胎儿心脏产前筛查指南及胎儿超声心动图规范化操作

胎儿心脏产前筛查指南及胎儿超声心动图规范化操作首都医科大学附属安贞医院作者：张烨何怡华何怡华主任医师供职机构：首都医科大学附属安贞医院先天性心脏病是人类最常见的先天性疾病，发病率位出生缺陷之首。胎儿心脏筛查及胎儿超声心动图诊断是孕期检查的重要组成部分，是心脏畸形产前检查最有效的手段，可对绝大多数胎儿先天性心血管结构畸形、心律失常和心功能异常等作出可靠的产前产后生存率、可选治疗方案与预后、治疗所需费用以及再次妊♘的风险等相关信息，帮助孕妇及家属根据自身情况选择继续妊♘密切随访直至出生或终止妊♘。本文参考我国2011年胎儿心脏超声检查规范化专家共识、2004年美国心脏病协会（ASE）2013产科超声协会（ISOUG）胎儿心脏筛查切面指南，对在中孕期胎儿心脏超声筛查及诊断的方法、意义以及存在的问题加以总结。1ISUOG1.1简介ISUOG更新，提出心脏常规筛查切面由原来的四腔心切面的基础上增加了流出道切面。先心病是婴儿死亡的主要原因,估计发病率约为4-131000部的疤痕，妊♘年龄，羊水体积和胎儿位置等。的胎儿需要胎儿超声心动图来进行更为全面的评估。一般情况检查时机18221818技术参数图像质量，尤其适用于孕晚期母体腹壁厚度增加的情况。常心脏结构，例如：观察心脏瓣膜的运动情况。心脏检查结合ISUOG筛查应该包括四腔心和流出道切面。四腔心切面四腔心切面需要确定胃泡和心脏的位置，正常应在胎儿左侧，如不在左侧提示位置异常，心脏移位可以由膈疝或肺囊腺瘤等占位性病变所致，也可继发于胎儿肺发育不全。正常的心脏大小不超45°±20增加心脏畸形的风险，常涉及流出道异常，也可能与染色体异常有关。120~160/（bpm110bpm两个心房室通常大小相似，卵圆瓣开放于左心房。原发隔存在，图像允许的话推荐观察至少两支肺静脉汇入左房。调节束提示形态右心室，左心室心内膜光滑，构成心尖。两个心室大小相似和室壁厚度正常。应该仔细检查心室间隔有无缺损，但是室间隔缺损可能很难检测，尤其是小室间隔缺损（1~2mm下小室间隔缺损临床意义不大，甚至可能在宫内自然闭合。两侧房室瓣开放关闭自如。三尖瓣隔瓣附着点较二尖瓣接近心尖。流出道切面左、右室流出道切面（LVOT和RVOT）被认为是胎儿的心脏筛查切面的不可分割的一部分。18000（93％）能够清晰显示并评价四腔心切面及流出道切面，4.2％未显示LVOT，1.6RVOT，1.3％均未显示。增加了流出道切面后较单独四腔心切面更有助于检出锥干系统LVOTRVOT左心室流出道（LVOT）切面形。右心室流出道（RVOT）切面主动脉几乎成直角，起源略高于主动脉，肺动脉瓣启闭正常。三血管（3V）和三血管气管（3VT）切面3V3VT自左向右内径逐渐减小。3V脉弓等。彩色多普勒置包括使用窄取样框（感兴趣区域、适当的脉冲重复频率、合适的增益设置。胎儿超声心动图管长轴切面。其他传统的超声技术也可以用来研究胎儿心脏。例如，多普勒超声心动图可以测量血流速度。M4D动图已被证明有助于诊断评估圆锥动脉干畸形、主动脉弓畸形、肺静脉回流异常等复杂的心脏畸形。其他超声新技术，如斑点跟踪可能会成为评估胎儿心脏功能的一个重要的临床工具。胎儿超声心动图诊断指南及规范化操作胎儿超声心动图检查有别于产科超声中进行的胎儿心脏超声筛声心动图诊断切面，以便对绝大多数胎儿先天性心血管结构畸形、心律失常和心功能异常等做出可靠的产前诊断与评估。况：1）（1）高龄孕妇，年龄大于35（2）孕妇患有先（3）既往有异常妊♘史，如胎死（4）孕早期曾服用致畸药物，如前列腺素抑制剂（布洛芬、水杨酸制剂、吲哚美辛（5）（6）孕期新陈代谢紊乱，如糖尿病、苯丙酮尿症等（7）曾感染风疹（8）如系统性红斑狼疮（9Ellis-vanCreveld综合征、马方综合征、Noonan（10）抗Ro或抗La抗体阳性。2)（1）（2）胎儿心律失（3）（4）（5）（6）（7）遗传综合征及相（8）（9）多胎妊♘、双胎输血综合征、无心双胎畸形。胎儿超声心动图及远程会诊最佳检查时间及仪器设置20～24M。胎儿超声心动图新技术还包括组织多普勒成像、血流增强技术、时间-空间相关成像技术、断层超声成像技术、实时三维超声心动图和速度向量成像技术等。仪器要求具有胎儿超声心动图（胎儿心脏）检查的专门预设置，在这种预设置条件下，成像角度变小，帧频增加（0z2～5MHz，心脏探头频率范围1~5MHz4～8MHz，建议在中孕早中期使用较高频率（5～8MHz）的探头以提高分辨率，在中孕晚期和晚孕期使用较低频率（1～5MHz）的探头以克服声窗的限制，尽可能获得更多的诊断切面。胎儿超声心动图检查流程1）记录胎儿数目及胎方位：根据胎方位分出胎儿身体的左、右及前、后。2）3）记录脐静脉、静脉导管走行及脐动脉条数。4）腹部横切面记录胃泡、肝脏、下腔静脉和降主动脉的位置关系，以判断内脏及心房是否正位。5）胸部横切面记录四腔心，显示房室瓣、肺静脉与心房的连接（1～2、卵圆瓣，以便观察房室连接、心胸比、肺静脉与心房连接、房室瓣、房间隔、流入道室间隔、卵圆孔及卵圆瓣结构及血流情况。6）胸部横切面记录心尖左心室流出道、右心室流出道切面、三血管切面确定大动脉起源及排列走行关系，并观察大动脉内径及半月瓣结构及血流情况。7）动脉导管弓结构及血流情况。8）记录胎儿心率及心脏节律。胎儿超声心动图常用切面腹部横切面定位。静脉导管是胎儿期一个非常重要的解剖结构，独特的构造使其能加速血流由静脉导管进入下腔静脉。正常频谱形态为三相波（图6，7：收缩波（S峰、舒张波（D峰）和心房波（A凹。A波A增高，可见于胎儿宫内发育迟缓，胎儿宫内窘迫等。根据胎位不同，四腔心可显示为横向四腔心切面或纵向四腔心切面。四腔心切面是检测胎儿心脏最重要的切面，仰卧位四腔心切面是胎儿心脏检测的最佳体位，可观测房室大小及房室瓣情况。通过转换探头扫查角度，可将心脏显示为横向四腔心切面，使探卵圆孔瓣的启闭及血流束的宽度、方向等情况。四腔心切面显示正常，可排除大部分先天性心血管畸形，如左、心脏肿瘤，先天性心肌肥厚等。但无法观察动脉与心室的连接、静脉与心房的连接及大血管畸形。脉血流频谱。与主动脉相连，主动脉向上延续为主动脉弓（可见外分支，主动续。此切面需测量主动脉瓣环径、主动脉瓣频谱最大流速等。则可显示主动脉短轴和右心室流出道，右心室流出道及主肺动脉包绕主动脉，肺动脉与三尖瓣之间为突出的肌性圆锥，肺动脉在主动脉左前方，其起始部与主动脉呈“十字交叉”状，肺动脉为长轴，而主动脉为短轴同时可显示左、右肺动脉、右心房、右心室及连接于降主动脉与肺动脉之间的动脉导管。胎儿期肺动脉比切面对确定大血管的位置关系及心室与大血管之间连接关系有肺动脉血流频谱。三血管-气管切面是产前胎儿超声心动图常规筛查中的重要切面之一[