硫唑嘌呤导致骨髓抑制1例及文献复习0809课件

6、纪律是自由的第一条件。——黑格尔7、纪律是集体的面貌，集体的声音，集体的动作，集体的表情，集体的信念。——马卡连柯8、我们现在必须完全保持党的纪律，否则一切都会陷入污泥中。——马克思9、学校没有纪律便如磨坊没有水。——夸美纽斯10、一个人应该：活泼而守纪律，天真而不幼稚，勇敢而鲁莽，倔强而有原则，热情而不冲动，乐观而不盲目。——马克思硫唑嘌呤导致骨髓抑制1例及文献复习0809ppt课件硫唑嘌呤导致骨髓抑制1例及文献复习0809ppt课件6、纪律是自由的第一条件。——黑格尔7、纪律是集体的面貌，集体的声音，集体的动作，集体的表情，集体的信念。——马卡连柯8、我们现在必须完全保持党的纪律，否则一切都会陷入污泥中。——马克思9、学校没有纪律便如磨坊没有水。——夸美纽斯10、一个人应该：活泼而守纪律，天真而不幼稚，勇敢而鲁莽，倔强而有原则，热情而不冲动，乐观而不盲目。——马克思硫唑嘌呤导致骨髓抑制1例及文献复习0809ppt课件硫唑嘌呤致骨髓抑制1例及文献复习周倩2017-8-901.病例回顾初中数学对学生的形象思维和逻辑思维要求较高，很多初中生在解题的过程中都按照抽象的理论公式进行推倒和分析，即便最后将题目解答正确亦无法从中理会到题目分析过程的来龙去脉。为此，教师必须加强学生在数学课堂中的反思习惯培养，让学生在反复思考的过程中对数学知识产生新的领悟，从而活跃解题思维，使学生的数学素养得到全面提升。一、提高学生反思能力，创建反思教学情境数学课堂上加强学生的自我反思有利于其数学逻辑思维的强化，而引导学生进行反思习惯的培养变成为了每个数学教师的重点任务之一。为此，教师应该在课堂教学中积极创设丰富的教学情境，让学生在反思的情境中进行自主思考，从而提高自身的反思能力。在数学教学工作中，提高学生数学素养需要解决数学本身与学生内心的矛盾冲突，而其最佳的方案便是培养学生的反思能力，学生通过一遍又一遍的反思能够深入数学题目的研究中去，并找到数学问题的核心，从而打破对原有知识的错误认知。学生在新的认知中会强化自身的数学思维，并以此来提高解题能力和数学成绩[1]。需要强调的是，初中数?W的关联性较强，学生在日后的数学关联性学习中进行反思同样能够获得较大的提升。二、合理安排课外作业，构建反思交流平台初中生的学习压力与小学生相比明显增大，除了学科的开设数量增多以外，其知识点的学习内容也在不断增多。初中数学知识的理论性较强，学生在课堂学习中不仅要明确的了解各个知识点的应用原理，还要懂得在实践解答的过程中找出其重难点，并以此来提高自身的解题能力。传统的数学教育，教师会给学生布置较多的课外作业，让学生通过大量习题的训练来提高自身的数学素养，这样的教学方法会增加学生的学习负担。教师应合理的对数学课外作业进行安排，将数学学习方法进行科学、合理的创设，在每天的课外作业中预留出一部分时间供学生反思，让学生在反思中提高对数学知识的领悟。学生在自主反思中容易产生多种多样的问题与疑惑，教师可以引导学生对其疑问进行记录，在第二天的课上与大家进行分享，学生在彼此的交流中对其疑惑进行解答，一方面促进了其反思习惯的培养，另一方面促进了班级整体学生的协调进步[2]。三、善于提出问题，利用错误资源进行反思初中数学旨在培养学生提出问题、分析问题和解决问题的能力，因此，教师要积极培养学生善于提出问题的能力，只有学生发现问题并提出问题才能引发自身对数学知识的思考。在初中数学课堂教学中，学生往往会提出问题并要去教师为其进行讲解。此时，教师不应该直接为学生解答，而是要与学生进行互相探讨，在探讨中激发学生的自我反思主动性，让学生在与教师的互动中反思自己的思考错误点，进而培养其自身的反思习惯。此外，学生在习题训练中往往会出现错误，教师要培养学生说“为什么”的习惯，让学生自行寻找解题中出现的错误点，并利用错误资源进行反思，从而提高自身的数学素养。四、搭建趣味性内容，引导学生进行自我反思众所周知，学习兴趣是促进学生进行自主学习的原动力。在数学课堂教学中，教师引导学生进行自我反思的根本是加强学生的学习兴趣，只有学生对数学知识的学习感兴趣才能进行自主反思。教师作为教学设计的主导者，在教学中要善于搭建趣味性的教学内容，通过教学模式和教学手段的创新引导学生进行自主反思，并在无声的反思中进行自我评价[3]。值得强调是，教师在课堂教学中也要善于对学生做出评价，找到每个学生学习中的不足，使得学生在对自身不足有着清晰认识的条件下进行自我反思，这样的反思习惯更具备针对性，更能正确的引导学生进行数学反思。学生在数学知识学习中养成反思的习惯将对其数学素养的形成会有作用，为了能够更快地提高学生的数学学习成绩，教师可以在学生反思的过程中引导其进行自我学习的对比，让学生明白数学知识学习的态度对成绩的影响，从而坚定学生认真学习数学知识的信念，通过不断的纠错和反思来提高自身的学习成绩。综上所述，初中生在数学学习中要不断培养自身的反思习惯，并从反思中自主思考，从而透彻地掌握数学知识。学生在进行数学学习中对自身进行思考能够对其不足进行检验，从而优化数学思维训练。教师作为课堂教学的主导者，要懂得运用多元化的教学手段推进教学任务，并引导学生在学习的过程中进行自主反思，并从反思中提高学生的智力与能力。兴趣是一种特殊的意识倾向，是学习的情感动力，是学生学习活动中最现实、最活跃的成分，是学生学好语文课的入门向导。语文学科是学习其它学科的基础，是学习和工作的基础工具。如何调动学生学习语文的主动性和积极性是摆在教师面前的一个严峻课题。因此，语文课教学成功的关键，是学生对语文产生兴趣。1导入激趣法课堂导入，是贯穿课堂教学始终的必不可少的有机组成部分，更是其他部分最自然、恰当、精彩的开端。它犹如文章的“凤头”，虽小巧玲珑，却能安定学生情绪，诱发学生的感情，激发学习兴趣，让他们带着强烈的求知欲和孜孜以求的心理进入学习情境中。因此语文老师要善于设计富有针对性、启发性、新颖性、趣味性和简洁性的导语，“第一锤就敲在学生的心上”。我们可由名言警句、古诗词导入，比如上《隆中对》时，笔者先出示一首小诗：“豫州当日叹孤穷，何幸南阳有卧龙！欲识他年分鼎处，先生笑指画图中。”由学生熟悉的历史故事“三顾茅庐”引入课文所记叙的那令人赞叹不已的“画纸之上分天下，谈笑之间定乾坤”的画面。有的也可由故事导入，如学习《生命生命》时，笔者轻微播放音乐《命运》，并动情地讲述了少女默然勇敢地面对死亡、热爱生命的故事，又介绍了课文作者杏林子从小病魔缠身，毫不放弃生命的事迹。“未成曲调先有情”，两个感人肺腑的故事带给学生心灵的震撼。总之，导语的方法多种多样，不拘形式，可因“材”设计。2活动激趣法语文是生活中的一种必要工具，引导学生由单一的语文教学步入广阔的语文空间，在学语文的同时学做人，在长智力的同时养成习惯，在练就终身受用的语文本领的同时提高自身的思想素质、心理素质和作为现代人的社会交际素质，从而促进自我人格的全面完善，已经成为语文教学的重中之重。因此，以语文能力训练为核心，开展一系列丰富多彩的语文活动：如编课本剧、背诵比赛、演讲比赛、辩论会、故事会、读书汇报会、新闻发布会、办墙报、手抄报、搞社会调查、书法比赛、参观学习、歌咏比赛作文大赛等，必将极大地激发学生的学习兴趣。3设问激趣法设疑是调动学生学习兴趣的重要手段，有疑才能造成强烈的求知欲望，激发学生探索问题的热情，使学生的思维不断深入。如教《死海不死》这篇说明文时，可以这样提问学生：“同学们都知道，不会游泳的人掉进水里会被淹死，但世界上却有一个即使不会游泳的人跳进去也不会被淹死的湖，在这个湖里，人们还可以舒服地躺在水面上看书，大家想知道这是为什么吗？”同时在小黑板上出示这几个小问题：①海怎么会有“死”、“活”之分？②既然是死海，怎么又“不死”呢？前后两个“死”各指什么？③“死海真的要死了”的“死”指什么？这些奇怪的问题使同学们感到非常有趣，他们都迫不及待地想知道答案，也就急于学习本课文，且认真学习、探索。4竞争激趣法中学生朝气蓬勃，精力旺盛，求知欲强烈，有竞争意识。基于这些特点，在教学中，为了调动学生的积极性，激活课堂气氛，使学生在轻松的环境中更加主动自觉地学习，我常有意识地为学生创造一些竞争条件。本学期，我在所教班级设立了语文擂台，由学生设计了颇具特色的板报张贴于墙壁之上，学生还效仿《青苹果乐园》的风格，取名为“初露小锋芒”，充分体现了自我的个性，于谦虚中见锋芒。我们师生共议，在板报中设立了演讲、作文、小楷、周记、古诗、活动等栏目，将每天课前三分钟演讲、每周的周记、每次作文以及每天的小楷定期进行评比，评选出表现优秀的学生，每次各项各设若干名优秀，逐步累积，准备到期末时评选出获得优秀数目最多的学生，适当给予鼓励。5幽默激趣法教学是一门艺术，有些概念较晦涩，教师照本宣科，学生觉得难学就开始厌学，面对此种情况，教师要因势利导，深入浅出，用生动形象的语言帮助学生理解深奥难懂的知识。语文，大多数人认为是一门枯燥无味的学科，常常是铃声一响，同学们便唠叨开了，“又是老北京的故事……”语文教师对此常常无可奈何地慨叹：“学错了学科，进错了门。”那么如何让学生由厌学到好学，想学语文呢？我认为幽默是一种良好的教学方法。教师在课前或者课中根据具体教学内容穿插一些幽默风趣的语言及故事等，可以使学生在笑声中达到对知识的掌握。记得我曾给学生讲过一则《猫和老鼠》的故事，题目和学生爱看的动画片相似，因此大家十分感兴趣。故事的内容是关于猫和老鼠为什么会成为敌人的，很有趣味，并且不乏幽默，学生听得很入神。课后一名平时基础很差的男生却很完整的将它写在周记里，内容与原文相差无几，与他平时写周记时的只言片语形成鲜明的对比。对此，我在班级对他大加赞扬，他的学习兴趣也有很大提高，以后的周记也大有长进。虽然这是教学生活中的一件平常小事，但它却使我更加真实地感受到“兴趣是最好的老师”，幽默是最佳的润滑剂。总之，兴趣虽然属于非智力因素，却是学好语文的先决条件。因此，激发学生浓厚的学习兴趣，调动学生学习的主动性和积极性，是提高语文教学质量不可忽视的问题。化验指标主要药物治疗硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）分解为6-巯嘌呤核苷酸（6-MP）阻碍嘌呤生成灭活T淋巴细胞下调T、B功能细胞+体液免疫作用机制011-3mg/kg/d分次服用饭后服用不可掰开用法用量03胃肠道反应脱发造血功能抑制感染肿瘤肝肾功能损伤不良反应04类风湿关节炎系统性红斑狼疮炎症性肠病血液肿瘤重症肌无力适应症02不良反应特点国外一项关于硫唑嘌呤治疗炎症性肠病的安全性大样本、长期随访的队列研究纳入患者3931例，其中95%的患者接受硫唑嘌呤治疗队列研究发生中位数时间在开始接受治疗后1个月ADR发生时间发生率26%恶心（8%）、中毒性肝损伤（4%）、骨髓中毒性损伤（4%）和胰腺炎（4%）骨髓抑制损伤的发生风险在女性患者中较高ADR发生率[1]CHAPARROM,ORDASI,CABREE,etal.Safetyofthiopurinetherapyininflammatoryboweldisease：long-termfollow-upstudyof3931patients[J],InflammBowelDis，2013，19（7）：1404-1410.不良反应特点以造血系统毒性和肝功能损伤为主服药后骨髓抑制发生在用药后的8d至10周后，多集中在服药后3～4周国内报道造血系统[2]刘硕,秦颖,王乃栩.硫唑嘌呤的药物不良反应及合理用药概述[J].药物流行病学杂志,2013,22(7)：390.[3]赵峻,张莉蓉,乔海灵.免疫抑制剂硫唑嘌呤的药物不良反应[J].中国误诊学杂志,2006,6(5)：840.[4]陈瑶,黄晓军等.异基因造血干细胞移植后硫唑嘌呤致严重全血细胞减少3例并文献复习[J].中国实用内科杂志,2010,30(10)：933.WBC减少占比最高（76.4%），多数较轻微WBC下降速度越快，预示骨髓抑制越严重最严重的血液学毒性是骨髓抑制导致的全血细胞减少，但比较罕见呈剂量和时间依赖性停药后血象恢复的时间是1～8周代谢过程[5]沈如飞，曾繁典，师少军.硫唑嘌呤的药理作用和临床应用研究进展[J].中国药师，2013,16（9）：14096-硫鸟嘌呤核苷酸（6-TGNs）/白细胞下降可能与6-TGNs有关DerijksLJ等[6]DassopoulosT等[8]DervieuxT等[7]6-TGNs血药浓度＞450pmol/（8×108）RBC白细胞减少风险明显增加250～500pmol/（8×108）RBC

有效控制疾病，不易骨髓抑制[6]DerijksLJ，GilissenLP，HooymansPM，etal.Reviewarticle：thiopurinesininflammatoryboweldisease[J].AlimentPharmacolTher，2006，24（5）：715.[7]DervieuxT,MeyerG,BarhamR,etal.Liquidchroma-tography-tandemmassspectrometryanalysisoferythrocytethiopurinenucleotidesandeffectofthiopurinemethyltransferasegenevariantsonthesemetabolitesinpatientsreceivingazathioprine/6-mercaptopurinetherapy[J].ClinChem,2005,51（11）:2074.[8]DassopoulosT,DubinskyMC,BentsenJL,etal.Randomisedclinicaltrial：individualisedvs.weight-baseddosingofazathioprineinCrohn’sdisease[J].AlimentPharmacolTher,2014,9（2）：163.6-TGNs血药浓度血药浓度控制在250～400pmol/(8×108）RBC范围内最佳不同6-TGNs血药浓度患者发生白细胞减少症的比例比较，差异有统计学意义（P＜0.05）结论1白细胞减少者体内6-TGNs平均血药浓度[（407.82±262.88）pmol/（8×108）RBC]高于正常者[275.85±118.37）pmol/（8×108）RBC]

差异有统计学意义（P＜0.05）结论2单纯以剂量来预测AZA疗效或ADR风险可有较大误差监测红细胞中6-TGNs的浓度相对更真实地反映患者用药后的情况结论3白细胞下降可能与6-TGNs有关[9]汪燕燕,苏涌等.应用硫唑嘌呤治疗炎症性肠病致白细胞减少症的相关因素分析[J].中国药房,2016,27(17)：2348-2351.代谢过程[5]沈如飞，曾繁典，师少军.硫唑嘌呤的药理作用和临床应用研究进展[J].中国药师，2013,16（9）：14096-硫鸟嘌呤核苷酸（6-TGNs）/发生血液系统损害的患者TPMT活性（U／mLRBC）值范围是2.2～10.6TPMT活性＜11，发生血液系统损害可能性较大结论1本研究中有2例患者TPMT活性为1.7和1.8，至随访结束未发生血液系统损害药物代谢过程和遗传因素的复杂性，TPMT低活性是引起血液系统损害的主要原因，除此以外可能存在其他影响因素结论2建议TPMT活性低者使用AZA时从小剂量开始减至一般起始剂量（1mg／kg/d）的1/4至1/2量密切监测血象，逐渐加大用量结论3巯基嘌呤甲基转移酶（TPMT）[10]陈冬莹,王晓东等.硫唑嘌呤治疗系统性红斑狼疮的不良反应与硫嘌呤甲基转移酶活性的关系[J].中山大学学报,2011,32(6)：777-780.结论1结论2结论3[11]杨程德，郭强等.硫唑嘌呤致SLE骨髓抑制者的TPMT酶基因多态性[J].上海第二医科大学学报,2004,24：68-69.巯基嘌呤甲基转移酶（TPMT）TPMT酶基因多态性研究发现,90%的人TPMT酶活性为高活性，10%为中等度活性，约3%为低或无活性药物基因学研究发现TPMT有8组等位基因TPMT*2，TPMT*3A，TPMT*3C变异占中等活性以下人群80-95%这三种变异都使TPMT半衰期缩短20倍以上杂合型变异表现酶活性中等程度下降纯合型变异表现酶活性严重下降或缺失结论1结论2结论3[12]陈頔，侯世芳等.硫唑嘌呤致TPMT基因杂合突变型患者全血细胞减少1例[J].临床药物治疗杂志,2017,15(1)：67.巯基嘌呤甲基转移酶（TPMT）TPMT是硫唑嘌呤代谢关键酶，遗传多态性影响酶活性活性高低与AZA导致骨髓抑制风险存在相关性TPMT*3C可能是中国人群中最主要的TPMT基因突变类型TPMT*3C基因型（杂合，活性中度降低）者应减少剂量正常起始剂量的30%-50%TMPT活性完全缺失者，剂量降低到1/10，每周只给3次正常TPMT活性和基因型个体仍有可能出现血细胞减少密切的血象检查仍然必要有国外学者认为AZA治疗过程中