麻醉与间期延长鲁彦斌

麻醉与间期延长鲁彦斌2023/6/81第一页，共三十二页，编辑于2023年，星期二2023/6/82术前、术中曾经见过这样的ECG？第二页，共三十二页，编辑于2023年，星期二2023/6/83第三页，共三十二页，编辑于2023年，星期二2023/6/84认识QT间期第四页，共三十二页，编辑于2023年，星期二2023/6/85除极—复极第五页，共三十二页，编辑于2023年，星期二概念分类诊断和标准内科治疗术前准备麻醉选择麻醉维持呼吸管理TdP处理2023/6/86目录第六页，共三十二页，编辑于2023年，星期二先天性或者当心脏变大、心内传导时间变长，除极复极传导变慢时，Q-T间期延长，已经复极的区域可能会被延后除极的区域再次兴奋，如此反复，使心脏不同步收缩，“扭来扭去”，心室腔内的血泵不出去。最终，形成“扭转”型室速。在体外循环心脏自然复跳时可能会出现“扭转”型室速。2023/6/87概念第七页，共三十二页，编辑于2023年，星期二交感失衡学说：认为是由于左侧心交感神经活动亢进，右侧心交感神经活动减弱所致复极内在异常学说：认为心脏内在复极异常是其根本原因，交感神经只是起触发室性快速心律失常2023/6/88发病机制第八页，共三十二页，编辑于2023年，星期二1995年，有关LQTS的分子遗传学研究取得了突破性进展。Wang等证实LQTS与编码心肌细胞离子通道蛋白的基因突变有关。迄今已证实至少有三个致病基因存在，即第3、7、11号染色体上SCAN5A、HERG及KVLQT1基因的突变。此外，可能还有2个疾病基因存在。2023/6/89基因突变第九页，共三十二页，编辑于2023年，星期二先天性Q-T间期延长：有遗产性，诊断的主要依据为家族史、不明原因晕厥史以及心电图Q-T间期延长。往往是先天性钠钾离子通道异常；晕厥的原因是心脏发生一过性扭转型室速（TdP）,甚至室颤，心排血量下降，脑缺氧所致。获得性Q-T间期延长：心肌炎、心肌缺血、心梗、房室传导阻滞、低钾、甲减、心动过缓、低体温、颅脑损伤、约50余种药物（所有抗心律失常药物）。2023/6/810分类第十页，共三十二页，编辑于2023年，星期二Jervell和Lange-Nielsen1957年首先报道同一家庭4个患者的兄妹。(贾-兰综合征)这四个儿童都以先天性神经性耳聋和运动或情绪激动时反复发生晕厥为特征。这种伴有先天性神经性耳聋的常染色体隐性遗传性疾病，称为Jervell和Lange-Nielsen综合征。这种类型所占的比例较少。检查中唯一异常是QT间期延长，其中3例随后死于心脏性猝死2023/6/811

先天性Q-T间期延长

第十一页，共三十二页，编辑于2023年，星期二随后，Ward（1964）和Romano（1965）分别报道一个与Jervell的描述完全相似的家族，所不同的是患者的听觉正常。这种常染色体显性遗传所致的心脏电生理异常，称为Romano-Ward综合征。约占已报道病例的80%以上。(瓦-罗综合征)以上两种类型有时分界不清，可在同一家族中同时出现。有些散发病例并无家族史，可能是某种遗传性疾病的新变异。据估计，约占先天性QT间期延长综合征的10%~15%。因此，常将以上这些表现统称为先天性QT间期延长综合征。2023/6/812第十二页，共三十二页，编辑于2023年，星期二Moss等（1991）的研究发现，QT间期不仅受心率的影响，同时也受年龄和性别的影响；并综合考虑这三方面的因素提出了诊断QT间期延长综合征的诊断标准。2023/6/813诊断标准的提出第十三页，共三十二页，编辑于2023年，星期二QT间期延长T波交替窦性静止T波形态异常心率2023/6/814心电图表现第十四页，共三十二页，编辑于2023年，星期二男性＞450ms（≤430ms）小于15y＞460ms（≤440ms）女性＞470ms（≤450ms）2023/6/815诊断标准第十五页，共三十二页，编辑于2023年，星期二早在1975年，Schwartz等的研究就已发现本征患者（尤其是儿童）有着异常慢的心率，且运动时的心率增快反应明显减弱。尽管有关心率的定量研究有待进一步进行，但目前所有的资料仍证实本征患者，尤其是年轻人，心率较正常同龄人明显降低。2023/6/816先天性Q-T间期延长的心率第十六页，共三十二页，编辑于2023年，星期二2023/6/817先天性Q-T间期延长的T波

T波终点第十七页，共三十二页，编辑于2023年，星期二宽基底部缓慢形成的T波宽基底部双峰型T波下降支呈低峰状T波TU融合波正弦型缓慢形成的T波ST段异常延长后出现的T波2023/6/818T波形态异常的类型第十八页，共三十二页，编辑于2023年，星期二是先天性QT间期延长综合征的第二个心电图特征。T波交替以T波的振幅、形状或极性随心率逐渐发生改变为特征。T波交替虽可以在静息时短暂出现，但更多见于体力活动或情绪过度紧张的当时，亦可出现在尖端扭转性室速之前。

T波交替的发生率与QT间期呈正相关。QT间期愈长（>0.60s），T波交替出现的机会就愈多（约见于21%的患者）。QT间期愈短（0.50s），T波交替出现的机会就愈少（不足0.2%的患者）。2023/6/819T波交替第十九页，共三十二页，编辑于2023年，星期二2023/6/820第二十页，共三十二页，编辑于2023年，星期二治疗目标：防止心律失常、晕厥、心源性猝死选用β受体阻滞剂左侧心交感神经切断术或左侧星状神经节阻滞临时起搏器埋藏式心脏除颤器2023/6/821如何治疗？第二十一页，共三十二页，编辑于2023年，星期二适用于有晕厥发作或猝死存活史者及无症状的高危家族成员。剂量应用足，以保证足以竞争性地阻断心脏的β肾上腺素能受体。经持续足量β阻滞剂治疗后，病死率可降低至6%，而未经治疗者病死率高达50%。值得注意的是β阻滞剂对QTc间期并无明显作用，主要是通过降低体力活动或情绪激动介导的肾上腺素能应激而发挥作用。对于部分因呼吸系统疾病、心动过缓、低血压、或中枢神经系统副作用不能继续使用β阻滞剂的敏感患者，仍可在密切观察下慎用小剂量心脏选择性β阻滞剂。2023/6/822β阻滞剂治疗第二十二页，共三十二页，编辑于2023年，星期二最好运动时心率不大于130bpm必须服用β受体阻滞剂（包括手术当日晨）纠正电解质确认起搏器工作正常咪唑安定对QT间期没有影响2023/6/823术前访视注意？第二十三页，共三十二页，编辑于2023年，星期二禁忌右侧颈丛、肌间沟神经阻滞：心脏接受颈上、中、下神经节发出的部分支，与迷走神经丛组成心丛，随冠状动脉分布与心脏，阻滞右侧星状神经节会加剧左右交感不平衡，诱发心动过缓或者尖端扭转型室速。心脏的重要神经支配主要来自星状神经节，但这种神经支配存在着不对称，左右侧星状神经节阻滞对窦房结，心脏传导及心肌不应期的影响不同，甚至表现出相反的效应，右侧星状神经节发出的节前纤维对心脏的交感神经支配占优势地位。右侧交感神经节阻滞对心率的影响较左侧明显。2023/6/824麻醉选择第二十四页，共三十二页，编辑于2023年，星期二以下人群最好不选择臂丛、颈丛阻滞先天性耳聋儿童或成人已确诊先天性Q-T间期延长患者较严重的获得性Q-T间期延长的各类心脏病人电解质异常者2023/6/825每天都在做臂丛阻滞！第二十五页，共三十二页，编辑于2023年，星期二2023/6/826麻醉及辅助药物Q-T间期不影响Q-T间期延长维库溴铵阿曲库铵琥珀胆碱泮库溴铵芬太尼、舒芬、瑞芬阿托品、长托宁、新斯的明恩丹西酮、氟哌利多安氟醚、异氟醚、七氟醚氯丙嗪沙丁胺醇多巴酚丁胺、多巴胺、麻黄素付肾、异丙肾、去甲、去氧抗心律失常药物抗生素（红霉素/罗红霉素）第二十六页，共三十二页，编辑于2023年，星期二防止过度交感紧张，适当麻醉深度。不用引起Q-T间期延长的药物。慎用增加心率失常的药物。2023/6/827麻醉维持第二十七页，共三十二页，编辑于2023年，星期二持续胸内正压高PEEP高吸气压力吸气时间延长反比呼吸2023/6/828

呼吸模式、参数延长Q-T间期

第二十八页，共三十二页，编辑于2023年，星期二避免低体温、低血糖、低血容量避免惊吓、适当镇静TdP（一过性扭转型室速）：可以是自限的、短暂的，但可能引起严重的血流动力学紊乱，可出现窦缓、室早二联律。紧急治疗：硫酸镁30mg/kg3-5min静注，2-4mg/min维持。15min后未缓解可重复负荷量；无效时可电复律。2023/6/829

TdP处理

第二十九页，共三十二页，编辑于2023年，星期二2023/6/830第三十页，共三十二页，编辑于2023年，星期二有症状而未治疗的患者平均5年的随访发现，病死率约为每年5%。有症状而未治疗的患者首次晕厥发作一年内的病死率甚至超过20%。有症状而经积极治疗者，病死率每年1.3%。2023/6/831预后第