相关小血管炎的诊断和治疗培训课程课件

相关小血管炎的诊断和治疗内容我国ANCA相关小血管炎的特点临床表现诊断治疗原发性系统性小血管炎韦格纳肉芽肿病（WG）变应性肉芽肿性血管炎（CSS）显微镜下型多血管炎（MPA）过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-192最近的变化WG---GPA：Granulomatosis

with

polyangiitis（肉芽肿性血管炎）CSS---EGPA:

Eosinophilic

GPA（嗜酸性肉芽肿血管炎）Anti-GBM

disease（抗肾小球基底膜疾病）

ANCA相关小血管炎的肾脏病理分型基于肾小球病变(50%)硬化正常细胞新月体Bajema,IM,etal.JAmSocNephrol.2010;21:1628-36.ANCA相关小血管炎的特点疾病构成与纬度相关北欧GPA南欧MPA亚洲—中国与日本MPA疾病构成北大医院GPA:87/426（20.4%）MPA:337/426（79.1%）EGPA:2/426（0.5%）ANCA的靶抗原北大医院MPO:PR3=213:32（6.7:1)XinG,etal.ClinDiagnLabImmunol.2004;11(3):559-62

WangY,etal.ExpGerontol2004;39:1401-1405ChenM,etal.PostgradMedJ2005;81:723-727

GPA:89cases（ACR＋ChapelHillconsensus）pANCA/MPO:54/89(60.7%)cANCA/PR3:34/89(38.2%)MPOANCA:MPAvs.GPAGPA肾脏慢性病变的程度轻新月体较少（p0.01）正常肾小球多（p0.01）Chenetal.

KidneyInt

2005;68:2225-2229ChenM,etal.NDT2007;22(1):139-45老年人患者的特点99/234（42.3%）为老年人老年人vs中青年抗MPO抗体94.9%vs.80.0%MPA79.8%vs.50.4GPA18.2%vs.37.8%肺受累重发病和继发感染年龄和肺部感染是死亡的独立危险因素ChenM,etal.Medicine2008;87(4):203-209我国以抗MPO抗体为主我国ANCA相关小血管炎的特点误漏诊现象严重发病至ANCA检测的时间均数237.6（31460）天中位数60天23.2%为30天内确诊11.0%确诊需要1年肾、肺最常受累XinG,etal.ClinDiagnLabImmunol.2004;11(3):559-62

WangY,etal.ExperimentalGerontology

2004;39:1401-1405ChenM,etal.

PostgradMedJ

2005;81:723-727

我国ANCA相关小血管炎误漏诊多，如何解决？提高认识，综合诊断思维临床和病理表现熟悉诊断标准规范化的ANCA检测内容我国ANCA相关小血管炎的特点临床表现诊断治疗易误诊为感染、肿瘤和结核46周减半？12周10mg/d？MMF（

吗替麦考酚酯）复方新诺明？2#BiwANCA相关小血管炎的特点Chenetal.1990年美国PAN及MPA诊断标准我国ANCA相关小血管炎的特点ArthritisRheum1994;37:187-192机会性感染，类似免疫缺陷？10条中至少有3条可以考虑PAN（包括MPA）cANCA/PR3:34/89(38.血尿、蛋白尿、RPGNXinG,etal.血尿、蛋白尿、RPGNCTX按年龄、肾功能减量ANCA相关小血管炎的临床表现中老年为主非特异性表现发烧、乏力、体重下降多脏器受累实验室检查临床上怀疑恶性肿瘤、消耗性疾病者肺受累的表现90%肺受累50%肺出血咳嗽、咯血、呼吸困难胸片阴影、结节和空洞易误诊为感染、肿瘤和结核弥漫性肺泡毛细血管炎易误诊为感染、肺水肿小血管炎肾损害血尿、蛋白尿、RPGN可隐袭起病多为非少尿性易误诊为CRF免疫病理和电镜Pauciimmune?光镜襻坏死新月体形成病变不平行头颈部受累的表现眼“红眼病”、畏光流泪、视力下降耳中耳炎耳鸣，听力下降鼻鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大咽喉咽鼓管炎，声门下狭窄其他脏器受累外周神经系统约50%多发性单神经炎感觉过敏、迟钝关节肌肉痛皮肤皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑消化道约2/3受累。食道炎，溃疡，出血前列腺炎，睾丸炎董x，M/40，因腹痛、尿淀粉酶高诊为“胰腺炎”，但血淀粉酶正常。后出现镜下血尿、肾病综合征。肾活检为局灶坏死性肾小球肾炎，

ANCA阴性应用激素前胃镜检查为食道炎、胃炎应用强的松后2.5个月复查胃镜正常陈旻等。中华肾脏病杂志2002;18(3):230-2315年后成功停药,

8年后复发16ExpGerontol2004;39:1401-1405我国ANCA相关小血管炎ExperimentalGerontology2004;39:1401-1405GPA肾脏慢性病变的程度轻血管壁及血管壁外嗜酸性粒细胞浸润，甚至肉芽肿形成尿沉渣示镜下血尿（＞5RBC/HP），或RBC管型ChenM,etal.ANCA相关小血管炎的特点ClinDiagnLabImmunol.易误诊为感染、肿瘤和结核变应性肉芽肿性血管炎（EGPA)变应性肉芽肿性血管炎（CSS）皮肤皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑1990年美国PAN及MPA诊断标准机会性感染，类似免疫缺陷？ArthritisRheum1994;37:187-192ClinDiagnLabImmunol.口服23mg/kg·d皮肤皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑实验室检查一般指标ESR多大于100mm/h，CRP（+）Hb低，WBC和PLT高C3正常或偏低特异性指标ANCAIIF+ELISA诊断，指导治疗，判断复发内容我国ANCA相关小血管炎的特点临床表现诊断治疗美国1990年GPA分类诊断标准鼻或口腔炎，口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物胸片示结节，固定性浸润或空洞尿沉渣示镜下血尿（＞5RBC/HP），或RBC管型活检见动脉壁，动脉周围或血管外部位有肉芽肿性炎症

有2项阳性，即可诊断为GPA

cANCA/抗PR3抗体阳性？1990年美国PAN及MPA诊断标准体重下降≥4kg网状青斑睾丸痛或压痛肌痛、无力、腿肌压痛单或多神经病变舒张压≥90mmHg血尿素氮或肌酐升高血清HBV标记阳性动脉造影异常活检示中、小动脉炎症10条中至少有3条可以考虑PAN（包括MPA）变应性肉芽肿性血管炎（EGPA)哮喘史血嗜酸性粒细胞增高＞10%单神经炎，多发性单神经炎游走性或一过性肺浸润副鼻窦炎病理血管壁及血管壁外嗜酸性粒细胞浸润，甚至肉芽肿形成4/6阳性可诊断如何诊断ANCA相关小血管炎？临床表现非特异性症状发热、乏力、体重下降消耗性疾病多脏器受累符合诊断标准？病理学证据金标准ANCApANCA/抗MPO抗体、cANCA/抗PR3抗体99%综合分析，一元论？如何判断病情活动？临床病理表现BVAS积分高滴度的ANCA其它指标ESR，CRP（+）BVAS积分系统分为9大类或系统（～63）全身非特异性表现（～3）皮肤（～6）粘膜（～6）耳鼻喉（～6）肺（～6）心血管（～6）胃肠道（～9）肾脏（～12）神经系统（～9）耳鼻喉无 0 鼻分泌物/鼻堵 2鼻窦炎 2鼻出血 4鼻痂 4外耳道溢液 4中耳炎 4新发听力下降/耳聋 6声嘶/喉炎 2声门下受累 6BVAS达到25即为高危发病至ANCA检测的时间MMF（

吗替麦考酚酯）CSS---EGPA:EosinophilicGPA（嗜酸性肉芽肿血管炎）ClinDiagnLabImmunol.血尿、蛋白尿、RPGNMP冲击适应证：新月体肾炎、肺出血、其他内脏严重血管炎1990年美国PAN及MPA诊断标准Chenetal.我国ANCA相关小血管炎的特点重症、不能达到完全缓解者EGPA:2/426（0.ANCA相关小血管炎的特点如何诊断ANCA相关小血管炎？除CTX外，证据最为充分的是AZA（硫唑嘌呤）MPOANCA:MPAvs.ChenM,etal.单神经炎，多发性单神经炎机会性感染，类似免疫缺陷？我国ANCA相关小血管炎的特点2004;11(3):559-62肺受累重发病和继发感染判断复发？缓解期再次出现症状，如何与感染鉴别？症状与首次发病一致70%降钙素原ANCA重新阳性或滴度4倍升高ESR和CRP？Chenetal.JRheumatol

2008;35:448-450内容我国ANCA相关小血管炎的特点临床表现诊断治疗ANCA相关小血管炎的治疗策略诱导缓解治疗长期保护肾功能减少复发维持缓解治疗尽快控制炎症争取完全缓解治疗目标减少副作用诱导治疗强的松剂量1mg/kg·d，46周1015mg/d维持CTX口服23mg/kg·d一线治疗方案MP冲击适应证：新月体肾炎、肺出血、其他内脏严重血管炎0.5g/d

x

3PE适应证：ARF、肺大出血、合并抗GBM抗体血浆置换有助于ARF患者脱离透析PEvs.MP:69%vs49%诱导缓解期的感染问题成为住院期间或前3个月致死的主要原因激素vs细胞毒或免疫抑制剂谁更危险？机会性感染，类似免疫缺陷？真菌卡氏肺孢子菌混合感染检测T细胞计数，CD4+T细胞计数预防治疗？复方新诺明？2#Biw老年人药物剂量调整强的松4060mg/d46周减半？12周10mg/d？起效的最小剂量CTX按年龄、肾功能减量透析患者减半量年龄（岁）Scr(μmol/L)<300300-500<6015mg/kg/次12.5mg/kg/次60-7012.5mg/kg/次10mg/kg/次>7010mg/kg/次7.5mg/kg/次30维持缓解治疗激素小剂量或停用除CTX外，证据最为充分的是AZA（硫唑嘌呤）2年以上禁忌与别嘌呤醇配伍？MMF（

吗替麦考酚酯）注意肾功能贫血？交替应用细胞毒药物？重症、不能达到完全缓解者针对B细胞人源化抗体不亚于CTXcANCA/PR3:34/89(38.提高认识，综合诊断思维ANCA相关小血管炎的特点NDT2007;22(1):139-45正常肾小球多（p0.Bajema,IM,etal.Jennetteetal.ChenM,etal.皮肤皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑MP:69%vs49%pANCA/MPO:54/89(60.1990年美国PAN及MPA诊断标准针对B细胞人源化抗体EGPA:2/426（0.Bajema,IM,etal.血嗜酸性粒细胞增高＞10%检测T细胞计数，CD4+T细胞计数我国ANCA相关小血管炎的特点KidneyInt2005;68:2225-22292004;11(3):559-622%为30天内确诊MP:69%vs49%BVAS达到25即为高危血管壁及血管壁外嗜酸性粒细胞浸润，甚至肉芽肿形成CTX按年龄、肾功能减量强的松4060mg/dBajema,IM,etal.病情出现小的波动（minorrelapse）时，可适当增加激素和免疫抑制剂的剂量Chenetal.10条中至少有3条可以考虑PAN（包括MPA）血嗜酸性粒细胞增高＞10%血尿、蛋白尿、