高血压脑出血教学查房

高血压脑出血教学查房2010/09/26第一页，共三十七页，编辑于2023年，星期二2010/09/26概述.诱因病理生理临床表现总纲诊断.治疗病情简介护理诊断措施.评价康复治疗第二页，共三十七页，编辑于2023年，星期二2010/09/26

概述高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血。在各种非损伤性脑出血的病因中，高血压占６０％左右，它是高血压病中最严重的并发症之一，多见于５０—６０岁的病人，男性发病率稍高于女性。临床上以突然的头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、失语甚至意识障碍为其主要表现第三页，共三十七页，编辑于2023年，星期二2010/09/26

诱因不按规律服用抗高血压药物

,是导致高血压患者脑出血的一个重要危险因素疲劳如工作时间过长、睡眠不足、不规律,情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等,都可使其血压升高,尤其是患者情绪过于激动时,可使血压在短时间内骤然上升

,同样可诱发脑出血慢性呼吸道感染及便秘患者,由于咳嗽、用力

,可致使脑压一过性增高,也可能诱发脑出血换季第四页，共三十七页，编辑于2023年，星期二2010/09/26

病理生理一方面，高血压既是动脉粥样硬化的原因之一，又可加速动脉粥样硬化的过程。硬化的血管壁变脆弱，易于破裂另一方面，高血压病的长期慢性血压增高，可导致脑动脉产生一些特殊的病理变化，如形成微小动脉瘤（没有患高血压病的患者的脑动脉中很少发现）、小动脉的脂肪玻璃样变、小动脉壁形成夹层动脉瘤等，可在血压骤然升高时破裂出血第五页，共三十七页，编辑于2023年，星期二2010/09/26发病机制

高血压→脑内A硬化→微血管瘤―→破裂出血高血压→血管痉挛―

―

―

→坏死、破裂BP↑缺血缺氧第六页，共三十七页，编辑于2023年，星期二2010/09/26病理变化病理变化

70％脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。

出血→血肿→颅内容积↑↓

↓

↓脑疝―→脑干→死亡。脑组织水肿―→颅内压↑压迫第七页，共三十七页，编辑于2023年，星期二2010/09/26

出血部位出血的部位以壳核区最常见，表现最为典型，约占高血压脑出血的50%以上，其出血是由于豆纹动脉尤其是外侧枝破裂造成；分为外囊出血和内囊出血两类；高血压脑出血的其他好发部位为：丘脑出血，脑叶出血，脑干出血，小脑出血，脑室出血等等。第八页，共三十七页，编辑于2023年，星期二2010/09/26临床表现多见于50岁以上有高血压病史者；发病时血压明显高于平时血压体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状；突然的头痛或头晕，伴呕吐多伴有不同程度的意识障碍，出现不同程度的偏瘫，甚至失语、大小便失禁；出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不等大，呼吸深慢、脑强直等症状上述症状体征可在数小时内发展至高峰第九页，共三十七页，编辑于2023年，星期二2010/09/26基底节区（内囊）出血

壳核出血量

<30ml或丘脑数毫升出血

对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲

轻型

双眼球不能向病灶对侧同向凝视

失语

系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致临床表现双侧壳核出血第十页，共三十七页，编辑于2023年，星期二2010/09/26基底节区（内囊）出血

壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血

对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲

重型

高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致外囊出血：由于其对内囊的传导纤维影响小，临床上可以不出现偏瘫症状。

临床表现第十一页，共三十七页，编辑于2023年，星期二2010/09/26脑桥出血脑干出血最常见部位。立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于48小时内死亡。

临床表现桥脑出血第十二页，共三十七页，编辑于2023年，星期二2010/09/26小脑出血

轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。

重者发病时或发病后12－24小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）。临床表现小脑出血第十三页，共三十七页，编辑于2023年，星期二2010/09/26脑室出血

轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。

重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。临床表现第十四页，共三十七页，编辑于2023年，星期二2010/09/26脑叶出血

顶叶出血最常见。头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入珠网膜下腔）。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。临床表现脑叶出血第十五页，共三十七页，编辑于2023年，星期二2010/09/26头颅CT或MRI（首选检查项目）

病后立即出现高密度影像。脑脊液（非常规检查）外观呈血性（血液破入脑室）压力增高。脑血管造影（动脉瘤、血管畸形征象）血常规、尿常规、血生化辅助检查第十六页，共三十七页，编辑于2023年，星期二2010/09/2650岁以上高血压患者体力活动或情绪激动时突然发病迅速出现局灶定位症状和全脑症状头颅CT或MRI呈现高密度影像诊断要点第十七页，共三十七页，编辑于2023年，星期二2010/09/26控制脑水肿常用的药物有：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白注意：甘露醇的致肾衰作用和激素的应激性溃疡作用防止再出血应用止血和凝血药物对高血压脑出血无效，凝血障碍性疾病所致必须应用降低颅内压常用的脱水利尿药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。手术开颅血肿清除术.脑室引流术等控制血压血压随颅内压下降亦降低，血压高于220/120mmHg时进行降压处理常用的硝普钠、尼莫地平、速尿急性期血压骤降提示病情危重

治疗要点治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症。第十八页，共三十七页，编辑于2023年，星期二2010/09/26

手术治疗外科手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。手术时机：早期或超早期（6小时内）手术，对于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织的压迫，提高治愈率及生存质量是非常重要的第十九页，共三十七页，编辑于2023年，星期二2010/09/26

手术适应症出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、壳核（外囊）及小脑出血。出血量：通常大脑半球出血量大于50ML，小脑出血大于10ML即有手术指征意识障碍：神志清醒的患者多不考虑手术。发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，就诊时意识中度障碍者，应积极手术治疗。其他：年龄不应作为考虑手术的因素。发病后血压过高，≥200/120mmhg、眼底出血、病前有心肺肾等严重疾患者，多不适于手术第二十页，共三十七页，编辑于2023年，星期二2010/09/26脑出血后意识状况的分级Ⅰ级清醒或嗜睡伴不同程度偏瘫及/或失语Ⅱ级嗜睡或朦胧伴不同程度偏瘫及/或失语Ⅲ级浅昏迷偏瘫、瞳孔等大Ⅳ级昏迷偏瘫、瞳孔等大或不等Ⅴ级深昏迷去脑强直或四肢软瘫，单或双侧瞳孔散大分级

意识状态主要体征术前意识状况，有无意识障碍及其程度，可直接反映脑实质受累或受损情况。第二十一页，共三十七页，编辑于2023年，星期二2010/09/26基于分级的手术指征Ⅰ级患者多为皮层下或壳核出血，且血量不多，一般不需手术。但当出血量较大（>30ml）时也可考虑血肿清除，以加速或有利于恢复。Ⅴ级患者由于已处于晚期，手术很难奏效，故很少考虑Ⅲ级患者最适宜手术治疗Ⅱ级Ⅳ级患者绝大多数也适于手术，但Ⅱ级如出血量不多也可先采取内科疗法，根据病情变化再定Ⅳ级如高龄、体弱、病情进展较快并已出现脑疝，估计预后不佳者，也可考虑手术第二十二页，共三十七页，编辑于2023年，星期二2010/09/26

手术禁忌症出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷的发病后血压过高，≥200/120mmHg、眼底出血、病前有严重心、肺、肾功能障碍者脑疝晚期，双侧瞳孔均散大者脑干出血者第二十三页，共三十七页，编辑于2023年，星期二2010/09/26

手术方法开颅血肿清除术穿刺吸除血肿锁孔微创技术显微外科第二十四页，共三十七页，编辑于2023年，星期二2010/09/26

病情简介患者，徐佩铭，男，67岁，系“高血压脑出血术后2天”入院，患者两天前无明显诱因下出现头痛半呕吐，在当地县医院就诊行头颅CT示：左侧颞顶枕出血伴脑内血肿”，在当地医院给于脑内血肿清除术，术后气管切开等处理；患者术后第二日，呼吸不平稳，转入我院ICU行对症支持治疗，查体：神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm，对光反应灵敏，左侧头部引流管一根，气管切开，左侧肢体自主活动，右侧上下肢偏瘫，肌张力偏低，留置导尿。第二十五页，共三十七页，编辑于2023年，星期二2010/09/26

病情简介病情基本平稳后于2010.09.20.4pm转入我科继续治疗。T38.8oC,P107次/分，R28次/分,Bp140/93mmHg,SPO298%，左侧硬膜外引流管外接引流袋，引流通畅，未见明显液体引出，切口敷料外观干燥，气管切开，留置胃管，保留导尿通畅，转入我科后予继续抗感染、支持等补液治疗，体温高，予温水檫浴。2010.09.20.8pm:测体温37.6oC，血糖28.4mmol/L遵医嘱予0.9%NS50ml+RI50u静脉泵入，监测血糖。第二十六页，共三十七页，编辑于2023年，星期二2010/09/26

病情简介2010.09.21-2010.09.26：患者一般情况稳定，左测硬膜外引流管于9.21日晨拔除，生命体征基本平稳，对症治疗按时执行，胰岛素继续静脉泵入维持中，血糖在7.8-14.4mmol/L之间，保留导尿通畅，按时翻身、拍背，气切护理，雾化吸入、等，按时给予鼻饲流质饮食，基础护理按时执行，第二十七页，共三十七页，编辑于2023年，星期二2010/09/26

护理诊断2010/09/26meiliman@清理呼吸道低效有颅内压增高的危险躯体活动障碍护理诊断体温过高血糖不稳定有再出血的可能有感染的危险有深静脉血栓形成的危险营养低于机体需要量有压疮的危险第二十八页，共三十七页，编辑于2023年，星期二2010/09/26护理诊断、措施、评价P:I:2010.09.20O:2010.09.24

患者09.20物理降温后复测体温37.8oc,未再出现体温升高。严密监测体温变化和生命体征变化，如有异常并及时通知医生；遵医嘱予物理降温，必要时予药物降温；严格无菌操作，做好各导管的护理；出汗多者及时更换衣服和被服，保持皮肤清洁干燥；做好口腔护理、气切护理等各项基础护理；嘱家属多喂水，以满足机体消耗，必要时遵医嘱合理补液；调节病室内合适的温湿度，定期消毒，减少陪客探视。体温过高—与留置引流管、尿管、气管切开有关2010.09.20第二十九页，共三十七页，编辑于2023年，星期二2010/09/26护理诊断、措施、评价P:I:2010.09.20O:2010.09.26患者呼吸道通畅，血氧正常，

密切观察呼吸及血氧情况，并定时听诊肺部痰鸣音；及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；定时湿化呼吸道，避免痰液粘稠、结痂，必要时给予雾化吸入；按时翻身拍背，抬高床头30o,病情允许可以适当振动排痰，保持适宜的病室温湿度；给予氧气3L/min吸入.做好气切护理；意识好转后加强沟通，鼓励深呼吸，自主排痰。清理呼吸道低效—与意识障碍不能自主咳痰有关2010.09.20第三十页，共三十七页，编辑于2023年，星期二2010/09/26护理诊断、措施、评价P:I:2010.09.20O:2010.09.26患者入我科后未出现颅内压增高密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，24h监护，发现意识加深等颅内压升高及时通知医生处理；按时遵医嘱使用脱水利尿及降颅压药，并注意观察药物疗效及副作用，控制液体入量和输液速度，准确记录出入量；嘱绝对卧床休息，搬动病人时动作要轻，床头抬高30o保持病室安静，减少陪客。有颅内压增高危险—与原发病高血压脑出血有关2010.09.20第三十一页，共三十七页，编辑于2023年，星期二2010/09/26护理诊断、措施、评价P:I:2010.09.20O:2010.09.26患者肌张力无明显改善，家属能配合完成肢体功能锻炼，并做好生活护理按时翻身拍背，保持皮肤清洁干燥，床边置床栏，防止坠床；尽量避免在患侧肢体进行穿刺，测血压等；定时按摩患侧肢体，及早进行肢体功能锻炼，协助肢体被动活动促进患肢血运；保暖，避免受凉，随时观察患肢的皮肤温度；做好生活护理。躯体活动障碍—与原发病致肢体偏瘫有关2010.09.20第三十二页，共三十七页，编辑于2023年，星期二2010/09/26护理诊断、措施、评价P:I:2010.09.21O:2010.09.26患者的血糖在胰岛素的控制下保持在比较平稳的范围定时监测血糖，并根据血糖水平随时调整胰岛素泵的

速度；遵医嘱正确使用胰岛素，并随时观察胰岛素的作用和

低血糖反应，并警惕高渗性昏迷的发生；严格无菌操作，保护好测血糖处的皮肤；遵医嘱使用抗生素，控制感染，并做好各管道的护理；给予营养富含维生素、纤维素、优质蛋白、低脂、

低胆固醇流质饮食，控制总热量，限糖限盐。血糖不稳定—与血糖代谢异常有关2010.09.21第三十三页，共三十七页，编辑于2023年，星期二2010/09/26护理诊断、措施、评价P:I:2010.09.21O:2010.09.26患者目前营养状况较好向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重要性，以及合理的饮食，达到给予病人合理的营养；给予营养富含维生素、纤维素、优质蛋白、低脂、

低胆固醇流质饮食，控制总热量，限糖限盐；正确进行鼻饲流质饮食，注意适当的无菌操作；定期评估患者的营养状况，并随时对鼻饲饮食作出

调整，必要时给予能全力等全营养素，或肠外营养；监测体重、尿量、白蛋白及血红蛋白等值。营养低于机体需要量—与意识障碍不能进食有关2010.09.21第三十四页，共三十七页，编辑于2023年，星期二2010/09/26护理诊断、措施、评价P:I:2010.09.21O:2010.09.26患者入我科后未出现颅内再出血密切观察患者的意识瞳孔及生命体征变化，若出现

血压突然升高或降低过多，瞳孔散大