重肝合并肺结核的护理查房课件

重肝合并肺结核的护理查房

感染科袁青妹查房的目的：如何提出个性化护理问题1指导年轻护士有目的、有针对性护理患者2提高护士灵活护理病人，养成良好工作习惯3个性化护理内涵：定义：个性化护理服务，根据患者的不同情况和不同需求制定不同的护理计划、实施不同的护理措施。意义：体现尊重人、理解人、关怀人的护理理念。强调的是一种以人为本的人性化护理模式。病例介绍患者李中兴,男,74岁,太仓人，农民，小学文化，已婚因“纳差乏力尿黄1周”于08-09步行入院，入院诊断：药物性肝损、肺结核、房颤既往史：脑梗塞病史8年，无遗留肢体活动障碍，有房颤病史

。患者今年6月因“肺结核伴咯血”入住我科，服用抗结核药物治疗。过敏史：无。家族史：无病程经过：08-11，患者查肝功能，总胆红素：256.2umol/L,凝血酶原时间20.4sec;免疫常规：戊肝抗体IgG阳性；戊肝抗体IgM弱阳性,改病重。08-19-06:00患者BP:77/53mmHg，遵医嘱予以多巴胺升压药升压治疗。08-21转苏州5院治疗，由于病情重，治愈希望小，另加上患者的家庭经济问题，又返回我科继续治疗。

08-26患者脉氧下降92%，予吸氧等治疗。检查化验值：日期肝功能血常规凝血总胆红素umol/L白蛋白g/L谷丙转氨酶U/L谷草转氨酶U/L白细胞*10^9/L血小板*10^9/L凝血酶原时间sec08-08188.730.2101411313.870---08-10256.230.79107363.66520.408-14370.125.73851343.35319.808-18412.427.115056.23.23917.208-25444.62857783.87417.0予巨和粒治疗检查化验值08-11免疫常规：戊肝抗体IgG阳性；戊肝抗体IgM弱阳性08-11胸部CT提示“左肺上叶结核伴空洞形成”，较前稍有进展，心影增大，心包中等量积液，两侧胸腔少量积液。08-10血浆D-2聚体：1920ug／l↑；N型脑利钠钛前体：583pg／ml↑08-18血浆D-2聚体：880ug／l↑；N型脑利钠钛前体：6227.0pg／ml↑治疗要点：1.保肝、退黄2.护胃3.K1预防出血4吸氧5.抗感染6.升白细胞7.补充白蛋白8.升压08-09入院时护理体检：神清，精神稍萎，皮肤巩膜中度黄染腹壁软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性两肺呼吸音粗，无咳嗽咳痰，无胸摩擦音，听诊未闻及明显干湿啰音心率98次/分，律不齐，各瓣膜区无明显病理性杂音双下肢无水肿，肌力正常风险评分：压疮评分19分；血栓评分5分；自理能力95评分；跌倒评分2分查体：T36.8℃,BP106/66mmHgR18次/分，SPO2:99%。计算力、定向力正常，扑异样震颤阴性入院当日护理首优问题：1.重肝的可能相关因素：总胆红素：188.7umol/L,谷丙转氨酶：1014U/L护理措施：1.1指导其卧床休息（增加肝脏血流），予低脂低盐清淡饮食，注意饮食卫生，保持大便通畅，予乳果糖口服（改善肠道PH值，酸化肠道环境，避免诱发肝性脑病）。1.2密切观察病情，观察患者尿液、大便、乏力情况，皮肤黏膜有无出血，有无消化道症状，有无肝臭，观察患者有无精神系统症状。动态观察化验指标等。1.3遵医嘱停用抗结核药物，使用保肝药，并观察药物的作用和副作用，认真倾听患者主诉。1.4指导家属24小时陪护，给予生活上部分补偿。1.5做好心理护理。重肝表现是哪些？1.黄疸迅速加深，血清胆红素高于171umol/L。2.出血倾向，凝血酶原活动度（PTA）低于40%。3.肝脏进行性缩小，出现肝臭(腐烂水果或臭鸡蛋混合大蒜剌鼻的臭味)。4.迅速出现腹水。5.精神系统症状：计算力下降、定向障碍、烦躁不安、扑异样震颤等。6.肝肾综合症：少尿甚至无尿，电解质紊乱，血尿素氮升高等。入院当日首优问题：安全防护：DVT、跌倒、DVT：相关因素：患者既往有脑梗塞病史8年。护理措施：指导患者踝泵运动。跌倒：相关因素：患者身体虚弱、如厕需要协助。护理措施：保持地面清洁干燥，指导家属24小时看护，协助生活各种需要。

08-11改病重时护理体检：神清，精神稍萎，皮肤巩膜重度黄染腹壁软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性两肺呼吸音粗，无咳嗽咳痰，无胸摩擦音，听诊未闻及明显干湿啰音心率98次/分，律不齐，各瓣膜区无明显病理性杂音双下肢轻度水肿，肌力正常风险评分：压疮评分16分；血栓评分5分；自理能力50评分；有坠床风险查体：T36.8℃,BP102/64mmHgR18次/分，SPO2:99%。计算力、定向力正常，扑异样震颤阴性胆酶分离示意图：

08-11护理首优问题：1.重肝（肝衰竭)依据：总胆红素：256.2umol/L;谷丙转氨酶：910U/L;凝血酶原时间：

20.4秒相关因素：合并其他病毒性肝炎：戊肝抗体IgG阳性；戊肝抗体IgM

弱阳性护理措施：1.1指导其绝对卧床休息，床上大小便，予低脂低盐清淡饮食，注意饮食卫生，保持大便通畅，予乳果糖口服（改善肠道PH值，酸化肠道环境，避免诱发肝性脑病）。1.2密切观察病情，观察患者尿液、大便、乏力情况，皮肤黏膜有无出血，有无消化道症状，有无肝臭，观察患者有无精神系统症状。动态观察化验指标等。1.3遵医嘱使用保肝药，并观察药物的作用和副作用，认真倾听患者主诉。1.4指导家属24小时陪护，给予生活上部分补偿。1.5做好心理护理。他既是肺结核，又是戊肝，怎么做好消毒隔离？08-11护理问题：疾病传播的可能性护理措施：向病人及家属说明戊肝和肺结核的传播途径：粪-口传播护理措施：讲解戊肝和肺结核的主要症状消毒隔离护理措施：

戊肝自我防护

肺结核自我防护1.安置病人单人房间

2.注意饮食卫生，注意个人卫生，饭前便后要洗手，食具、生活用具要经常消毒3.指导家属在如厕前，必须消毒马桶。（将快速消毒手液喷洒）1.直接佩戴口罩

2.护理患者后及时认真消毒手3.亲密接触者定期体检消毒隔离护理措施：指导家属正确佩戴口罩、正确洗手。

提供防护用品08-11护理问题（新增）:安全防护：压疮、坠床、压疮：相关因素：患者需要绝对卧床休息，活动受限，身体消瘦（压疮评分16分）。护理措施：协助翻身q2h，并予局部按摩等。坠床：相关因素：患者身体虚弱。护理措施：将床栏拉起，指导家属24小时看护，协各种生活需要。

08-14护理问题：营养失调依据：白蛋白25.7g/L相关因素：低于机体需要量、严重肝病可影响机体的吸收。

肺结核患者需要“三高”饮食；但又合并重肝，如果给于高蛋白饮食会诱发肝性脑病，那么又该如何做好营养方面的护理呢？08-14营养失调：低于机体需要量宣教工作分配饮食计算能量化验指标评价工作用药护理

护理措施：饮食分配表：碳水化合物蛋白质蔬果早饭半碗粥一个蛋蔬菜水果种类不限，一斤/天中饭半碗米饭红烧肉（瘦肉）一块或鱼一小块或大虾2只或小虾4只蔬菜水果种类不限，一斤/天晚饭半碗米饭红烧肉（瘦肉）一块或鱼一小块或大虾2只或小虾4只蔬菜水果种类不限，一斤/天

备注：每天可喝一小杯牛奶，每顿餐可加一两豆制品（整粒黄豆不要吃），食用鸡蛋时弃去蛋黄，一周只食用2次蛋黄。08-19患者血压下降时护理体检：神清，精神稍萎，皮肤巩膜重度黄染，食纳差腹壁软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，大便1次/d，无大便发黑，两肺呼吸音粗，无咳嗽咳痰，无胸摩擦音，听诊未闻及明显干湿啰音心率98次/分，律不齐，脉搏细弱，皮肤干燥双下肢轻度水肿，肌力正常风险评分：压疮评分16分；血栓评分5分；自理能力50评分；有坠床风险查体：T36.8℃,BP77/53mmHgR18次/分，SPO2:99%。计算力、定向力正常，扑异样震颤阴性针对这个病人是哪些因素引起血压下降？08-19护理问题：BP＜90/60mmhg

针对该病人血压下降的因素有哪些：血压下降1.心包积液，心脏泵血不足。3.药物引起的副作用。2.摄入不足。血压下降的其他因素：巨和粒（重组人白介素）

该药副作用：1.全身性：水肿、头痛，发热及中性粒细胞减少性发热2.心血管系统：心动过速、血管扩张，心悸，晕厥，房颤及房扑3.消化系统：恶心、呕吐、腹泻等4.神经系统：眩晕、失眠5.呼吸系统：呼吸困难、咳嗽次数增加血压下降的其他因素：维生素K1偶见过敏反应。静注过快，每分钟超过5mg，可引起面部潮红、出汗、支气管痉挛、心动过速、低血压等。肌注可引起局部红肿和疼痛。

08-19护理问题：血压低于90／60㎜hg护理措施：1.严密监测生命体征，并予准确、及时记录，发现BP低于90／60㎜hg，及时汇报医师。2.遵医嘱停用巨和粒和维生素K1，补充液体，使用西地兰控制心室率，多巴胺升压药，并观察药物的作用及副作用。3.及时准确记录24小时出入量，观察患者皮肤黏膜情况、末梢循环情况，认真倾听患者主诉。4.指导合理进食，同时做好心里护理。08-21护理问题：

该患者有什么样的心理问题呢？恐惧悲观接触患者接触家属

患者转苏州5院治疗，由于病情重，治愈希望小，另加上患者的家庭经济问题，又返回我科继续治疗。08-21护理问题：恐惧、悲观人性化护理

1.主动服务：主动打招呼；主动讲解疾病消毒隔离知识、用药情况、化验结果等；自理能力差的病人，主动给予生活上补偿，如：泡水、倒茶、协助入厕等。2.避免“不良”刺激：包括言语和肢体动作。交接班时，避免正面说“传染”二字；与病人说话时最好在1m以内，千万不要站在门口和病人说话。；

语言可以治病，也可以致命。态度和蔼，主动热情耐心，微笑服务！认真做好疾病的健康宣教及评价工作。主动为家属提供防护用品。鼓励家属提出问题，并给予帮助。人文关怀关爱病人的同时，关爱家属！8月26日脉氧下降时护理体检：神清，精神软，皮肤巩膜重度黄染腹壁紧，稍有膨隆，无压痛、反跳痛，移动性浊音阳性两肺呼吸音粗，无咳嗽咳痰，无胸摩擦音，听诊未闻及明显干湿啰音心率77次/分，律不齐，各瓣膜区无明显病理性杂音双下肢水肿凹陷较前加重，达到肌力正常风险评分：压疮评分16分；血栓评分5分；自理能力50评分；有坠床风险查体：T36.8℃,BP102/64mmHgR21次/分，SPO2:92%。计算力、定向力正常，扑异样震颤阴性8-26护理问题:spo2低于95%针对该病人SPO2为什么会下降？脉氧下降1.中等量至大量的腹水，可以压迫肺脏，致使肺不可以完全的扩张，而导致SPO2的下降。2.患者本身的基础疾病-肺结核。。8-26护理问题:spo2低于95%3.该患者为高龄患者，长期卧床，可诱发坠积性肺炎。8-26护理问题:spo2低于95%护理措施：1.严密监测生命体征，并予准确、及时记录，发现spo2＜95%及时汇报，观察有无气促，气道有无堵塞等情况。2.动态评估患者肢体水肿程度，腹部膨隆较前有无改善等。3.予半卧位，改善肺的扩张度。4.给予低脂低盐饮食，限制饮水量（＜1000ml）。5.遵医嘱用药，如输注白蛋白，并观察药物的作用及副作用。6.患者本身有结核病灶，观察有无发热、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血等，并且做好坠积性肺炎的预防措施，如翻身、拍背等。。床位护士小高：那些因素可以引起坠积性肺炎？1.年龄因素，衰老使肺纤毛运动功能减弱，咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物不易清出呼吸道。2.长期卧床，活动度小，双肺野后部易蓄积分泌物。3.呼吸肌麻痹.4.入侵性操作：气管切开、气管插管等。坠积性肺炎的护理干预：口腔护理：对长期卧床患者加强口腔护理，选用口腔杀菌液，也可依根据PH选用漱口液。翻身拍背：协助病人每2小时翻身、拍背一次。并将患者床头摇高30-45°，半卧位与卧位变更。坠积性肺炎的护理干预：指导深呼吸、有效咳嗽咳痰。治疗好转中：08-29复查肝功能：总胆红素：332.8umol/L;谷丙转氨酶：57u/L;白蛋白28g/L;凝血时间：16.1sec；BNP：518pg/L生命体征平稳，停用升压药，停心电监护，SPO2：95-97%患者病情好转，情绪稳定，配合治疗！小结：理清思绪，灵活护理！把握细节，动态评估！感谢聆听护理查房目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意义4查房的分类查房的注意事项5查房的指导思想2基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房

指导思想“以问题为中心”的护理查房护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题的能力及提高临床护理质量。采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。2、重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3、检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。

护理查房的内容护理查房方法整体护理查房

主题性护理行政查房

案例启发式护理教学查房对比性护理查房评价性护理查房

个案护理查房

以学生主体的护理教学查房查房的分类组织形式分类

性质和作用分类内容分类

按性质和作用分类护理教学查房

护理业务查房

护理行政查房

护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。护理行政查房护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房

护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定查房计划

查房前资料的收集

查房人员组成查房时限

物品准备

查房人员站位

查房前准备护理业务查房查房前资料的收集

病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查房人员组成

有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。

查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容

评价和指导

主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导

指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。英语护理教学查房

护理教学查房

中文护理教学查房

护理教学查房

中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudy，CBS）、以问题为基础（problembasedlearning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。

中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。

举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。按护理查房的内容分类

个案查房

重危急救查房

整体护理查房

护理管理查房

护理科研查房

健康教育查房

护理技术查房

典型病例查房

健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。

护理技术查房常用技术查房由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。

护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。

举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。科内查房

全院查房全市查房

医护联合查房按组织形式分类

科内查房

目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。查房注意事项

重视人的特性即整体性自身理论知识的储备

科学创新思维

语言交流能力

了解各层次人员的需求程度

护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！ThankYou!谢谢！三级护理查房及内科护理

查房示例

三级护理查房护理查房类型按查房性质分类临床业务性查房教学查房常规评价性查房三级护理查房--临床业务查房.

是以临床罕见病例、特殊危重病例、复杂大手术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中经常遇到的问题及工作中的经验教训等为主要内容进行的护理查房

三级护理查房--教学查房.

是由带教老师按教学大纲要求,组织护生选择一种典型病例或问题为重点而进行的护理查房

三级护理查房--常规评价性查房.

是通过检查护理程序的实施情况,如护理措施的落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要内容的护理查房

三级护理查房护理查房类型按护理能级分类三级查房责任护士护理组长/高年资护士护士长

三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质护理服务

查房对象.

1、新收危重患者2、住院期间发生病情变化或口头／书面通知病重／病危的患者3、高危压疮患者院外带入Ⅱ期以上压疮或院内发生压疮的患者4、应用新业务、新技术的患者

查房对象.

5、疑难或护理效果不佳的患者6、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者7、治疗效果不理想，存在纠纷隐患的患者8、特殊患者

三级查房的组织频次地点﹡一般选择在患者床旁进行﹡涉及患者隐私及保护性医疗问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。﹡分管责任护士:查房至少2次/班﹡护理组长/高级责任护士:2次/周﹡护士长:至少1次/周三级查房的组织

查房前准备.物品准备：病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品电筒、皮尺、文书等病人准备：参照“查房对象”护士准备环境准备

查房程序.听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报*患者病情*阐述主要护理问题*护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决的护理问题时间为约5min三级查房的组织

查房程序.查：*高级责任护士对初级责任护士汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实情况*点评护理病历书写质量三级查房的组织

查房程序.讲：*高级责任护士/护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见三级查房的组织

查房程序.总结：*护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路*纠正不适当的护理措施*结合病例讲解国内外护理进展与前沿信息，重点提示病例的护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织

查房程序.记录：*记录人：查房者[护士长（或专科护士）/高级责任护士]*内容：查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中*形式：“护士长查房”、“高级责任护士查房”，并签名三级查房的组织

脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。脑中风包括缺血性中风和出血性中风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。脑梗塞（内科护理查房）基本资料

患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。现病史患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后医嘱予Ⅰ级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。生命体征稳定于21日改内护Ⅱ级。22日神志转清，但是反应迟钝。既往史

患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。既往有先锋铋过敏史。功能性健康型态健康感知—健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养—代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。功能性健康型态活动—运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠—休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知—感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。自我感知—自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。功能性健康型态角色—关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。性—生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。应对—应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。价值—信仰型态：患者信仰佛教。家属健康史父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。心理社会史

家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。客观资料头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。头颅CT（7-22号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌Ⅲ；干燥棒杆菌。客观资料电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血气分析（12号）：PO2：6