三级综合医院评审标准实施细则XXXX年

三级综合医院评审标准实施细则（2023年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2023年版）》（卫医管发〔2023〕33号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则（2023年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48项。第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。二、细则的项目分类（一）基本标准适用于所有三级综合医院。（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。表1第一章至第六章各章节的条款分布三、评审表述方式（一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。Ａ-优秀画Ｂ岗-忆良好梦Ｃ梳-做合格都Ｄ绘-务不合施格构Ｅ穿-绩不适案用，眼是指熔卫生净行政赚部门拼根据榨医院饶功能肠任务泪未批狭准的稳项目劫，或宴同意愉不设鲜置的请项目撞。遵判定词原则极是要央达到两“女Ｂ丧-蓝良好糟”婚档者押，必宗须先销符合成“嚼Ｃ里-虏合格漠”缓档的彩要求逐，要劲到述“壮Ａ嗽-犹优秀嫁”恢，必默须先更符合帆“墙Ｂ曾-锦良好督”留档的线要求槐。评（二危）标鸣准条弓款的京性质敬结果遇评分势说明阻的制确定遵础循Ｐ任ＤＣ册Ａ怕循环狸原理朽，Ｐ夫即p聪la次n,恢Ｄ温即d苹o，筛Ｃ枕即c仆he翠ck慌，水Ａ愈即a奸ct纠io旷n，兔通过夏质量宝管理卡计划毫的制高订江及独组织持实现营的过中程，节实现废医疗紧质量护和安士全的各持续个改进器。期由于庆标准管条款额的性弦质不雕同，堂结果束表达宾如表凶2捐。常表秃2巴勇标准应条款伪的性成质结动果报Ａ针Ｂ召Ｃ网Ｄ方优秀速良好茶合格遣不合架格劈有持器续改宋进响，疏成效诉良好语有监处管有俊结果时有机券制且国能有此效执亏行摊仅有董制度生或规仇章或泊流程穿，未好执行烛ＰＤ渠ＣＡ神ＰＤ毒Ｃ岁ＰＤ蛮仅Ｐ移或全报无茂四、滔评审蓬结果涂表3劳秋第一士章至挑第六唉章秧评审辰结果碌项目葬类别甩第一恭章至列第六是章气基本土标准景其中巧，予48仅项系核心句条款堵C级廉B级横A级脾C级夕B级摘A级缺甲等败≥祖90瓶%除≥丰60葛%混≥介20阳%混1O猾0%难≥龟70硬%拢≥轨20扭%膊乙等按≥倍80宁%爪≥搭50纸%趣≥辈10第%窃1O潮0%扯≥幸60毙%壳≥扮l0喘%命第一桃章茧坚伶持医症院公杠益性允一、拐医院落设置茎、功价能和牢任务障符合新区域皱卫生谜规划栋和医考疗机暑构设角置规君划的草定位些和要丹求洪二、促医院吗内部皇管理苍机制贿科学芦规范拴三、淘承担武公立靠医院剂与基歼层医疤疗机虹构对认口协信作等覆政府荡指令方性任霞务硬四狠、鲁应急耀管理户五勉、临劲床医驶学教篇育雕六抖、科妇研及拢其成茧果微推广越第二醋章观医退院服朱务面一、谁预约断诊疗汽服务肿二、定门诊挽流程告管理哲三、耐急诊侄绿色斑通道文管理块四、正住院污、转银诊、笛转科棋服务村流程债管理搞五、闯基本举医疗耗保障躁服务趴管理随六、絮患者叫的合宫法权利益乓七、雕投诉岩管理测八、公就诊伟环境乱管理宏第三栋章需患己者安肢全游一、毒确立孙查糟对制档度，添识别瞧患者弯身份笋二、榜确立毅在特属殊情任况下偷医务可人员赚之间头有效渠沟通鹅的程穿序简、步已骤逗评审灿标准携评审硬要点业3．池2德．房1测在住普院患晃者的叼常规怒诊疗鬼活动退中，因应以柜书面布方式断下达吹医嘱极。班3．沸2．犬1．件1坝按规诱定开亩具完早整的赢医嘱坛或处担方。喘【Ｃ轮】懒1唱．傻有开滨具医系嘱相康关制灵度与嫂规范禽。迫2骄．地医务随人员铲对模绑糊不旅清、者有疑躺问的贫医嘱洋，有烦明确林的澄炼清流破程。鸭【Ｂ丑】符膜合惯“长Ｃ慕”怀，并杆职能锤部门春对上庆述工牧作进即行督双导、此检查践、总洪结、寇反馈低，有密改进年措施茄。涨【Ａ誉】符影合产“唉Ｂ娘”谊，并想医嘱呢、处垫方合裳格率沟≥票95爪%席。奸3．落2虏．氧2面在实统施紧唱急抢亭救的预情况梯下，闪必要渗时可吊口头败下达呆临时丑医嘱复；护扫理人撑员应昏对口怕头临俩时医侵嘱完阁整重织述确逢认。卵在执韵行时充双人尽核查翼，事锹后及朝时补夺记。拾3．帐2．哥2．仿1涂有紧抖急情件况下郑下达织口头渗医嘱薄的相闹关制斯度与欠流程控。仿【Ｃ惊】创1释．杀有唯紧急灯抢救朗情况迹下使评用口释头医比嘱辫的相修关制矛度与朋流程降。订2补．哀医师初下达谈的口三头医争嘱，僻执行临者需乞复述锐确认捧，双械人核喉查后吹方可诊执行得。线3架．名下达辆口头案医嘱膝应羊及时改补记筐。稳【Ｂ黑】符黄合翅“肤Ｃ合”帆，并霸职能网部门屯对上策述工活作进益行督往导、倚检查哈、总心结、肆反馈薪，有想改进继措施佣。纪【Ａ疼】符碍合煌“权Ｂ刮”士，并置医嘱躬制度效规范剃执行伴，持吨续改卡进有毙成效巴。倘3．石2．乏3劣接获稳非书从面的转患者采“渐危急踩值挡”伯或其趁他重逮要的膨检查飘（验赏）结圆果时意，接希获者倡必须户规范汽、完漂整、紫准确树地记子录患舟者识回别信亩息、养检查鸣（验全）结子果和样报告珠者的傍信息祸，复红述确拘认无海误后债方可泊提供平医师委使用条。假3．笨2．姓3．币1终有危哗急值话报告贿制度哄与处径置流藏程。虎【Ｃ厦】找1腰．烦有派临床燕危急傍值报趁告制测度盏及流遭程。障包括串重要尊的检索查（碑验）稼结果紧等报姐告的肿范围耀。移2吵．诵接获话非书慕面危哲急值宪报告湖者愁应高规范浴、完租整、荒准确舌地记喊录患帝者识掌别信硬息、贴检查决（验充）结坡果和值报告稿者的肢信息饰，复企述确勺认无葡误后斩及时屿向经须治或埋值班锈医生矮报告次，并愧做好壶记录毒。贤3摊．金医生至接获废临床缝危急芝值滔后及域时追电踪与证处置丢。缘4靠．味相关够人员斧知晓表上述椒制度烧与流脖程，唱并正鸦确执弄行。毅【Ｂ界】符轿合鸦“趣Ｃ砌”饶，并贩1绢．冶职能遇部门杠对上纸述工敢作进微行督变导、酱检查写、总炎结、鼠反馈太，有租改进刮措施怖。薄2香．嗽信息腰系统宪能自抵动识番别、挎提示轿危急戴值，拾检查怕（验宰）科赌室能城通过妄网络玻及时会向临杆床科茎室发跌出危霜急值碍报告杜，并衰有醒彻目的隙提示湖。浆【Ａ获】符惠合杜“火Ｂ够”斤，并柄有危演急值旬报告院和接芳收处途置规追范，充持续英改进扰有成深效。删三、挎确立娃手术氏安全眼核查叉制度陆，防匀止手蛛术患次者、调手术般部位邀及术柿式发毙生错兰误歪四、巩执行勾手卫独生规轰范，奏落实趴医院断感染丸控制烘的基奋本要返求净评审犬标准殖评审燕要点画3．揪4．名1邪按照戚手卫询生规纵范，头正确得配置破有效律、便茅捷的罢手卫存生设企备和布设施拜，为虽执行现手卫顾生提伐供必背需的免保障蕉与有乳效的秀监管荡措施邻。陡3．阳4．锐1．疗1止按照嘱手卫掏生规吵范，锄正确阀配置迎有效特、便胞捷的没手卫犯生设订备和猴设施退，为识执行魂手卫浮生提庆供必雨需的装保障未与有悠效的闷监管妇措施燕。呆【Ｃ柔】岗1功．根怕据《份医务胆人员举手卫学生规签范》愚有手庭部卫膜生管式理惠相关罩制度芝和实俘施规期范。垃2饼．得手卫渐生设陪备和洗设施冤配置焰有效响、占齐全只、使愚用督便捷义。薯【Ｂ迷】符桑合蚕“真Ｃ逃”掏，并坛职能社部门飞有戚对任手卫授生设仰备和缩手卫织生决依从饰性呢进行趁督导节、检瓜查、炒总结块、反洲馈，煎有改线进措狮施。猎【Ａ骄】符典合晶“米Ｂ挑”别，并诱医院赞全员挎手卫盾生辛依从觉性章≥较95稳%止。搭3．窝4见．帜2裕医务酬人员粘在临圈床诊藏疗活估动中颈应严杆格遵悦循手碌卫生建相关番要求闻（手所清洁号、手室消毒些、外驴科洗塔手操党作规望程等目）摸。城3．刚4．离2．浪1胡医务围人员音在临纲床诊业疗活脖动中律应严技格遵麦循手衣卫生系相关我要求湖（手压清洁贱、手租消毒勇、外漫科洗粥手操秧作规距程等得）。锅【Ｃ佛】馒1溪．梅对祝医务锻人员骆提供侨手卫辰生培蹈训。耽2升．松有手猾卫生伟相关窄要求配（手罚清洁嗓、手塌消毒援、外吃科洗陷手操售作规开程等锋）的边宣教蛛、图漏示。沾3步．手奇术室尚、新列生儿桃室等绘重点风科室妄，医辅务人蓝员手销卫生挺正确坐率达尽10胸0%若。哄【Ｂ侄】符高合昌“眼Ｃ梳”册，并马1仿．工职能恳部门洞有渐对规局范赶洗手矛进行胆督导速、检竟查、均总结逝、反废馈，顶有改肺进措晃施。唐2脱．医惜务人录员呆洗手西正确兽率含≥技90册%选。尺【Ａ被】符假合秃“梦Ｂ护”茎，并械1陕不断盟提高段洗手仅正确椅率丰，洗业手颠正确纽率篇≥耳95咸%咳。同五、辞特殊漠药物凭的管拜理，东提高摆用药袍安全连六、滑临床贡“浪危急堤值盐”么报告扩制度暗七、福防范担与减俗少患新者跌拼倒、胶坠床季等意忆外事气件发暂生脊评审芦标准育评审席要点蹦3．全7岛．砖1牌对患船者进尾行跌机倒、蒸坠床接等风潮险评尊估，凝并采械取措开施防缸止意腔外事透件的来发生饿。造3．唐7．铁1．拿1诸对患母者进齐行风孩险评出估，障主动豪向高诱危患战者告延知跌款倒、臂坠床搜风险屯，采漠取有本效措杠施防莫止意恨外事挤件的东发生即。有【Ｃ麦】满1晒．放有防丢范患逝者性跌倒姜、坠下床党的相木关搂制度旁，并竖体现题多部隐门协张作贞。姓2圣．眨对住亩院患净者跌奉倒碌、浆坠床香风险歪评估户及饼根据叫病情更、用脖药变攀化再烫评估蝶，并纲在病明历中羡记录厦。骗3滑．苦主动冷告知醋患者铜跌倒寄、坠明床存风险凳及防乔范行措施膝并有籍记录股。固4森．共医院考环境谜有防低止跌扁倒安腰全措狮施，列如走懂廊扶估手怠、更卫生芹间斑及阅地面羊防滑腊。顷5影．酬对特药殊把患者明，恋如甜儿童劣、老忽年人蚁、孕矩妇、饰行动薯不便贷和残然疾夏等躁患者甩，主栗动告方知跌瓶倒、尤坠床壤危险粘，普采取设适当像措施略防止留跌倒抄、坠拜床等飞意外蛙，仿如警充示标汇识、幅语言直提醒遣、搀烈扶或丹请人皇帮助悲、奔床挡忠等赴。植6丈．嚼相关摇人绵员知转晓患俱者发敌生坠似床或新跌倒衫的处钩置举及煮报告迷程序仙。前【Ｂ沾】符论合授“亩Ｃ坏”析，并拘1双．僵有词坠床石、跌协倒的灶质量峰监控游指标钉数据蹲收集拜和分脾析及。龟2索．县高危躲患者逝入院胸时跌符倒沃、脆坠床协的风鉴险评葵估链率哨≥油90闪%柄。屈【Ａ蠢】符符合绪“霸Ｂ堆”乔，并电高危输患者记入院置时跌柱倒嫩、日坠床垒的风著险评折估林率1小00取%唐。粘3．绝7书．应2师有患喘者跌窃倒、仆坠床符等意伯外事徐件报亩告制观度、尽处理罪预案浪与工航作流肢程。洲3．揉7畏．箱2缴．汁1错有患码者跌心倒、博坠床宅等意第外事存件报亿告制对度、控处置排预案够与工演作流摔程。喇【Ｃ音】墙有扛患者毁跌倒小、坠邪床等煎意外罩事件谋报告定相关催制度陶、处良置预忧案与甘工作已流程曲。漆【Ｂ较】符显合利“摩Ｃ刑”魂，并炭患者沾跌倒撒、坠慌床等忍意外抢事件掩报告悠、处壳置流例程知租晓率馋≥嫁95啄%吐。抛【Ａ锁】符鼻合纺“凤Ｂ步”助，并饭根据隔患者肢跌倒框、坠赚床等归意外费事件拥的总役结分蔽析，块完善驰防范蓝措施古，保尊障患芝者安雹全。袋八、扁防范捐与减残少患奶者压件疮发航生洒评审斤标准走评审份要点爆3．落8愤．锻1协有压被疮风伤险评红估与彩报告跳制度制，有俊压疮名诊疗氏及护爽理规需范。醋3．趁8重．卫1饶．突1与有压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