医学专题-肝功能障碍

第十五章肝功能障碍(zhàngài)

(Hepaticinsufficiency)

临床麻醉学教研室任占杰第一页，共九十五页。编辑ppt肝功能不全：各种致肝损伤因素使肝细胞（肝实质细胞和枯否细胞）发生(fāshēng)严重损害，使其代谢、分泌、解毒与免疫功能发生(fāshēng)严重障碍，机体出现黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、脑病等一系列临床综合症。肝功能衰竭：是由各种病因造成肝组织损害和肝细脑大量坏死，使肝功能严重受损而失去代偿能力导致肝性脑病、脑水肿、肝肾综合征、心肺功能衰竭或并发严重感染等以多器官功能衰竭为特征的临床综合征。第二页，共九十五页。编辑ppt

病情(bìngqíng)：急性肝功能不全慢性肝功能不全

病因：

病毒感染毒物、化学物质和药物缺血缺氧各种(ɡèzhǒnɡ)代谢异常第三页，共九十五页。编辑ppt围术期的诱发(yòufā)因素麻醉药对肝脏(gānzàng)的影响手术对肝脏的影响其他第四页，共九十五页。编辑ppt麻醉药对肝脏血流的影响(yǐngxiǎng)

吸入麻醉药对肝脏的影响静脉麻醉药对肝脏的影响

第五页，共九十五页。编辑ppt肝脏(gānzàng)血流麻醉药对内脏血管的直接作用全身循环功能的变化(biànhuà)

神经体液因素

第六页，共九十五页。编辑ppt氟烷安氟醚异氟醚七氟醚(1)代谢产生有反应活性的物质具有肝毒性作用（2）在缺血的基础上造成肝损害（3）氟烷代谢严物引起(yǐnqǐ)的免疫反应吸入麻醉药第七页，共九十五页。编辑ppt静脉(jìngmài)麻醉药巴比妥类乙托咪酯吗啡(mafēi)肌松药机制1）肝脏(gānzàng)首过效应减弱。2）肝脏血流减少3）血浆蛋白减少第八页，共九十五页。编辑ppt手术(shǒushù)阻断肝脏血流麻醉药物的作用手术(shǒushù)应激中内分泌激素的释放持续正压通气

第九页，共九十五页。编辑ppt其它(qítā)缺氧和CO2蓄积休克或低血压大量输血心力衰竭(xīnlìshuāijié)感染第十页，共九十五页。编辑ppt

(Manifestationandpathogenesisofhepaticinsufficiency)

肝功能不全的表现及发生(fāshēng)机制第十一页，共九十五页。编辑ppt是指因肝细胞受损而发

生的黄疸(huángdǎn)，血中结合胆红素

(conjugatedbilirubin)浓度

升高。肝细胞性黄疸(huángdǎn)第十二页，共九十五页。编辑ppt未结合(jiéhé)胆红素(血浆)

(肝脏)摄取、结合

结合胆红素

排泄肠道高胆红素血症(hyperbilirubinemia)

黄疸(huángdǎn)(jaundice)××第十三页，共九十五页。编辑ppt一、物质代谢(dàixiè)障碍(Dysfunctionofsubstance

metabolism)

(一)糖代谢(dàixiè)

(Carbohydratemetabolism)第十四页，共九十五页。编辑ppt低血糖

(hypoglycemia)

肝内糖原储备减少

肝细胞内质网葡萄(pútáo)

糖-6-磷酸酶破坏

高胰岛素血症

第十五页，共九十五页。编辑ppt高血糖(hyperglycemia)

门-体分流(fēnliú)肝细胞从门静脉摄糖血糖浓度第十六页，共九十五页。编辑ppt(二)蛋白质代谢(dàixiè)

(Proteinmetabolism)第十七页，共九十五页。编辑ppt(三)脂质代谢(dàixiè)(Lipidmetabolism)当肝内脂类含量(hánliàng)超过肝重的5%

时，称为脂肪肝(fattyliver)。第十八页，共九十五页。编辑ppt

二、凝血与纤维蛋白(xiānwéidànbái)溶解障碍

凝血因子合成减少凝血因子消耗增多(zēnɡduō)抗凝血物质增多原发性纤维蛋白溶解血小板量与功能异常第十九页，共九十五页。编辑ppt三、免疫(miǎnyì)功能障碍(Dysfunctionofimmunity)

肠源性内毒素血症

(Intestinalendotoxemia)第二十页，共九十五页。编辑ppt通过肝窦的血流量减少(jiǎnshǎo)枯否细胞功能受到抑制内毒素从结肠漏出过多内毒素吸收过多第二十一页，共九十五页。编辑ppt四、生物转化功能障碍(一)药物(yàowù)代谢障碍(Dysfunctionofdrugmetabolism)第二十二页，共九十五页。编辑ppt酶诱导(yòudǎo)作用(effectofenzymeinduction)

某些药物可使肝内药物Ⅰ

相反应的药酶合成增加，从而

对其它(qítā)药物的代谢能力增加，

称为酶的诱导。

第二十三页，共九十五页。编辑ppt毒性(dúxìnɡ)较低的化合物

Ⅱ相反应

无毒的产物×Ⅰ相反应

毒性较强的产物

第二十四页，共九十五页。编辑ppt2.酶抑制作用(effectofenzymeinhibition)

某些药物通过抑制药酶，

使另一药物的代谢延迟，药

物的作用(zuòyòng)加强或延长，称为

酶的抑制。第二十五页，共九十五页。编辑ppt

各种药物与酶结合部位的竞争(jìngzhēng)，与药酶亲和力高的药物可抑制药酶对亲和力低药物的代谢。第二十六页，共九十五页。编辑ppt肝性昏迷(hūnmí)(hepaticcoma)第二十七页，共九十五页。编辑ppt一、病因(bìngyīn)和分类(Etiologyandclassification)(一)病因(Etiology)第二十八页，共九十五页。编辑ppt严重肝脏(gānzàng)疾患肝脏不能处理毒性代谢(dàixiè)产物门-体分流(fēnliú)毒性产物绕过肝脏第二十九页，共九十五页。编辑ppt肝性脑病内源性肝性脑病外源性肝性脑病(二)分类(fēnlèi)

(Classification)第三十页，共九十五页。编辑ppt

由急性严重肝细胞坏死

引起，毒性(dúxìnɡ)物质在通过肝脏

时未经解毒即进入体循环。内源性肝性脑病第三十一页，共九十五页。编辑ppt

多由慢性(mànxìng)肝脏疾患引起，

毒性物质通过分流绕过肝脏，

未经解毒即进入体循环。外源性肝性脑病第三十二页，共九十五页。编辑ppt二、发病(fābìng)机制

(Mechanism)氨中毒学说假性神经递质学说血浆(xuèjiāng)氨基酸失衡学说

γ-氨基丁酸学说第三十三页，共九十五页。编辑ppt(一)氨中毒(zhòngdú)学说

(Theoryofammoniaintoxication)1.血氨水平(shuǐpíng)升高的原因(causesofbloodammoniaincreasing)

第三十四页，共九十五页。编辑ppt(1)氨清除(qīngchú)不足

肝受损代谢障碍ATP肝内酶系统鸟氨酸循环第三十五页，共九十五页。编辑ppt(2)氨的产生(chǎnshēng)过多

75%的氨来源于肠道蛋白质氨基酸氨氧化酶尿素(niàosù)氨尿素酶第三十六页，共九十五页。编辑ppt①肠道产氨增多(zēnɡduō)上消化道出血(chūxiě)血液(xuèyè)蛋白质分解氨产生增加第三十七页，共九十五页。编辑ppt肠粘膜(zhānmó)淤血、水肿食物消化、吸收和排空氨的生成增多第三十八页，共九十五页。编辑ppt②肾脏(shènzàng)产氨增多肝肾(ɡānshèn)综合征氮质血症胃肠道的尿素产氨增多第三十九页，共九十五页。编辑ppt③肌肉(jīròu)产氨增多肌肉(jīròu)收缩加剧

腺苷酸分解产氨增多第四十页，共九十五页。编辑ppt2.氨对脑组织的毒性(dúxìnɡ)作用(intoxicationeffectofammoniaonbraintissue)

(1)干扰(gānrǎo)脑组织的能量代谢

第四十一页，共九十五页。编辑ppt(2)使脑内神经递质发生(fāshēng)改变①兴奋性递质乙酰胆碱减少(jiǎnshǎo)乙酰辅酶A＋胆碱乙酰胆碱第四十二页，共九十五页。编辑ppt②兴奋性递质谷氨酸增多(zēnɡduō)高浓度氨星形细胞摄取谷氨酸脑细胞外谷氨酸第四十三页，共九十五页。编辑ppt细胞外谷氨酸增多可激活(jīhuó)突触后谷氨酸离子型受体，特别是NMDA型受体，NMDA受体介导脑细胞损伤。第四十四页，共九十五页。编辑pptGlutamate突触前突触后Na+Ca2+第四十五页，共九十五页。编辑ppt细胞(xìbāo)内Na+增多Na+、K+-ATP酶ATP消耗第四十六页，共九十五页。编辑ppt细胞(xìbāo)内Ca2+增多ATP生成减少线粒体氧化磷酸化第四十七页，共九十五页。编辑ppt③抑制性递质谷氨酰胺增多(zēnɡduō)

谷氨酸＋氨谷氨酰胺第四十八页，共九十五页。编辑ppt④抑制性递质γ-氨基丁酸增多(zēnɡduō)谷氨酸琥珀酸氨×γ-氨基丁酸第四十九页，共九十五页。编辑ppt(3)氨对神经(shénjīng)细胞膜的抑制作用

与K+竞争，影响K+在神经

细胞膜内外的正常(zhèngcháng)分布干扰(gānrǎo)神经细胞膜上Na+、

K+-ATP酶的活性第五十页，共九十五页。编辑ppt(二)假性神经递质学说(xuéshuō)(Theoryoffalseneurotransmitter)

1.假性神经递质的产生(chǎnshēng)(synthesisoffalseneurotransmitter)第五十一页，共九十五页。编辑ppt苯丙氨酸苯乙胺苯乙醇胺酪氨酸酪胺羟苯乙醇胺第五十二页，共九十五页。编辑ppt2.假性神经递质与肝性脑病(falseneurotransmitterand

hepaticencephalopathy)第五十三页，共九十五页。编辑ppt脑干网状结构与觉醒第五十四页，共九十五页。编辑ppt外周感受器的神经(shénjīng)冲动脑干网状结构上行激动系统维持大脑皮层兴奋第五十五页，共九十五页。编辑ppt假性神经递质增多(zēnɡduō)取代正常神经递质上行激动系统功能失常第五十六页，共九十五页。编辑ppt(三)血浆(xuèjiāng)氨基酸失衡学说(Theoryofplasmaaminoacidimbalance)1.血浆(xuèjiāng)氨基酸失衡的表现(manifestationofplasma

aminoacidimbalance)血浆(xuèjiāng)芳香族氨基酸(AAA)升高支链氨基酸(BCAA)减少第五十七页，共九十五页。编辑ppt肝功能障碍(zhàngài)2.血浆氨基酸失衡的发生(fāshēng)机制(pathogenesisofplasma

aminoacidimbalance)血浆胰高血糖素血浆胰岛素第五十八页，共九十五页。编辑ppt胰高血糖素增强(zēngqiáng)组织蛋白分解代谢芳香族氨基酸释放(shìfàng)入血第五十九页，共九十五页。编辑ppt血浆(xuèjiāng)胰岛素增高组织摄取和利用支链氨基酸第六十页，共九十五页。编辑ppt3.血浆(xuèjiāng)氨基酸失衡与肝性脑病(plasmaaminoacidimbalance

andhepaticencephalopathy)

第六十一页，共九十五页。编辑ppt脑内酪氨酸、苯丙氨酸增多(zēnɡduō)酪氨酸多巴多巴胺××羟苯乙醇胺苯丙氨酸苯乙醇胺第六十二页，共九十五页。编辑ppt(四)

γ-氨基丁酸学说(xuéshuō)(Theoryofγ-aminobutyricacid)

大脑皮层浅层和小脑(xiǎonǎo)皮层浦氏细胞层含量较高谷氨酸γ-氨基丁酸

（GABA）谷氨酸脱羧酶第六十三页，共九十五页。编辑ppt肝功能衰竭(shuāijié)肠源性GABA血中GABA中枢神经系统第六十四页，共九十五页。编辑ppt三、肝性脑病的诱发(yòufā)因素(Precipitatingfactorsof

hepaticencephalopathy)

(一)胃肠道出血(chūxiě)(Gastrointestinalbleeding)第六十五页，共九十五页。编辑ppt曲张的食管下端静脉(jìngmài)破裂血液中蛋白(dànbái)分解氨产生(chǎnshēng)增加第六十六页，共九十五页。编辑ppt(二)酸碱平衡(pínghéng)紊乱(Acid-basedisturbance)

NH3NH4+H+OH-第六十七页，共九十五页。编辑ppt肾小管上皮细胞(xìbāo)血液(xuèyè)管腔NH3H+NH4+酸中毒时第六十八页，共九十五页。编辑ppt肾小管上皮细胞血液(xuèyè)管腔碱中毒时OH-NH3第六十九页，共九十五页。编辑ppt(三)镇静药、麻醉药使用不当(Abuseofsedativeandanaesthetics)

药物(yàowù)蓄积抑制中枢第七十页，共九十五页。编辑ppt毒性物质吸收(xīshōu)增多电解质丢失(diūsī)(四)腹腔(fùqiāng)放液

(Removingofascites)腹腔内压第七十一页，共九十五页。编辑ppt(五)感染(gǎnrǎn)(Infection)感染(gǎnrǎn)组织蛋白分解内源性氮负荷氨产生增多第七十二页，共九十五页。编辑ppt(六)氮质血症和外源性氮负荷(fùhè)增加(Azotemiaandexogenous

nitrogenousoverload)

肝性脑病肾功能不全血尿素浓度肠腔内尿素第七十三页，共九十五页。编辑ppt四、防治的病理(bìnglǐ)生理基础(Pathophysiologicalbaseof

preventionandtreatment)

(一)去除(qùchú)诱因(Eliminatingofprecipitatingfactors)第七十四页，共九十五页。编辑ppt严格(yángé)限制蛋白质摄入量防止(fángzhǐ)食道下端静脉破裂出血

慎用镇静剂和麻醉剂保持(bǎochí)大便通畅第七十五页，共九十五页。编辑ppt(二)降低(jiàngdī)血氨(Decreasingplasmaammonia)

第七十六页，共九十五页。编辑ppt口服(kǒufú)乳果糖控制肠道产氨乳果糖(guǒtáng)乳酸和醋酸肠道pH氨的吸收第七十七页，共九十五页。编辑ppt肠道血液(xuèyè)pHNH3NH3H+＋NH4+经肠道排出(páichū)第七十八页，共九十五页。编辑ppt(三)促进正常神经递质功能(gōngnéng)恢复(Promotingrecoveryofnormal

neurotransmitterfunction)左旋多巴中枢神经系统血脑屏障正常神经递质第七十九页，共九十五页。编辑ppt(四)氨基酸治疗(zhìliáo)(Treatmentwithaminoacid)

矫正(jiǎozhèng)血浆氨基酸失衡第八十页，共九十五页。编辑ppt第三节肝肾(ɡānshèn)综合征(Hepatorenalsyndrome)第八十一页，共九十五页。编辑ppt

是指肝硬化患者在失代偿(dàichánɡ)期

所发生的功能性肾功能衰竭及重

症肝炎所伴随的急性肾小管坏死。肝肾(ɡānshèn)综合征(hepatorenalsyndrome)第八十二页，共九十五页。编辑ppt一、肝肾(ɡānshèn)综合征的类型(Classificationofhepatorenalsyndrome)第八十三页，共九十五页。编辑ppt(一)肝性功能性肾衰竭(Hepaticfunctionalrenalfailure)

患者肾脏(shènzàng)无器质性病变，

但肾血流量明显减少，肾小

球滤过率降低，而肾小管功

能正常。第八十四页，共九十五页。编辑ppt(二)肝性器质性肾衰竭(Hepaticparenchymalrenalfailure)

器质性肾衰竭的主要病理(bìnglǐ)

变化是肾小管坏死。主要与肠

源性内毒素血症和大出血有关。第八十五页，共九十五页。编辑ppt二、肝性功能性肾衰竭的发病(fābìng)机制

(Mechanismsofhepatic

functionalrenalfailure)

肝硬变患者在失代偿(dàichánɡ)期发生的少尿是功能性的第八十六页，共九十五页。编辑ppt(一)肾素-血管紧张素系统(xìtǒng)兴奋(Excitementofrenin-

angiotensionsystem)肾血流量减少(jiǎnshǎo)激活肾素-血管紧张素系统肾血管收缩第八十七页，共九十五页。编辑ppt(二)交感-肾上腺髓质系统(xìtǒng)兴奋(Excitementofsympatheticnervous-adrenalmedullasystem)交感-肾上腺髓质系