医学专题-急性心肌梗塞的静脉溶栓疗法

急性心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)的静脉溶栓疗法首都医科大学附属(fùshǔ)北京朝阳医院容凯第一页，共二十三页。编辑ppt近十年来经国内外多中心，双盲大系列研究，急性(jíxìng)心梗的早期静脉溶栓已成为急性(jíxìng)心肌梗塞治疗中的重要常规治疗，该治疗可使：患者住院病死率下降20-50%心肌梗塞面积缩小20-35%由于时间及条件的限制，可获溶栓治疗的患者占全部患者中的25%，随着医疗条件的改善该比率将可提高第二页，共二十三页。编辑ppt尽早采用溶栓疗法是成败(chéngbài)的关键之一，溶栓开始时间愈早疗效愈好，二者呈线性关系：

溶栓开始时间降低病死率<1小时46.8%<3小时25%>3-6小时8.3%第三页，共二十三页。编辑ppt急性心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)溶栓治疗的指征:1、典型的缺血性胸疼，持续≥30分钟，含硝酸甘油不能缓解(huǎnjiě)2、至少两个相邻胸前导联或II、III、AVF三个导联中二个导联ST抬高(可出现异常Q波)3、距起病6-12小时(最好选用6小时以内)第四页，共二十三页。编辑ppt溶栓指征讨论(tǎolùn)(一):1.出现病理性QS波,R波消失,即使在起病后6小时内,溶栓也无效2.ST下降和/或T波倒置属非Q波心梗,不应溶栓3.ST抬高,特别是弓背向上抬高,既为溶栓指征,异常Q波是否(shìfǒu)出现不作为先决条件4.下壁溶栓疗效不如前壁,但仍可获益,仍应溶栓治疗第五页，共二十三页。编辑ppt用药时间溶栓药病死率下降(xiàjiàng)%试验6-12小时SK14EMERS6-12小时rtPA22LATE(尤其高危组)ISIS.GISS-1GUSTO.最好选6小时,可扩展6-12小时溶栓指征讨论(二):时间(shíjiān)外延第六页，共二十三页。编辑ppt年龄每百人少死(人)试验>70岁3.3人ISIS-2>75岁4.2人GISSI-2(SK治疗)>80岁病死率下降(xiàjiàng)20-37%SK+阿司匹林ISIS-2老年人不能成为禁忌(一般认为75岁为界)溶栓指征讨论(tǎolùn)(三):老年第七页，共二十三页。编辑pptGUSTO试验(shìyàn)30天AMI溶栓疗法病死率

治疗方案病死率%SK+肝素(ɡānsù)(皮下)7.2SK+肝素(静脉)7.4加速rtPA+肝素(静脉)6.3rtPA+SK+肝素(静脉)7.0第八页，共二十三页。编辑ppt溶栓疗法绝对禁忌1.3个月内的脑血管意外(非出血性为相对禁忌)2.10天内作过外科大手术(胸、腹、颅）3.近期出血史,已知出血素质4.未能控制的高血压(>180/110mmHg)5.其它(qítā)威胁生命的严重情况相对禁忌1.胃十二指肠溃疡及其它引起胃、肠出血的疾患2.妊娠可能第九页，共二十三页。编辑ppt临床判定冠脉再通的标准1.开始给药2小时(4小时)内缺血性胸痛缓解2.开始给药2小时(4小时)内升高ST段回落,ST段升高明显导联下降(xiàjiàng)>50%3.开始给药4小时内出现再灌注心律失常4.CK及CK-MB峰值前移8小时(14小时),二项可以再通,但单独(1)+(3)不能成立第十页，共二十三页。编辑ppt冠脉造影再通TIMI分级(fēnjí)0闭塞1线通2部分开通3全部开通第十一页，共二十三页。编辑ppt尿激酶UK产生:是人尿或人工培养人肾细胞提取活性蛋白特点:无抗原性国外价高,国内价低,国内使用最多（南京(nánjīnɡ)、天普诺欣）出血并发症少、疗效中等用法：5%G.N100200ml/小时速度UK150万u静脉60滴/分(30分钟完成)

第十二页，共二十三页。编辑ppt链激酶SK生产:C组B型溶血(rónɡxuè)链球菌产生的一种蛋白特点:1)具有抗原性,(给过5天-6个月不宜重复使用)过敏反应(发热、皮疹)10%2)价格中位3)疗效中等,出血并发症少,10%出现低血压与输注速度快有关用法:同尿激酶第十三页，共二十三页。编辑ppt组织型纤溶酶元激活剂(rt-PA)产生:在人黑色素瘤细胞中鉴定出携带组织型纤溶酶元激活剂(t-PA)并通过DNA重组技术在大肠杆菌中进行表达(biǎodá),生产出rt-PA特点:溶栓作用强,作用快,出血并发症多,疗效高,无抗原性,价格贵第十四页，共二十三页。编辑ppt用法:

8mg/8mlIv42mg/42ml静滴30ml/小时(xiǎoshí)5%G.S500ml静滴20ml/小时肝素钠25000u溶栓开始后90分钟给药第十五页，共二十三页。编辑ppt单尿激酶(前尿激酶)SC-UK产生:尿中分离特点:类似尿激酶稍由于尿激酶,价格贵用法(yònɡfǎ):20mgiV以后60mg/h并用肝素IU/Kg/h×72h第十六页，共二十三页。编辑ppt乙酰化纤溶酶元--链激酶激活复合物(ASAC)产生:SK与纤溶酶元分子经过乙酰化的复合物特点(tèdiǎn):类似链激酶,稍由于链激酶,有抗原性,价格贵用法:30mg/iV注:国产蝮蛇酶经阜外医院证实,冠脉再通率低并发症多,应于淘汰第十七页，共二十三页。编辑ppt溶栓疗法(liáofǎ)配合用药1.均伍用阿司匹林150-325mg/天,开始溶栓时即嚼服2.链激酶,尿激酶不伍用肝素3.rt-PA必须伍用肝素

第十八页，共二十三页。编辑ppt溶栓疗法(liáofǎ)冠脉再通率尿激酶55-60%链激酶60%rt-PA70%第十九页，共二十三页。编辑ppt溶栓疗法并发症颅内出血1-1.5%以链激酶为例(尿激酶相类似(lèisì))明显大出血0.3%颅内出血1%其它较轻并发症10%rt-PA出血并发症较尿、链激酶高

第二十页，共二十三页。编辑ppt容易误溶的临床情况1.过早复极综合征2.冠脉痉挛3.陈旧心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)伴室壁瘤4.急性心包炎、肥厚梗阻型心肌病，急性病毒性心肌炎5.急性脑血管意外,急腹症伴心电图ST抬高第二十一页，共二十三页。编辑ppt以下情况(qíngkuàng)可考虑急诊PTCA

(设备、人员技术精良为前提）（1）心肌梗塞面积大，伴血液动力学不稳定，如出现心源性休克（2）