%），造血细胞减少，非造血细胞增多，骨髓小粒空虚（活检见造血组织均匀减少）

除外引起全血细胞减少的其他疾病

第二十页，共三十二页，编辑于2023年，星期二AA分型诊断标准SAA-I（AAA）发病急、贫血进行性加重，常伴严重感染、出血。血象具备下述三项中二项：R.C<15×109/L；N<0.5×109/L；BPC<20×109/L。骨髓增生广泛重度减低。如N：<0.2×109/L

则为极重型再障第二十一页，共三十二页，编辑于2023年，星期二（三）治疗要点1.支持疗法①预防和控制感染②纠正贫血③控制出血④护肝治疗2.针对发病机制的治疗①免疫抑制治疗：抗淋巴细胞球蛋白/抗胸腺细胞球蛋白。②促造血治疗：雄激素、造血生长因子。③造血干细胞移植。第二十二页，共三十二页，编辑于2023年，星期二（四）主要护理诊断及合作性问题1.活动无耐力2.有感染的危险3.组织完整性受损4.预感性悲哀5.潜在并发症：颅内出血、雄激素不良反应。第二十三页，共三十二页，编辑于2023年，星期二（五）护理措施1.一般护理2.贫血、出血、感染的护理第二十四页，共三十二页，编辑于2023年，星期二3.用药护理

（1）免疫抑制剂：①应用ATG和ALG前做过敏试验。②用环孢素应定期检查肝肾功能。③应用糖皮质激素，应密切观察有无加重感染的征象等。（2）雄激素：①常见不良反应有男性化作用及肝功能损害等。②丙酸睾酮为油剂，须深部缓慢分层肌内注射，经常更换注射部位，局部热敷。③口服康力龙、达那唑等，应注意有无黄疸，定期检查肝功能。④定期监测血红蛋白、网织红细胞计数及白细胞计数。⑤告知患者及家属，雄激素出现的女性男性化、男性不育等在停药后可恢复。（3）造血生长因子：应用前做过敏试验,定期查血象。第二十五页，共三十二页，编辑于2023年，星期二4.病情观察观察生命体征变化、瞳孔变化。皮肤黏膜无出等，注意颅内出血危险第二十六页，共三十二页，编辑于2023年，星期二（六）健康教育①疾病知识指导。②用药指导。③自我防护。第二十七页，共三十二页，编辑于2023年，星期二

骨髓穿刺术的护理采取骨髓液检查骨髓象，观察骨髓内细胞形态及分类，协助诊断血液病；骨髓涂片或细菌培养，用以检查某些传染病和寄生虫病；采集供者骨髓，供骨髓干细胞移植。【护理措施】1.术前准备①用物准备。②患者准备。2.术中配合①协助患者取适当的体位：选用髂前上棘，取仰卧位；选用胸骨，取仰卧位、后背垫枕头；髂后上棘部位，取侧卧位或俯卧位；选用腰椎棘突，取坐位、尽量弯腰、头俯曲于胸前使棘突暴露。②协助常规消毒和局部麻醉，配合骨髓穿刺。③穿刺结束后消毒穿刺部位，覆盖无菌纱布，局部按压，胶布固定；标本及时送检。3.术后护理平卧休息4小时，穿刺部位局部加压，观察穿刺部位有无出血；及时更换浸湿的纱布，3日内禁沐浴。4.注意事项第二十八页，共三十二页，编辑于2023年，星期二

重点提示1.再障是指原发性骨髓造血功能衰竭综合征。以骨髓造血功能低下，全血细胞减少和贫血、出血、感染为特征。2.急性再障少见，以严重感染和出血为主要表现，预后差，常选用ATG、ALG治疗。慢性再障多见，以贫血为首发症状和主要表现，首选雄激素治疗。3.主要护理措施是对症护理及用药护理。第二十九页，共三十二页，编辑于2023年，星期二案例6－2分析1.主要护理问题：①活动无耐力。②组织完整性受损。③有感染的危险。④知识缺乏。第三十页，共三十二页，编辑于2023年，星期二2.应用雄激素护理措施：①告知有男性化作用的不良反应。