肾血管性高血压的诊断与治疗课件整理-002

肾血管性高血压的诊断与治疗_秦永文1、战鼓一响，法律无声。——英国2、任何法律的根本；不，不成文法本身就是讲道理……法律，也----即明示道理。——爱·科克3、法律是最保险的头盔。——爱·科克4、一个国家如果纲纪不正，其国风一定颓败。——塞内加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的。——波洛克肾血管性高血压的诊断与治疗_秦永文肾血管性高血压的诊断与治疗_秦永文1、战鼓一响，法律无声。——英国2、任何法律的根本；不，不成文法本身就是讲道理……法律，也----即明示道理。——爱·科克3、法律是最保险的头盔。——爱·科克4、一个国家如果纲纪不正，其国风一定颓败。——塞内加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的。——波洛克肾血管性高血压的诊断与治疗秦永文第二军医大学附属长海医院心内科4/15/20212肾动脉狭窄与高血压、肾病肾血管性高血压---（1934年Goldblatt通过钳夹犬肾动脉造成实验性高血压模型）

缺血性肾病—解除狭窄后可逆转4/15/202131.前言随着现代科技的高速发展，多媒体这一新的科技手段正以令人始料未及的速度渗透到教育领域。多媒体成为音乐老师的主要教具，课堂上老师只需轻轻一点鼠标，自然、逼真的视听立刻给音乐教学带来了无限生机。于是好多音乐老师范唱、范奏等都由多媒体替代了。然而，老师的专业技能也随之退化了，学生对这种“放电影式”的教学也会产生审美疲劳。因此，音乐教师就必须转变观念，结合《新课程标准》的理念，在继承传统教学的基础上，充分利用多种教学工具，采用多种教学手段，提高课堂学习效率。2.教具的选择和利用《论语》曰：“工欲善其事，必先利其器。”作为老师，要让课堂教学更加有效地落到实处，应该在课前准备好相应的教具，设计对应的教学策略，从而达到事半功倍的效果。2.1根据教学内容和目标，选择利用教具音乐教学的设计，从三个维度（知、情、能）设计教学目标，为了实现教学目标，在设计教学过程中，应该引导学生参与、鉴赏、表现、体验音乐的活动，感受歌曲的思想情感。例如在教唱歌曲时，我们通常采用的教具都是钢琴和多媒体课件，但在实际的课堂中发现，有些歌曲教唱不一定用钢琴伴奏。我在教唱《桑塔露琪亚》这首歌曲时，为了让学生很好的体会乐曲的三拍子的感觉及体会船歌的荡漾，提示学生说：“听老师钢琴声，左手的伴奏音型（强弱弱的和弦），是否让我们体会到船歌的摇曳？”虽然我努力的弹奏着钢琴，可发现学生在演唱过程中体会不到船歌的意境，表现效果不是很好。到底是什么原因呢？于是我就改变了我的教具，改用电子琴。事实证明，在学唱过程中，学生听着电子琴的节奏，很快找到了三拍子的感觉，而且身体也随着不自觉的晃动了起来。我暗暗的惊喜，原来改变一个教具能够收到如此好的教学效果。2.2根据学生的特点，选择利用工具作为音乐老师的我们，当然会为了迎合学生的口味，不断的变换教学工具，以激发他们的兴趣，来提高课堂的教学效率。但是在实际的教学中，这样的变换教学用具很困难，学校不可能各种教具配备齐全，也不可能每件教具老师都能操控自如。这时我们可以根据教学内容设计需要，利用身边的事物作为教具，这样不仅拓宽了学生的音乐视野，同时也让学生领悟到了音乐时刻都在我们身边。例如，前不久在“教学新时空”中看到南京市秦淮区教师进修学校高级教师沈熙春老师在上高中的《学会聆听》这节课时，原想着名师上课肯定会用各种先进的教具，然而沈老师却用聪明的智慧给我们展示了一节朴素而又精彩的音乐课。她就利用学生手中的音乐书和笔让学生模仿打击乐器，用笔敲打书面和书背发出高低不同的声响。书和笔作为学生上课的必备工具，却不被我们关注的，而沈老师却能运用的恰到好处，同学们突然觉得豁然开朗，这样简单的敲打组合，却形成如此美妙的音乐。2.3根据教师自身特点，选择利用教具音乐教学本身就属于一种创造性的活动，每位老师根据自身的个性和特长，同样的一节课也就能展现不同的风格和效果。所以每当我们看到一些精彩的课时，就立刻激动地将别人的课件拷贝下来，按部就班的放进自己的课堂，但是却达不到想要的效果。殊不知这样不加思索的套用别人的教学，教学效果当然不理想。因为每位老师在设计他的课时，总是将自己的最大优势发挥于课堂，扬长避短。那种“东施效颦”的做法，无意中也失去了自己的优势，同时自身也得不到更好的发展。例如，在一次吴中区片的活动中，郭巷中学的张金芳就上了《无锡景》这课，张老师根据自己的特长，采用琵琶弹唱，悠悠的琵琶声，柔柔的无锡小调，立刻将我们都带入了江南美景之中，在场师生都被张老师精湛的弹唱技艺所折服。古人云：“亲其师，信其道。”只有当我们音乐教师拥有了广博的知识、扎实的专业技能，才能“征服”学生，才能创造性地引导学生解决问题，调动学生积极参与学习。3.选择和利用音乐课堂教学工具需要注意的几个方面3.1注意教具使用的层次性同样的教学内容在不同的教学阶段，其难易程度是不同的，教具的使用也应适应这一要求，体现出层次性。3.2抓住教具使用的时机教具的展示，在时间上要恰到好处，不要过早地暴露教具，这样会分散学生注意力，所以教具一般体积不要太大，以免容易暴露。教具的展现还要避免那种闪亮登场、一闪而过的现象。当学生还未完全理解一个内容时，本可以借助教具的展现而加深印象，提高效果，可有的教师此时往往把教具匆匆撤下去，或者换成其他教具，使学生应接不暇，造成学习上的“消化不良”。在一次吴中区小学的研讨课中，越溪小学的钱艳老师上的《小铁匠》这课，钱老师就很好地抓住了教具的使用时机。课前她将许多教具秘密地藏进了衣服口袋中。“让我们一同来念这封表扬信吧。”同学们用他们稚嫩的声音有感情地朗读着，老师随即从口袋里掏出了响板，学生听着响板的节奏朗读的更整齐了。“让我们再来听听小铁匠钉鞋子的声音。”同学们开心地唱起了歌曲，老师又悄悄地从口袋里拿出了碰铃，学生听着清脆的“叮叮”声，歌声也变得更优美了。钱老师的“魔术口袋”一次次地将课推向了高潮。3.3选择经济实用的教具在教学中不能一味地追求教具的新颖奇特，不计成本的使用一些不常用的教具；或者有时为了一个课件的完美呈现，花费了大量的时间制作，为的是课堂上的“昙花一现”。4.结束语“教学有法，教无定法”，教具使用的宗旨是服务于课堂，充分发挥学生的潜能，强化教学效果，提高教学质量。我们应努力地掌握各种教具的使用，使教具在课堂上成为教师乐用、学生欢迎的手段。巧妙地选择和利用教具，创设教学情境，营造轻松愉快的教学，给学生提供操作、思考的机会，让学生在此过程中很好的感受音乐，从而内化知识，发展音乐思维，提高课堂实效。农村初中学校无论是硬件还是软件教育资源都相对简陋，学生的语文素养因种种原因也较弱。但农村中学的学生也有其自身的优势，如学生思想较为朴素，在大自然中有较为充分的体验性感知，对大自然有较强的亲近感，这些也为其人生的发展奠定了良好的基础。对于语文学科素养来说，农村中学生尽管底子薄、挑战大、任务坚巨，但教师可以利用农村中学得天独厚的自然环境以及学生朴素的思想，使之转化为初中学生语文学科素养的驱动器。笔者经过长期实践，提出以下几点，为学生语文素养的提升发挥正能量。一、在乡土资源中学词造句（一）定词造句说文生活在农村的中学生，都有过爬树采果、下河捉鱼、喂鸡喂猪等实践经历，这些都是学生语文学习的宝贵资料。教师要在课文教学中以这些资源为载体，让学生定词造句，说文辨词，长期以往，学以致用，学生既学习了字词，又娱乐了课堂气氛，提升了语文素养。（二）收集乡土俗语“天上勾勾云，地下雨淋淋。”“天上鱼鳞斑，晒谷不用翻。”人们晒谷时常常自语道，带有很强的农家味。有些“土话”乡土味、生活味很浓，是科学于农民耕种时节的形象反映，如“一天一场暴，田埂都长稻”等。还有些乡土俗语兼具教育味和生活味，如“三天打鱼，两天晒网”等等。（三）学习互对对联在农村，对联是极富人文涵养的乡土文化，无论是春节、元宵节，或其它节日，教师要充分挖掘对联文化，让学生在对对联的过程中丰富词句、积蓄文化，并形成一定的语文素养和文化积淀。二、在多元情境中练习口语在语文的核心素养中，说的能力尤为重要，一是因为它彰显了学生的综合素质，是学生内在涵养的外在彰显；二是它体现了语文教学中学为所用的理论。教师既要认识到农村初中学生口语交际能力不突出的现实困境，也要看清农村初中培养学生交际能力的优势。口语交流首先要立足课堂、教材和课文，课堂是最佳的社会化语境，教材是练习口语最佳的材料，教师可以让学生自主朗读、跟录音读，也可以示范朗读，让学生读出声音、读出自信，读出情感、读出风彩，农村有很多地方既幽静、又典雅，教师可以寻觅一块天然氧吧，让学生定时定点开展朗读，为学生口语交流提供一块芳草地。其次教师要结合乡土资源的实际，开发富有乡土味的校本课程，将丰富的谚语、成语、习语等口头语言融入其中，使学生因读而悦，形成热爱家乡、热受语言的美好情愫。乡土校本教材既可以是名家名篇，也可以是奇文轶事；既可以是本地百姓、杂家或退休教师的随笔，也可以是反映乡土题材的他乡之作，如莫言的很多小说都是以乡土为题材，是初中语文教师取之不尽、用之不竭的学习宝库。再次，农村中学生的口语交际内容可以不拘一格，既可介绍家乡风光，也可传诵家乡的民间故事、既可以口头叙述家乡的某项技艺，如种植养殖生产、手工制作，也可以讲述学生自己或心中的故事，从而丰富口语交际内容，让学生多维度提升交际和口语能力。三、在课外阅读中拓展视野教育专家朱永新说过：“一个人的精神发育史就是他的阅读史，一个民族的精神境界取决于这个民族的阅读水平。”农村初中受种种客观条件制约，如鲜有图书馆，阅读氛围不浓等，课外阅读不是很理想，前苏联教育学家苏霍姆林斯基说过：“让学生变聪明的方法，不是补课，也不是增加作业，而是阅读、阅读、再阅读。”因此，语文老师需提高认识，探索强化学生课外阅读的方法和手段，为初中学生的课外阅读努力营造“局部的春天”。（一）解决课外读物的匮乏问题教师和学生可以共同拿出部分图书借大家读，并采用流水线的方式，提高图书的利用率。此外，还可利用社会力量，如政府资助、网络宣传等方式，为图书室的构建保驾护航。当然，随着互联网+的来临，教师也可力所能及地让学生品尝网上悦读的新鲜，或者网上批量购买打折的图书，这也不失为一种选择。（二）指导学生制定?读计划阅读的重心在读，农村中学生少了些喧哗，却多了些安静，拿上一本书，沏一杯温茶，不失为农村学生成长中的一抹风景。教师要帮助学生制定阅读计划、指导阅读策略，让阅读伴随着学生茁壮成长。（三）教会学生课外阅读的方法“读而不思则罔，思而不读则殆。”教师要指导学生方法，让学生从阅读中品尝到获得感，如要读写结合。要把读中的内容、结构运用到写作中，在写作中提升自己的人生境界。再如，要学会做读书笔记，“不动笔墨不读书”，只有以批注加标注的方式，才能真正和书对话，增加自己的思想深度。最后，要注意交流，即要“读万卷书”，也要行“万里路”，所以教师可兴办读书“漂流瓶”活动，让学生交际读后的思想、观点和想法，让阅读真正成为农村初中学生精神成长的沼泽地。四、在个性化教学中提升学生语文素养（一）教材只是学材的一种新课程提出“用教材教”而不是“教教材”的观点，对于农村初中语文来说，教材尽管皆是名家名篇，但适合的才是最好的，教师要结合乡土实际和学生的体验、经历等因素，完成教材的二次开发，做到“材尽其用”，从而为学生提供更多、更适切的学材。（二）尊重学生的个性差异农村中学生的个性差异较为明显，教师要秉持促进每个学生都能得到发展的理念，并基于学生最近发展区开展语文教学活动，做到“学快教快，学慢教慢，学多教多，学少教少”，为学生语文素养的提升设计个性化方案。发病率1,085,250人群研究中，动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的发生率为3.7每1000病人年6/8/20236

一组对65岁以上老年人行肾动脉超声检查，肾血管疾病的患病率是6.8%

呈进展性者临床预后通常较差，可以出现肾功能受损、肾脏萎缩、存活率降低，即2、5、10年的生存率分别是56％、18％、5％6/8/20237其他病因大动脉炎及纤维肌性发育异常为年轻患者中常见病因，其中大动脉炎在我国多见，常发生于年轻女性患者6/8/202381980后期，FMD占肾动脉狭窄的30－40，近年来占10％左右

FMD比例变化的原因？－－动脉粥样硬化的增加？6/8/20239

FMD是非炎症、非动脉粥样硬化性血管病，多累及中小动脉。可累及全部血管床，但是肾动脉最常受累，占60－75％。病因不明与动脉粥样硬化不同，很少进展至肾动脉闭塞和缺血性肾病

血管成形术反应较好，术后40%to55%的患者血压恢复正常，30%to40%血压改善6/8/202310早期发现与治疗肾动脉狭窄的意义治疗高血压保护受损的肾脏（功能）6/8/202311提示肾动脉狭窄的临床情况30岁以前或55岁以后发病的高血压恶性高血压对三种以上联合用药耐药的高血压原先控制良好的高血压而现行治疗效果不满意Ⅲ～Ⅳ级高血压眼底病变腹部或腰部血管杂音伴发其他血管疾病；应用ACEI后肾功能恶化；肾病肾功能不全反复发作的肺水肿；老年人不明原因的氮质血症6/8/202312肾动脉狭窄的诊断临床线索高血压：肾血管性高血压约占所有高血压病人的0.5％～5%6/8/202313超声检查

B型超声及多普勒超声，敏感性及特异性均可达80％以上

6/8/202314核素检查

常规肾图检查的准确度较差，但应用开博通(服卡托普利25～50mg，比较服药前后肾显像结果)后行肾图检查或肾动态扫描对肾动脉狭窄诊断的敏感性及特异性均可达70％～98％。肾功能不全病人的血清肌酐大于177mmol／L时，此项检查结果无意义，不应采用

6/8/202315CT及MR血管成形术（CTA、MRA）

多数研究显示CTA及MRA对肾动脉狭窄诊断的准确性较高，其敏感性及特异性均可达90％以上缺点：副肾动脉显示受限假阳性

RadiolMed.2008，113(4):529-466/8/202316其他：

血浆肾素活性测定、开博通激发试验、静脉肾盂造影等方法因其敏感度及特异性均不高，不被推荐为常规筛选方法

6/8/2023176/8/202318

肾动脉血管造影--“金标准”

肾动脉血管造影6/8/202319二、治疗经皮腔内血管成形术外科治疗药物治疗6/8/202320药物治疗

β-受体阻滞剂及钙离子拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），双侧肾动脉狭窄或孤立肾动脉高度狭窄的患者应用ACEI后可出现急性肾功能不全，应为禁忌由于单侧肾动脉狭窄的患者亦有可能发展为双侧肾动脉受累，所以在用药时应格外小心，严密监测肾功能的变化6/8/202321利尿剂--可刺激肾素-血管紧张素系统，对高肾素性高血压不宜选用其他各类降压药可作为联合用药的成分应用对缺血性肾病治疗效果尚待进一步观察6/8/202322介入治疗6/8/2023236/8/2023246/8/202325经皮腔内血管成形术（PTA）及动脉内支架植入术（PTAS）1978年应用PTRA技术扩张肾动脉狭窄获得成功

成功率已达90％～100%，术后再狭窄达20％～40％6/8/202326

纤维肌性发育异常介入治疗单用球囊成型术，技术成功率83%至100%、年再狭窄率5%至11%在一组506例行球囊成形术的患者中，77%的患者术后血压正常或改善。在7年随访中，34%的病人需要反复球囊成形术6/8/2023276/8/202328124例动脉粥样硬化性病变和12例纤维肌性发育不良患者行PTRA，13年随访中，20％的患者血压正常，77％的患者血压较好控制。肾功能无变化(肌酐测定)BloodPress.2007;16(5):288-90.肾动脉狭窄13年长期随访观察6/8/202329高血压845例治愈6％改善－－56％缺血性肾病215例改善－35％稳定35％恶化－5％Lancet,1997,349:1133-1136动脉粥样硬化性肾动脉狭窄，支架术对高血压与缺血性肾病的影响：6/8/202330

一组1058例患者行支架植入术，在术后4年随访中，血压明显降低(从168±29/84±15至147±21/78±12mmHg;P<.05),降血压药物减少(2.4至2.0),肾功能改善(血肌酐1.7±1.1至1.3±0.8mg/dL)。总死亡率26%GalariaII,SurowiecSM,RhodesJM,etal.Percutaneousandopenrenalrevascularizationshaveequivalentlong-termfunctionaloutcomes.AnnVascSurg.2005;19:218–228.对高血压作用的4年随访研究6/8/202331对缺血性肾病作用的11月随访结果减退－62％稳定38％

349例缺血性肾病行PTRA/支架6/8/202332特殊情况的介入治疗已经血液透析的患者移植肾肾动脉狭窄6/8/202333血透患者介入治疗后肾功能改善

回顾性分析16例患者，平均年龄74.6岁，8例因肾动脉狭窄引起急性肾衰，8例长期透析同时合并未能控制的高血压。支架植入术，术后平均随访448天。8例患者不需要血液透析。结果提示肾动脉狭窄合并低水平蛋白尿，有适当的肾脏大小和适当的eGFR(Estimatedglomerularfiltrationrate(eGFR)患者，肾动脉支架植入术后有可能终止血液透析。JVascIntervRadiol.2008，19(11):1563-8.6/8/20233499例动脉粥样硬化患者，110支肾动脉进行PTAS。直径狭窄79.2+/-12.9%.全部患者合并高血压，eGFR49.9+/-22.7mL/min/1.73m2

技术成功率94.5%.围手术期并发症的发生率为5.5%。无死亡。

高血压治愈1.1％改善20.5%,无变化－－78.4％eGFR改善27.7%,无变化65.1%,恶化7.2%.

:JVascSurg.2008，48(3):580-7;近期文献：介入治疗疗效轻微6/8/202335肾动脉狭窄介入治疗现状6/8/202336RenovascularHypertensionin2007:

WhereAreWeNow?

StephenC.Textor,MD

动脉粥样硬化性肾动脉狭窄是否选择介入治疗尚有争议。应用ACEI和ARB药物能达到较好的疗效。文献分析和小规模的前瞻性研究并未能证明介入治疗优于强化的药物治疗。

StephenC.Textor,MDDivisionofNephrologyandHypertension,DepartmentofInternalMedicine,MayoClinicCollegeofMedicine,200FirstStreetSouthwest,Rochester,Minnesota,55905,USA.6/8/202337介入治疗后并发肾功能恶化的原因？急性血栓形成：低于1％栓塞：胆固醇栓塞血栓造影剂的副作用6/8/202338血管远端保护装置的应用—提高疗效？介入治疗后部分约1/3的患者肾功能恶化，其原因可能是远端栓塞，应用血管远端保护装置可能是预防远端栓塞防止肾功能恶化的措施之一6/8/202339预防斑块脱落？远端保护装置的应用6/8/20234030例患者保护装置中的病理检查结果

全部滤网行病理分析6/30(20%)滤网是空的24/30(80%)有慢性血栓、含胆固醇碎片/动脉粥样斑块成份6/8/20234123例病人(18men;78%),平均年龄69.4岁，32支肾动脉。支架植入同时应用保护伞(9FilterWireEZdevices,17SpideRXdevices).平均随访8月。术后血明显下降，GRF从32.9mL/min+/-12.9增加至to41.3mL/min+/-13.7(P<.05).96％的患者肾功能稳定。在35％的保护伞内观察到栓子JVascIntervRadiol.2008，19(11):1639-45.6/8/202342