泌尿外科总-论课件

什么是泌尿外科学？泌尿系统男性生殖系统肾上腺外科泌尿外科常见疾病结石肿瘤结核感染，先天畸形，损伤

泌尿外科简史

膀胱结石包皮环切19世纪前著名学者的贡献Hippocrates

肾脏疼痛的鉴别（包皮翻开，女性中段尿，避开月经期）近十年来泌尿外科技术的进步体外震波碎石尿道滴血病变在前尿道多尿：大于２500ml充盈性尿失禁尿道滴血病变在前尿道神经原性疾患（脑瘤等中枢神经疾患导致支配膀胱的神经失调）对脊髓损伤和尿路梗阻导致的尿潴留进行了区别压力性尿失禁实验室检查---细菌学检查1879年具有内光源和光学系统的Nitze-Leiter间接膀胱镜出现了。Hippocrates阴茎疼痛

勃起状态

非勃起状态尿中无机物沉淀，结晶。生理性：饮水多大小，质地，结节，压痛，中央沟18世纪中后期普外科医生排尿时尿道有烧灼样针刺样感觉对肾绞痛的描述“在同侧肾、背、腰、睾丸部位感到急剧疼痛，患者排尿次数增多，然后排尿减少。随着沙石的排出，通过输尿管时引起剧痛。沙石排出，疼痛停止。”脓肾----切开肾周脓肿----切开膀胱取石膀胱取石术的发展16世纪前：“一刀一钩”“小器械手术”16世纪后：“大器械手术”“皇家取石者”：Collot 家族截石位膀胱取石术的发展Franco1552年下腹切开膀胱Rousset1680年尸体解剖荷兰锁匠JanDoot113g膀胱结石18世纪中后期普外科医生盖伦（130～200）对肾脏膀胱和性器官的解剖做了补充描述了膀胱输尿管连接处的抗返流机制对脊髓损伤和尿路梗阻导致的尿潴留进行了区别达芬奇（1457～1519）阴茎勃起AmbroisePare

1510~1590

“一个缓慢肿大的肿物，沉重，如在对面点燃蜡烛，可感到肿物玻璃般的透明。用一根穿线的针刺过，把线保留在内并且每天拉动两三次，肿物逐渐缩小，保持穿刺孔通畅，直至水流尽。”DominicusdeMarchetti

1635维也纳肾切开取石术病理性：糖尿病，尿崩症18世纪中后期普外科医生尿道滴血病变在前尿道肾脏疼痛的鉴别尿道滴血病变在前尿道排尿时尿道有烧灼样针刺样感觉尿三杯试验：(判断镜下血尿和脓尿来源)尿可呈牛奶样，咖啡加牛奶样等。阴茎疼痛

勃起状态

非勃起状态X线：KUB+IVP，尿道造影尿急(urgency)Hippocrates乳糜尿实验阳性（加乙醚溶解）：乳糜尿。第一杯：病变在尿道或膀胱颈血尿伴腹部肿块：肾肿瘤、肾积水、肾下垂、尿潴留、盆腔肿瘤达芬奇（1457～1519）原因肾小球局灶性损害、血管异常、微结石、感染，先天畸形，损伤每ml尿菌落计数超过105，提示感染尿道滴血病变在前尿道放射性核素检查泌尿外科内腔镜的诞生和发展1804年，Phillip

Bozzini发明了世界上第一台光传导器。鼻祖1879年具有内光源和光学系统的Nitze-Leiter间接膀胱镜出现了。1879年作为膀胱镜问世的时间正式被载入了史册。1879近代泌尿外科技术的发展肾切除术唯一的肾脏能否满足身体的需要?

结扎肾动脉的缝线能否承受腹主动脉的压力?如何控制出血?如何避免伤口感染和腹腔感染?

“Simon切口”-------

腰部斜切口肾部分切除术肾移植

1902年：犬肾自体移植犬肾同种移植犬羊异种移植1936年：乌克兰1954年:孪生兄弟60年代:免疫抑制剂时代多见于严重急性感染或膀胱容量减少尿道滴血病变在前尿道有尿意即迫不及待地要排尿全程血尿：病变在膀胱及膀胱以上部位叩诊：最常用检查膀胱是否充盈“皇家取石者”：Collot 家族三杯均异常：膀胱或以上患者的因素：荷兰锁匠JanDoot113g膀胱结石勃起状态：尿道下裂阴茎阴茎硬结症DominicusdeMarchetti

1635性质：一般为钝痛或者绞痛。脓尿、乳糜尿、结晶尿有时肉眼无法鉴别。唯一的肾脏能否满足身体的需要?18世纪中后期普外科医生前10ml,后10ml及中间部分尿膀胱容量、膀胱功能完全失代偿，膀胱过度充盈，内压升高超过尿道阻力尿失禁镜检：脓尿有大量脓细胞；急迫性尿失禁实验室检查---细菌学检查血尿伴肾绞痛：肾、输尿管结石镜检：脓尿有大量脓细胞；肾脏疼痛的鉴别排尿时尿道有烧灼样针刺样感觉膀胱控尿能力丧失，膀胱空虚1954年:孪生兄弟对脊髓损伤和尿路梗阻导致的尿潴留进行了区别肉眼血尿：肉眼可见的血尿膀胱容量、勃起状态：尿道下裂阴茎阴茎硬结症血尿伴排尿困难：BPH、膀胱结石感染，先天畸形，损伤病理性：糖尿病，尿崩症尿中无机物沉淀，结晶。腹压增高时（大笑，咳嗽，跑跳，喷嚏）膀胱内压力超过已降低的尿道阻力尿失禁尿三杯试验：(判断镜下血尿和脓尿来源)1879年具有内光源和光学系统的Nitze-Leiter间接膀胱镜出现了。膀胱容量、每ml尿菌落计数超过105，提示感染④血尿在运动后１－３天消失透光试验(+)，睾丸触不清体外震波碎石近十年来泌尿外科技术的进步腹腔镜手术机器人手术经皮肾镜碎石术

泌尿、男生殖系统外科疾病的主要症状

阳性体征并不多见，病史是判断一个泌尿外科疾病的基础。一个详细的病史在很多情况下就能让医生对疾病有一个大致的判断。但是有很多因素影响得到一个完美的病史。

医生的工作态度医生的水平；患者的因素：泌尿系症状

排尿异常尿的异常尿道分泌物疼痛性功能障碍Hippocrates叩诊：最常用检查膀胱是否充盈大小，质地，结节，压痛，中央沟尿三杯试验：(判断镜下血尿和脓尿来源)尿色红或尿色深---假性血红蛋白尿或肌红蛋白尿（溶血或严重创伤）全程血尿：病变在膀胱及膀胱以上部位1879年具有内光源和光学系统的Nitze-Leiter间接膀胱镜出现了。泌尿外科内腔镜的诞生和发展压力性尿失禁X线：KUB+IVP，尿道造影X线：KUB+IVP，尿道造影②血尿不伴其它症状和体征Rousset1680年尸体解剖荷兰锁匠JanDoot113g膀胱结石“在同侧肾、背、腰、睾丸部位感到急剧疼痛，患者排尿次数增多，然后排尿减少。药物使尿色深---利福平，四环素族，大黄，嘌呤类药物病理性：糖尿病，尿崩症乳糜尿实验阳性（加乙醚溶解）：乳糜尿。尿三杯试验：(判断镜下血尿和脓尿来源)感染，先天畸形，损伤1879年具有内光源和光学系统的Nitze-Leiter间接膀胱镜出现了。疼痛①肾疼痛②膀胱疼痛③前列腺痛④睾丸附睾痛

肾疼痛

部位：肋脊角，腰部，上腹部。性质：一般为钝痛或者绞痛。

肾绞痛：特点：突然、阵发性绞痛，可向同侧下腹、会阴、大腿内侧放射。痛苦，严重时可有疼痛性休克，可伴恶心、呕吐。

疼痛机理：肾脏疼痛的鉴别胆囊炎胸膜炎带状疱疹输尿管疼痛输尿管走行区的钝痛或者绞痛

急性或者慢性梗阻造成注意绞痛与血尿的先后关系

膀胱疼痛部位原因：急性炎症急性梗阻

前列腺疼痛部位原因急性炎症慢性炎症前列腺癌

阴茎疼痛

勃起状态

非勃起状态阴茎疼痛勃起状态：尿道下裂阴茎阴茎硬结症非勃起状态下：阴囊区疼痛急性附睾炎睾丸扭转尿的异常

血尿

镜下血尿：一般以3个/H为标准肉眼血尿：肉眼可见的血尿

任何程度的血尿都不能忽视血尿的临床分析过程真性血尿和假性血尿血尿的部位血尿的伴随症状血尿与年龄的关系运动性血尿特发性血尿

尿色红或尿色深---假性血红蛋白尿或肌红蛋白尿（溶血或严重创伤）药物使尿色深---利福平，四环素族，大黄，嘌呤类药物血尿的部位尿道滴血病变在前尿道初血尿病变在尿道或膀胱颈终末血尿病变在膀胱颈，三角区及后尿道全程血尿：病变在膀胱及膀胱以上部位条形血块：病变来自肾、输尿管团状血块：病变来自膀胱血尿的伴随症状无痛性血尿：肿瘤血尿伴肾绞痛：肾、输尿管结石血尿伴膀胱刺激症状：炎症血尿伴排尿困难：BPH、膀胱结石血尿伴腹部肿块：肾肿瘤、肾积水、肾下垂、尿潴留、盆腔肿瘤血尿与年龄的关系儿童：肾小球肾炎、肾母细胞瘤、先天畸形。年轻人：女性以尿路感染多见；男性以结石、前列腺炎多见老年人：肿瘤、前列腺增生运动性血尿

指与运动有直接关系而又找不到其它原因的血尿。运动员的发病率高达６０－８０％。特点①运动后发生，血尿与运动量呈正比②血尿不伴其它症状和体征③生化、肾功及影像学检查正常④血尿在运动后１－３天消失⑤为自限性疾病，预后良好特发性血尿查不出原因的血尿，约１０％。

原因肾小球局灶性损害、血管异常、微结石、脓尿定义：离心尿WBC>10/H，提示尿路感染。或者普通尿检WBC>5/H注意绞痛与血尿的先后关系或者普通尿检WBC>5/H“皇家取石者”：Collot 家族对脊髓损伤和尿路梗阻导致的尿潴留进行了区别荷兰锁匠JanDoot113g膀胱结石18世纪中后期普外科医生Hippocrates排尿困难的极端表现：膀胱内有大量尿液，下腹膨隆、胀痛初血尿病变在尿道或膀胱颈①运动后发生，血尿与运动量呈正比肾脏疼痛的鉴别每ml尿菌落计数超过105，提示感染尿色红或尿色深---假性充盈性尿失禁“皇家取石者”：Collot 家族定义：离心尿WBC>10/H，提示尿路感染。荷兰锁匠JanDoot113g膀胱结石或者普通尿检WBC>5/H肾绞痛：特点：突然、阵发性绞痛，可向同侧下腹、会阴、大腿内侧放射。肾图肾动态显像肾上腺皮质和髓质核素显像Hippocrates乳糜尿

尿中混有乳糜颗粒（脂肪、蛋白质、红细胞、白细胞）。尿可呈牛奶样，咖啡加牛奶样等。晶体尿尿中无机物沉淀，结晶。鉴别脓尿、乳糜尿、结晶尿有时肉眼无法鉴别。鉴别方法：1.加热：晶体尿变清；2.镜检：脓尿有大量脓细胞；3.乳糜尿实验阳性（加乙醚溶解）：乳糜尿。气尿细菌瘘管尿道遗出液经尿道口自然溢出的粘液性、血性或者脓性分泌物排尿异常尿频(frequency)正常膀胱容量约400ml正常排尿4-6次/白天，0-1次/夜排尿次数增多，每次尿量减少

炎症膀胱容量、下尿路梗阻残余尿(排不净)排尿次数增多，每次尿量不少

生理性：饮水多病理性：糖尿病，尿崩症精神因素：尿急(urgency)有尿意即迫不及待地要排尿多见于严重急性感染或膀胱容量减少常与尿频同时存在尿痛排尿时尿道有烧灼样针刺样感觉尿道炎：排尿初膀胱炎：中或者末期排尿困难膀胱内尿液排出受阻的一系列表现尿初：排尿等待尿中：排尿费力，尿线细、尿程近、排尿中断尿末：滴沥不尽尿潴留排尿困难的极端表现：膀胱内有大量尿液，下腹膨隆、胀痛急性慢性

尿失禁

压力性尿失禁急迫性尿失禁充盈性尿失禁真性尿失禁

压力性尿失禁

这就是压力性尿失禁

压力性尿失禁多见于中年经产妇逼尿肌功能正常会阴尿道损伤，盆底肌肉、尿道周围肌肉与筋膜松弛，尿道阻力下降，平时可控制排尿腹压增高时（大笑，咳嗽，跑跳，喷嚏）膀胱内压力超过已降低的尿道阻力尿失禁“吊床假设”学说急迫性尿失禁

充盈性尿失禁

充盈性尿失禁膀胱功能完全失代偿，膀胱过度充盈，内压升高超过尿道阻力尿失禁见于慢性尿潴留真性尿失禁真性尿失禁膀胱控尿能力丧失，膀胱空虚见于尿道括约肌受损（前列腺手术）神经原性疾患（脑瘤等中枢神经疾患导致支配膀胱的神经失调）

遗尿

遗尿（enuresis）：俗称尿床，指入睡后不自主的排尿现象。3岁以前为生理性，３岁以后除了功能性外，还可由于神经原性膀胱、感染等引起。尿量异常少尿：少尿小于４００ml无尿：小于１００ml，多尿：大于２500ml泌尿外科体检肾望诊：隆起触诊：双合诊叩诊：最常用，叩痛提示炎症听诊：肾动脉狭窄--上腹部杂音膀胱望诊：隆起叩诊：最常用检查膀胱是否充盈泌尿外科体检前列腺：直肠指检（肛门括约肌张力，球海绵体肌反射）（后者指：一手指置于肛门处，另一手突然捏龟头，肛门括约肌突然收缩）大小，质地，结节，压痛，中央沟前列腺按摩急性前列腺炎时禁忌

取前列腺液(WBC<10/HP)精囊

正常不能触及阴囊内容物的检查内容物：睾丸，附睾，精索鞘膜积液：透光试验(+)，睾丸触不清睾丸肿瘤：无痛，透光试验(-)输精管：结节，触痛，粗细？实验室检查尿液收集：新鲜尿（包皮翻开，女性中段尿，避开月经期）尿三杯试验：(判断镜下血尿和脓尿来源)

前10ml,后10ml