科室业务学习课件

一例咯血患者的个案护理2014年3月老年呼吸1曹云咯血（hemoptysis）指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。

喉（一）定义口腔与鼻咽部呕血

如何鉴别咯血与其它部位出血？1）先检查口腔与鼻咽部

2）观察局部有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；3）鼻腔后部出血，出血量较多时，患者在咽部有异物感，易与咯血混淆。需用鼻咽镜检查即可确诊。1、口腔与鼻咽部

2、咯血与呕血的鉴别

咯血呕血病因肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肿瘤、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续出血后痰性状常有血痰数日无痰（二）按咯血量分类小量咯血：每日咯血量在100ml以内中等量咯血：每日100~500ml大量咯血：每日咯血量500ml以上（或一次咯血量300~500ml）（三）病因和发病机制支气管肺部心血管其它支扩支气管肺癌慢性支气管炎肺结核肺炎肺脓肿二尖瓣狭窄肺淤血咯血急性左心衰血液病风湿性疾病传染病子宫内膜异位小量咯血：毛细血管通透性增高，血液渗出中量咯血：小血管管壁破溃大量咯血：动静脉瘘破裂，小动脉瘤破裂发病机制（一）心血管疾病：多见二尖瓣狭窄，其次先心病致肺动脉高压或原发性高血压发病机制：(1)肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂(2)支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂发病机制（二）血小板减少性紫癜，白血病，血友病，再生障碍性贫血其他：发病机制（三）（四）咯血的颜色和性状鲜红：肺结核、支扩、支气管结核等铁锈色：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、肺泡出血砖红色胶冻样：肺炎杆菌肺炎暗红色：二狭肺淤血浆液性粉红色泡沫样：左心衰肺水肿粘稠暗红色：肺梗塞（五）伴随症状1、发热见于肺炎、肺结核、肺脓肿等。2、胸痛见于大叶性肺炎、肺结核、肺梗塞、肺癌3、呛咳见于支气管肺癌，支原体肺炎。4、脓痰见于支气管扩张，肺脓肿等。5、皮肤粘膜出血见于血液病。6、黄疸见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗

塞。7、杵状指见于支气管扩张，肺脓肿，肺癌等。（六）检查3.支气管镜检查

2.胸片、胸部CT检查1.血常规、有关凝血机制的检查、瘤细胞、肺吸虫卵、痰普通培养及真菌培养等，对明确咯血的病因帮助很大。（七）一般治疗1、药物止血2、内镜下止血3、外科手术4.支气管动脉栓塞术5.大咯血窒息治疗咯血窒息的抢救咯血窒息的原因：大量咯血阻塞呼吸道；体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无力将血液咯出；患者极度紧张，诱发喉头痉挛咯血窒息前的症状

胸闷、气憋唇甲紫□、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安、喉头噜噜作响咯血窒息的抢救第四步第三步第二步第一步吸氧及对症清理淤血开放气道备齐急救药品、器械及氧气判断体位引流：将患者取头低脚高45°俯卧位、拍背、迅速排出积血，头部下垂、面孔上举，尽快清理口腔积血，取出假牙。气管插管：将有侧孔的粗鼻导管插入气管内，边进边抽吸，动作要轻巧迅速，深度一般24-27cm将血液吸出，直至窒息缓解。支气管镜吸引：采用硬质气管镜插入气管内吸引，纤维支气管镜不易采用——内径细、管壁软、易被阻塞。注意大咯血时不易用支气管镜必要时输血出现休克时：抗休克治疗紧急抢救措施一般资料姓名：张萍性别：女年龄：87岁婚姻：已婚民族：汉入院日期：2014-02-08病史介绍主诉：反复咳、痰、喘20余年，加重一月余。现病史：患者20年前开始天气变化后出现咳嗽咳痰，主要为白色粘痰，偶伴黄痰，同时伴有气喘明显，每于抗感染，平喘等治疗后能够缓解。此后反复发作且逐渐加重趋势，胸片出现肺动脉高压征象，考虑并发肺心病，间断有双下肢浮肿，服用利尿剂对症处理。十天前咳嗽咳痰增加，痰中带鲜红色血块，有时咯数口鲜血，气喘明显，至阜宁县人民医院住院后予抗感染，强心，利尿，化痰，激素联合氨茶碱解痉平喘等治疗。近几日患者痰量明显减少，痰中仍有鲜血，但气喘仍明显，烦躁不安，现为进一步治疗收住我科。注：肺心病：是由于肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增加，使右心室扩张和（或）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。病史介绍既往史：有“冠心病，房颤”，未行规律冠心病二级预防治疗；有Ⅱ型糖尿病病史，未服用药物，有外周动脉闭塞症，曾出现双下肢肿胀。疼痛，局部皮肤苍白色；予改善循环对症处理后症状有所缓解，预防接种史随社会。个人史：吸烟史40余年，每日10支家族史：无入院时情况意识状态：神志清，烦躁，平车推入病房生命体征：T：36.8P：115次/分R：26次/分BP：220/90mmHg全身情况：吸氧4~5L/min下指脉氧79%，呼吸促，两侧胸廓对称，右侧叩诊浊音，右侧呼吸音低，两肺闻及明显湿罗音。初步诊断1、慢性阻塞性肺病急性加重

（1）Ⅱ型呼吸衰竭2、间质性肺病伴感染3、慢性肺源性心脏病4、冠心病5、Ⅱ型糖尿病6、外周动脉闭塞症病程回顾2014-02-08：（同前入院时情况）入院后给予吸氧，心电监护，联合抗感染，化痰，雾化平喘，利尿减轻心脏负荷，抑酸护胃等对症治疗，密切观察病情变化，告病危，向家属交代病情。2014-02-11：患者身体虚弱，进食较少，睡眠差复

查血常规：WBC：41.5，NE94%,糖化血红蛋白：7.2%肿瘤六项示CEA:27.8ng/ml，CY21-1：82.6ng/ml，NSE：47.6ng/ml。

血气分析示：Fio2：37%Po2:59mmHg,Pco2:40mmHg，lac:2.2mmol/L,HCO3:31.2mmol/L。当日置入CVC，并加用西地兰控制心室率，和日调节免疫，脂肪乳静脉滴营养支持。病程回顾2014-02-15：患者指脉氧降至75%，气喘，烦躁明显，予储气囊面罩吸氧5L/min,查血气示：PH：7.39Po2:37mmHg,Pco2:44mmHg，给予呼吸兴奋剂，后指脉氧渐至90%。2014-02-17：患者体温37.4腋下，神志模糊，痰无力咳出，储气囊面罩吸氧10~12L/min，指脉氧90%左右。加用法安明抗凝，暂停捷凝，患者时有四肢抽搐，加用德巴金静脉维持。交待病情后，家属表示理解并放弃创伤性抢救措施。2014-02-19：连续三次脱落细胞检查见可疑腺癌细胞，患者肺腺癌诊断明确。昨患者无尿，生命体征不平稳，指脉氧低，可随时死亡，家属强烈要求自动出院，告知途中可随时死亡，家属表示理解，告知途中注意事项。

护理诊断1、有窒息的危险与咯血有关2、有心脏骤停的危险与高钾有关3、气体交换受损与慢阻肺，肺不张有关4、清理呼吸道无效与痰多粘稠，无力咳嗽有关5、体液过多与心功能不全有关6、体温过高与肺部炎症有关7、营养失调：低于机体需要量与进食少，消耗大有关8、活动障碍，与体虚无力，疾病发展有关9、有跌倒/坠床，非计划拔管的危险与烦躁不安有关10、长期卧床的并发症（具体略）护理措施一般护理饮食护理活动护理病情观察用药护理潜在并发症护理一般护理1、休息和环境：绝对卧床休息，保持病室安静，室内空气流畅，维持适宜的温湿度，注意保暖。2、遵医嘱给予相应流量吸氧，勿随意调节氧流量。3、专人护理，及时清理病人咯出得血块，咯血污染的床单及衣物及时更换。4、及时的测量体温，做好发热护理。5、保持大便通畅，咯血患者大便时禁止用力，避免排便时腹压增高引起再度咯血。饮食护理

1、告诉患者饮食的重要性，提供良好的就餐环境

2、选择高热量、高蛋白的新鲜饮食，少量多餐。4、咯血后用清水或温开水漱口，保持清新。平时多喝水，保持口腔湿润清洁，以增强食欲，5、遵医嘱给予肠外营养，脂肪乳等。活动护理1、告知患者及家属要绝对卧床休息，协助患者采取半卧位，尽量避免搬动病人，减少肺活动度。2、或取患侧卧位，可减少患侧活动度，既防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气功能。3、指导护工对患者进行足部的被动运动，预防下肢深静脉血栓。4、专人护理，预防跌倒/坠床，非计划拔管。病情观察1、遵医嘱给予心电监护，密切观察患者的生命体征及意识。准确记录24小时出入量，及时巡视患者，有病情变化及时给予抢救措施。2、床边备吸引装置，观察病人咳嗽咳痰的情况，咯血的量、颜色、性质及出血的速度，注意有无窒息先兆；既有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白等征象。一旦出现窒息，立即置病人于头低足高位，轻拍背部以利于血块排出。3、必要时准备好气管插管，气管切开，抢救车等抢救用品。4、密切观察患者血气分析的结果。用药护理1、遵医嘱使用抗生素，止血、利尿、强心、化痰等药物，并观察药物的疗效。2、镇静剂：遵医嘱使用少量镇静药时，观察患者的呼吸情况及药效3、使用利尿剂时，注意患者的电解质的情况，避免电解质失衡。4、使用呼吸兴奋剂时，密切观察呼吸和指脉氧的情况。5、静脉用药时速度勿快，以免引起恶心、面色苍白、心悸等不良反应。并发症的护理1、皮肤的护理：床头牌上有预防压疮的标识，保持床单和衣服的干净，干燥，整齐，正确使用气垫床。使用约束带的部位，按时检查局部的情况。2、至少每2小时要协助患者右侧半卧位或半卧位。知识回顾1、大咯血指什么？2、咯血窒息抢救的四步。3、长期卧床的病人有哪些护理诊断？1、有事业的峰峦上，有汗水的溪流飞淌；在智慧的珍珠里，有勤奋的心血闪光。2、人们走过的每一个足迹，都是自己生命的留言；留给今天翻过的日历，留给未来永久的历史。3、人生是一座可以采掘开拓的金矿，但总是因为人们的勤奋程度不同，给予人们的回报也不相同。4、理想之风扯满人生的帆；奋斗之杆举起理想之旗。5、人应该学会走自己的路，但更应该掌握手中的罗盘。6、不能因为人生的道路坎坷，就使自己的身躯变得弯曲；不能因为生活的历程漫长，就使求索的脚步迟缓。7、人生的意义在理想的光辉中闪烁；生命的价值在创造的生活中闪现。8、只有走完平凡的路程，才能达到伟大的目标。9、奋斗目标是人生的精神支柱。10、共同的事业，共同的斗争，可以使人们产生忍受一切的力量。——奥斯特洛夫斯基11、属于每个人的道路，都在每个人的足下；属于每个人的历史，都在每个人的身后。12、终于有一天，海水和泪都是甜的。13、有志者自有千方百计，无志者只有千难万难。14、贫不足羞，可羞是贫而无志。——吕坤15、人，只要有一种信念，有所追求，什么艰苦都能忍受，什么环境也都能适应。——丁玲16、人生的途程是遥远的，只要双脚不息地前行，道路就会向远方延伸。17、理想是人生的坚实支柱，如果失去了生活的理想，精神也就会随之而瘫痪。18、目标不是都能达到的，但它可以作为瞄准点。28、我学习了一生，现在我还在学习，而将来，只要我还有精力，我还要学习下去。——别林斯基

29、任何时候我也不会满足，越是读书，就越是深刻的感到不满足，越是感到自己的知识贫乏。——马克思

30、外国语是人生斗争的一种武器。——马克思

31、学习这件事不在乎有没有人教你，最重要的是在于你自己有没有觉悟和恒心。——法布尔

32、笔落惊风雨,诗成