高血压社区综合管理

高血压社区综合管理第一页，共五十六页，编辑于2023年，星期二提纲工作目标与机构职责人群分类管理人群高血压健康教育高血压非药物干预高血压诊断、分级分层高血压药物治疗与评估工作信息统计与上报2第二页，共五十六页，编辑于2023年，星期二1.工作目标与机构职责第三页，共五十六页，编辑于2023年，星期二工作目标

高血压社区综合防治是一项长期工作，现阶段（3～5年）力争达到以下目标：高血压患者检出率达8%以上检出的高血压患者管理率达到90%以上，规范管理率达到60%以上，血压知晓率达到70%以上，服药率达到60%以上，血压控制率达到40%以上脑卒中、冠心病发生、死亡率逐年下降4第四页，共五十六页，编辑于2023年，星期二社区卫生服务机构职责动态掌握本辖区高血压及相关疾病、危险因素情况，制定适宜的高血压综合防治工作计划并组织实施组织开展高血压健康教育和健康促进，促使社区人群增强高血压防治知识和技能，养成健康的行为习惯通过实施35岁以上首诊病人测血压、居民健康档案动态管理和定期健康体检等制度，提高高血压患者和高危人群检出率对高血压高危人群进行健康指导与干预对高血压患者进行病情评估和危险分层，实施分级随访管理，发现异常情况及时转诊5第五页，共五十六页，编辑于2023年，星期二社区卫生服务机构职责开展辖区高血压相关疾病发病和死亡监测统计、整理和上报社区高血压综合防治工作资料，动态掌握高血压社区综合防治信息配备相应社区防治人员，设专/兼职信息和质控管理员各1名，组织开展社区医生业务培训组织开展高血压综合防治内部质量控制和效果评估6第六页，共五十六页，编辑于2023年，星期二2.人群分类管理第七页，共五十六页，编辑于2023年，星期二高血压患者诊断标准在未服用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg者(新确诊高血压患者)既往有高血压病史，近二周内在服降压药，血压控制在正常范围者(既往确诊高血压患者)8第八页，共五十六页，编辑于2023年，星期二高血压高危人群判定标准

正常高值血压（收缩压介于120～139mmHg和/或舒张压介于80～89mmHg）同时伴有下列一项及以上危险因素者：高龄：男性＞55周岁，女性＞65周岁超重或肥胖：体重指数BMI≥24kg/m2和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm

体重指数BMI=体重(kg)/身高(m)2有高血压家族史：一、二级亲属是高血压患者一级亲属：父母、子女和兄弟姐妹二级亲属：(外)祖父母、(外)孙子女和堂(表)兄弟姐妹吸烟：累积6个月以上且每日吸烟支数≥1支9第九页，共五十六页，编辑于2023年，星期二高血压高危人群判定标准长期过量饮酒：每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次长期膳食高盐：平均食盐摄入量≥10克/日缺乏体力活动：包括职业、出行和业余时间血脂异常：胆固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇≥3.37mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白胆固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)；糖调节异常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小时血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)10第十页，共五十六页，编辑于2023年，星期二一般人群判定标准血压正常者（收缩压<120mmHg且舒张压<80mmHg）正常高值血压（收缩压介于120-139mmHg和/或舒张压介于80-89mmHg）不伴有任何危险因素者以年龄35周岁及以上的社区常住居民为重点，常住居民是指在本社区连续居住6个月以上的居民，包括户籍人口和非户籍人口11第十一页，共五十六页，编辑于2023年，星期二不同人群检出工作要求社区应结合当地工作实际和人群特点，通过多种途径主动开展高血压患者与高危人群检出工作，提高高血压患者与高危人群检出率，要求高血压患者检出率≥8%建立35岁及以上门诊首诊病人常规测血压工作制度，社区卫生服务机构/乡镇卫生院全科门诊、社区卫生服务站/村卫生室全科门诊医务人员对门诊首次就诊的35岁及以上病人进行血压测量，要求社区35岁及以上首诊病人测压率≥95%12第十二页，共五十六页，编辑于2023年，星期二2.1一般人群管理第十三页，共五十六页，编辑于2023年，星期二一般人群管理要求

组织开展多种形式的群体健康教育，重点向一般人群传授高血压防治的知识和技能，倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡、控制体重等健康生活方式，减少高血压相关危险因素，预防和控制高血压及相关疾病的发生利用社区橱窗、板报等专栏宣传，每季更新不少于1次举办知识讲座、知识竞赛或咨询服务，每季不少于1次发放高血压健康教育资料，每户家庭不少于1份结合社区门诊、家庭访视等机会进行口头宣传教育14第十四页，共五十六页，编辑于2023年，星期二一般人群管理要求

规范开展一般人群健康档案建档工作，动态掌握一般人群健康信息至少每两年更新1次健康档案信息，重点包括基本信息、主要慢性病患病与治疗、慢性病危险因素(如膳食、运动、吸烟、饮酒等)、近期健康体检结果(如身高、体重、腰围、血压、血糖、血脂)等为一般人群至少每两年测量1次血压15第十五页，共五十六页，编辑于2023年，星期二2.2高危人群管理第十六页，共五十六页，编辑于2023年，星期二高危人群管理要求

对检出的高血压高危人群应进行登记与管理对各种途径检出的高危人群进行登记造册，包括姓名、性别、出生年月、联系电话、家庭住址、主要危险因素等，便于开展健康干预与指导建议有条件的地区建立高危人群电子档案信息库，进行定期（每半年1次）随访和管理，动态掌握高危人群危险因素变化情况，给予健康干预与指导17第十七页，共五十六页，编辑于2023年，星期二高危人群管理要求

对高危人群进行健康干预与指导对各种途径检出的高血压高危人群，应重点针对存在的危险因素，至少每年进行1次个体化的生活方式指导(包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等)，开具“高血压健康教育处方”高血压高危人群应每半年至少测量1次血压可利用社区门诊、讲座咨询、上门随访等多种形式对高危人群进行健康干预与指导要求高血压高危人群健康干预与指导率≥60%18第十八页，共五十六页，编辑于2023年，星期二2.3高血压患者分级管理第十九页，共五十六页，编辑于2023年，星期二患者建档管理建档管理对象：各级医疗机构确诊的新发高血压患者各种途径检出的既往确诊高血压患者患者建档内容：全面收集患者一般情况(性别、年龄、住址、电话等)、患病与治疗情况、行为与生活习惯、主要控制指标等信息，根据高血压分级和预后危险因素确定危险分层和管理级别

20第二十页，共五十六页，编辑于2023年，星期二患者建档管理要求对各种途径检出的高血压患者应在1周内完成建档工作患者建档信息应尽量收集准确、完整，辅助检查(如心电图、超声、X线、CT等)和实验室检查可参照患者近期临床检验结果21第二十一页，共五十六页，编辑于2023年，星期二患者分级随访管理管理对象：社区所有建档的新发和既往高血压患者以常住人口为重点，不包括死亡、迁出病例管理内容：了解患者自觉症状，监测病情控制情况定期监测血压、体重、腰围、血糖、血脂等健康教育、非药物治疗与药物治疗指导患者自我管理技能指导等管理要求：根据患者高血压分级和预后危险因素确定危险分层和管理级别(一、二、三级)，实行分级管理22第二十二页，共五十六页，编辑于2023年，星期二患者一级管理管理对象：1级高血压且无其它危险因素的高血压患者管理频度：至少3个月随访1次管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，以健康教育和非药物干预为主，如3～6个月无效再进行药物治疗23第二十三页，共五十六页，编辑于2023年，星期二患者二级管理管理对象：1级高血压伴有1-2个危险因素的高血压患者2级高血压伴有0-2个危险因素的高血压患者

管理频度：至少2个月随访1次管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，以健康教育和用药指导为重点，有针对性进行行为干预技能指导和规范用药指导24第二十四页，共五十六页，编辑于2023年，星期二患者三级管理管理对象：除纳入一、二级管理以外的高血压患者

管理频度：至少1个月随访1次管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗效和副作用，提出靶器官损害的预警与评价；有针对性健康教育和行为干预技能指导，使血压降至目标水平25第二十五页，共五十六页，编辑于2023年，星期二高血压患者分级管理随访内容和频度表

随访内容一级管理二级管理三级管理血压测量间隔时间＜3个月＜2个月＜1个月24小时动态血压监测初诊、确诊、血压波动、调整降压药物时非药物治疗和健康教育全程全程全程药物治疗指导＜3个月＜2个月＜1个月自我管理指导＜3个月＜2个月＜1个月了解患者自觉症状全程全程全程测量身高、体重、腰围1-2年一次6个月一次3个月一次检查血脂1-2年一次1年一次1年一次检查空腹血糖1-2年一次1年一次1年一次检查尿常规1-2年一次1年一次发现靶器官损害与并存相关疾病，视病情决定检查频度，及时转诊检查肾功能1-2年一次1年一次检查心电图1-2年一次1年一次检查眼底检查选做选做超声心动图检查选做选做26第二十六页，共五十六页，编辑于2023年，星期二患者分级管理要求对初次纳入管理的新发或既往确诊高血压患者，根据高血压分级(目前血压水平)和预后的危险分层确定管理级别患者管理级别原则上每年调整1次，如无特殊情况，不建议根据随访血压变化频繁调整管理级别如随访管理中患者病情突然恶化，出现心、脑、肾等高血压相关疾病时，应根据患者病情及时调整管理级别，按新的管理级别进行管理社区如遇危险分层困难的高血压患者，应请上级医院专家会诊，协助确定管理级别27第二十七页，共五十六页，编辑于2023年，星期二患者分级管理要求患者随访管理可采用门诊、社区设点、上门服务、患者俱乐部、自我管理小组等多种形式相结合，有条件的地区也可通过电话、网络协助等形式随访患者血压监测可采取多种形式，可由社区医生随访时测量，也可参照患者近期其它医疗机构或自我血压监测记录，建议不同级别患者血压监测频率均达到每月至少1次随访时应根据患者临床评估、危险因素和管理级别，制定个体化干预方案，开具“高血压健康教育处方28第二十八页，共五十六页，编辑于2023年，星期二患者分级管理要求规范填写患者随访记录，要求内容准确、完整，提倡有条件的地区进行高血压随访档案信息化管理及时掌握死亡、迁出等失访管理患者信息，记录失访时间和原因，分类存放档案要求高血压患者管理率≥90%，规范管理率≥60%29第二十九页，共五十六页，编辑于2023年，星期二3.人群高血压健康教育第三十页，共五十六页，编辑于2023年，星期二高血压健康教育的内容高血压主要危险因素、并发症及其危害、诊断标准、常见症状体征、预防和治疗的基本知识倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡、控制体重等健康生活方式，向社区人群传授高血压防治的知识和技能，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少高血压相关危险因素，预防和控制高血压及相关疾病的发生31第三十一页，共五十六页，编辑于2023年，星期二社区不同人群高血压健康教育内容一般人群高血压高危人群高血压患者什么是高血压；高血压的危害；高血压是可以预防的；哪些人容易得高血压；什么是健康生活方式；定期（至少每年1次）监测血压的重要性。什么是高血压；高血压的危害；高血压是可以预防的；哪些人是高血压高危人群；高血压的心血管危险因素及其危害；如何纠正不良生活方式；如何降低心血管危险因素；定期（至少6个月1次）监测血压，鼓励自测血压。什么是高血压，高血压的危害；高血压心血管危险因素及其危害；高血压分级和危险分层的重要性；如何降低心血管危险因素；高血压非药物治疗的内容；常用降压药物种类、用法与副作用；坚持终身治疗的重要性；高血压自我管理知识与技能；定期（按照分级管理要求）监测血压，提倡自测血压；配合社区开展高血压分级管理。32第三十二页，共五十六页，编辑于2023年，星期二人群高血压健康教育工作要求分析社区不同目标人群健康教育需求、特点和健康教育资源情况，重点是社区人群教育程度、高血压知识水平、健教活动参与意愿等制定科学合理的健康教育活动计划与实施方案，确定相应的健康教育内容与策略要求以户为单位健康教育覆盖率达到95%以上33第三十三页，共五十六页，编辑于2023年，星期二人群高血压健康教育工作要求

利用各种形式宣传普及高血压防治知识，营造支持环境社区橱窗、板报等专栏宣传，内容每季更新不少于1次举办知识讲座、知识竞赛或咨询服务，每季不少于1次高血压健康教育资料发放，每户家庭不少于1份结合社区门诊、家庭访视等机会进行口头宣传教育，向高血压高危人群和患者开具“高血压健康教育处方”组建高血压患者俱乐部或自我管理小组，实施患者与患者、患者与专家互动交流活动34第三十四页，共五十六页，编辑于2023年，星期二人群高血压健康教育工作要求及时收集、整理各类社区高血压防治健康教育活动过程性资料（如文字材料、照片、工作总结等）采用100名35岁及以上社区居民抽样调查的形式，定期对社区人群高血压知识知晓情况进行评估，评估指标包括高血压防治知识知晓率、血压知晓率等35第三十五页，共五十六页，编辑于2023年，星期二4.高血压非药物干预第三十六页，共五十六页，编辑于2023年，星期二高血压非药物干预原则非药物干预应终身进行，循序渐进，持之以恒除高血压急症需紧急处理和其他原因引起的继发性高血压外，应在开始药物治疗前首先应用（一级高血压患者）或与药物治疗同时应用（二、三级高血压患者）非药物干预措施应具体化、量化和个体化，并与日常生活相结合，促使个体逐渐养成健康的行为习惯针对个体存在的多种不健康生活方式应进行综合干预37第三十七页，共五十六页，编辑于2023年，星期二高血压非药物干预内容合理膳食：低盐、低脂和高膳食纤维，注意热量平衡适量运动：保持适当的体力活动量控制体重：体重指数控制在18.5～23.9kg/m2正常范围男性腰围不超过85cm为宜女性腰围不超过80cm为宜

戒烟缓解精神压力，保持心理平衡38第三十八页，共五十六页，编辑于2023年，星期二合理膳食低盐：限制钠盐的摄入量，每人每日食盐总量不超过6克低脂肪：减少膳食脂肪特别是饱和脂肪的摄入，适量补充优质蛋白质，优化食物结构；控制油脂摄入，每人每日食油量不超过25克；脂肪供能＜30%，饱和脂肪＜10%高膳食纤维：增加膳食纤维的摄入量，每人每日25~30克适当控制膳食总热量，注意热量平衡补充钾和钙：适当多吃钾、钙含量高食物，如绿叶蔬菜、鲜奶、豆制品等限制酒精摄入：提倡不饮酒，男性和女性每日酒精摄入量应少于20～30克和10～15克39第三十九页，共五十六页，编辑于2023年，星期二适量运动高血压患者和高危个体应保持适当的体力活动，运动量和运动形式可根据个体身体情况确定，以运动后自我感觉良好、保持理想体重为宜运动形式:应包括有氧运动、伸展运动和肌力练习三类运动强度:符合科学锻炼要求，建议达到中等或中高强度运动频度：每周3～5次、每次持续20～60分钟为宜注意运动禁忌症40第四十页，共五十六页，编辑于2023年，星期二5.1高血压诊断与分级分层第四十一页，共五十六页，编辑于2023年，星期二

高血压的定义

未服用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg者；或既往有高血压病史，近二周内在服降压药，血压控制在正常范围者按我国18岁以上成人血压水平的定义和分类，将高血压分为1、2、3级，若收缩压与舒张压分属不同级别，则以较高的分级为准42第四十二页，共五十六页，编辑于2023年，星期二

高血压危险分层依据和标准

血压水平和危险因素不同的高血压患者,发生心血管事件和死亡的危险程度不同。通过整体心血管病危险性评估来确定治疗措施是高血压治疗的核心宗旨根据高血压患者的血压水平，结合现存的心血管病危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等高血压患者预后的影响因素确定危险因素量化估计预后危险分层，将危险量化为低危、中危和高危43第四十三页，共五十六页，编辑于2023年，星期二心血管病危险因素

1.

年龄：男性≥55岁，女性≥65岁2.

吸烟3.

缺乏体力活动4.

血脂异常5.

肥胖(BMI≥28kg/m2或腰围男性≥95cm，女性≥90cm)6.早发心血管疾病家族史

(一级亲属发病年龄:男性<55岁，女性<65岁)

须注意心血管疾病危险因素与高血压危险因素有所不同

44第四十四页，共五十六页，编辑于2023年，星期二明确是否存在靶器官损害

1.

左心室肥厚

2.颈动脉内膜增厚，斑块

3.肾功能受损45第四十五页，共五十六页，编辑于2023年，星期二并存的相关疾病1..心脏疾病2.糖尿病3.脑血管疾病4.肾脏疾病5.周围血管病6.重度高血压性视网膜病变46第四十六页，共五十六页，编辑于2023年，星期二

根据心血管总体危险量化估计预后危险度分层表

血压（mmHg）其它危险因素、1级高血压2级高血压3级高血压靶器官损害SBP140~159SBP160~179SBP≥180和疾病史或DBP90~99或BP100~109或DBP≥110Ⅰ:无其它危险因素低危中危高危Ⅱ:1~2个危险因素中危中危高危Ⅲ:≥3个危险因素、高危高危高危靶器官损害并存的临床疾患

注：SBP为收缩压，DBP为舒张压；本基层指南将《中国高血压指南》（2005年修订版）的高危和很高危分层合并为高危47第四十七页，共五十六页，编辑于2023年，星期二

5.2高血压药物治疗第四十八页，共五十六页，编辑于2023年，星期二药物降压治疗的原则采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效，争取3个月内血压达标为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种降压药联合治疗，2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗个体化治疗。兼顾相关疾病及其它危险因素

49第四十九页，共五十六页，编辑于2023年，星期二降压药物的选择考虑因素：①患者存在的其它心血管病危险因素；②有无靶器官损害、心血管病、肾脏病及糖尿病等；③有无影响降压药物使用的其他伴随疾病④与现用的其它药物有无相互作用；⑤所选药物的疗效如何；⑥患者长期治疗的经济承受能力等50第五十页，共五十六页，编辑于2023年，星期二降压药物的联合应用血压水平＜160/100mmHg或低危、中危患者初始用小剂量单药治疗或使