医学专题-老年人肺部感染现代诊治

老年人肺部感染(gǎnrǎn)诊治进展

南京医科大学第一(dìyī)附属医院

第一页，共八十一页。编辑ppt老年人肺部感染(gǎnrǎn)发病率高与人口老年化加剧(jiājù)有关

96年2000年≥65岁11.4%12.5%≥80岁0.91%2.23%第二页，共八十一页。编辑ppt老年人肺部感染(gǎnrǎn)死亡率高病原体变迁不合理使用抗生素病原学检查(jiǎnchá)困难临床表现不典型医院获得性肺炎↑免疫功能低下呼吸道防御机制下降基础病多部分人口(rénkǒu)贫困加剧第三页，共八十一页。编辑ppt老年人肺部感染(gǎnrǎn)危害(wēihài)大美国20亿美元/年

上海85年3114元93年10000元第四页，共八十一页。编辑ppt抗菌药物(yàowù)的使用情况

使用频率(pínlǜ)占药品总费用WHO30%15%~30%国内40%~80%25%~45%第五页，共八十一页。编辑ppt

12岁……生长发育期25岁……发育成熟>25岁……开始出现退行性改变>60岁……老化明显老年呼吸系统解剖生理学特点第六页，共八十一页。编辑ppt桶状胸胸骨、肋骨脱钙、疏松，呼吸肌老化胸廓(xiōngkuò)弹性下降呼吸肌力下降呼吸效率下降第七页，共八十一页。编辑ppt膈肌退行性变膈收缩幅度下降

肺通气功能下降（肺活量、深吸气量、最大通气量）膈肌第八页，共八十一页。编辑ppt胸膜腔胸膜腔粘连胸腔容积可变率下降胸膜增厚第九页，共八十一页。编辑ppt呼吸道鼻粘膜变薄腺体萎缩、分泌减少气道整体防御功能下降咽粘膜、淋巴组织萎缩咽腔变大喉粘膜变薄喉上皮角化甲状软骨骨化发音洪亮程度下降第十页，共八十一页。编辑ppt气管、支气管各层组织退变、萎缩弹性下降气管、支气管腔略扩大杯状细胞数增多分泌亢进粘液储留管腔变窄气流阻力增加小气道萎陷、闭合呼气性呼吸困难第十一页，共八十一页。编辑ppt、肺泡管、肺泡囊、肺泡肺组织呈灰色、弹性下降、体积变小呼吸性细支气管和肺泡管扩大肺泡壁变薄、肺泡隔中毛细血管数量和管内血流量减少肺泡相互融合，数量减少肺泡腔扩大、残气量增多、肺气肿老人肺第十二页，共八十一页。编辑ppt生理学特点第十三页，共八十一页。编辑ppt结构上的老化必然导致肺功能的降低

且随年龄加速20岁------100%60岁------75%80岁------60%第十四页，共八十一页。编辑ppt

用力呼气量下降

用力呼气流速减慢

气道阻力升高

闭合气量增高通气功能减退第十五页，共八十一页。编辑ppt

氧和二氧化碳分压随年龄而改变

呼吸膜厚度增加有效呼吸面积减少

肺通气与血流量的比值(V/Q)失调

肺换气功能下降第十六页，共八十一页。编辑ppt老年肺炎临床(línchuánɡ)特点

临床表现常不典型：常缺乏发热(fārè)、胸痛、咳嗽、咯痰等。往往表现为，意识状态下降、不适、嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、低热，甚至精神错乱，大小便失禁。最早出现的症状常为呼吸加快、心动过速等易于与基础疾病的表现相混淆，因此容易漏诊、误诊、误治。第十七页，共八十一页。编辑ppt辅助(fǔzhù)检查外周血白细胞：1/3老年肺炎(fèiyán)病人计数无明显升高，但可表现为核左移或中性粒细胞内出现中毒颗粒。胸部X线：缺乏诊断的特异性。痰液检查：是发现老年肺炎肺部异常最有效辅助诊断方法。第十八页，共八十一页。编辑ppt病原学检查(jiǎnchá)困难

人体喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有众多的微生物----“正常菌群”包括21属、200种以上，部分(bùfen)细菌浓度甚高唾液含菌量约为108~109/ml老年、重症或住院病人上呼吸道细菌定植明显增加正常菌群中某些污染菌营养要求低、生长迅速影响痰液中致病菌的分离第十九页，共八十一页。编辑ppt辅助(fǔzhù)检查痰菌检查：是选择抗生素的主要依据，老年人排痰能力减弱，留痰困难，除痰培养外，尚需作痰直接涂片，若鳞状上皮细胞<10/低倍镜，白细胞>25/低倍镜，则痰培养结果(jiēguǒ)可信度较高。其它可采用血清学或PCR方法检测军团菌、支原体、衣原体及病毒等病原体。第二十页，共八十一页。编辑ppt辅助(fǔzhù)检查对重症病例、疑难或抗感染治疗失败的病例以及免疫抑制宿主肺部感染，应积极(jījí)采用可避免口咽部定植污染的下呼吸道标本直接采样技术：环甲膜穿刺经气管吸引、经胸壁穿刺肺吸引、经纤维支气管镜或人工气道吸引或防污染标本毛刷采样、经纤维支气管镜防污染BAL等第二十一页，共八十一页。编辑ppt

老年肺炎(fèiyán)的临床特点

常

见mentalstatuschangesfailuretothrivehighermortalityratesseveresepsistachypneaandtachycardiaaspresentingsignalsnormalorlowwbc

少见fevercoughandsputumtypicalradiographicfindingsrapidresolutionclinicalresponsetotreatment第二十二页，共八十一页。编辑ppt诊断根据(gēnjù)感染的症状和体征，结合胸部X线改变，诊断肺炎一般不难，困难的问题是病原菌的确定第二十三页，共八十一页。编辑ppt鉴别(jiànbié)诊断肺结核尤其是干酪性肺炎，临床上表现为高热、咳嗽、乏力及全身中毒症状，X线显示肺部大片浸润影，易与大叶性肺炎混淆。但干酪性肺炎全身中毒症状更重，X线阴影密度(mìdù)高，且不均匀，抗炎治疗无效。可通过PPD、痰查结核杆菌或痰结核杆菌培养等，以明确诊断。第二十四页，共八十一页。编辑ppt鉴别(jiànbié)诊断肺癌中央型肺癌合并阻塞性肺炎时往往误诊为一般肺炎。这类肺炎往往吸收不完全，易在同一肺段或肺叶反复发作，并易发生(fāshēng)肺不张。胸部CT可发现相应的叶支气管阻塞，并可能有纵隔淋巴结肿大、胸水等。痰找肿瘤细胞常阳性，纤支镜检查可发现新生物，活检阳性。第二十五页，共八十一页。编辑ppt鉴别(jiànbié)诊断当两肺满布(mǎnbù)湿性罗音时，需与左心衰相鉴别。发生左心衰者一般有相应心脏疾病史，老年人以冠心病多见，两肺罗音随体位而变化，往往经利尿治疗有效；肺性脑病者出现精神神经症状时，应与精神病、脑血管病相鉴别；有胸痛、气急、咳嗽、咯血者，应与肺栓塞鉴别。第二十六页，共八十一页。编辑ppt治疗呼吸治疗（吸氧和机械(jīxiè)通气）抗菌治疗痰液引流免疫治疗支持治疗第二十七页，共八十一页。编辑ppt

抗菌药物的分类

β-内酰胺类氨基糖苷(tánggān)类大环内酯类林可霉素和克林霉素多肽类喹诺酮类抗真菌药物第二十八页，共八十一页。编辑ppt

β-内酰胺类抗生素

青霉素类头孢菌素类头霉素类碳青霉烯类单环类β-内酰胺酶抑制剂复方(fùfāng)制剂第二十九页，共八十一页。编辑ppt

喹诺酮类药物的分类

代表药物抗菌谱应用范围(fànwéi)第一代萘啶酸G-杆菌尿路与肠道感染吡哌酸第二代氧氟沙星G-杆菌为主各系统感染环丙沙星第三代帕珠沙星G-杆菌、

G+球菌各系统感染司帕沙星第四代加替沙星G-杆菌、

G+球菌莫西沙星厌氧菌各系统感染第三十页，共八十一页。编辑ppt

抗菌药物的新的分类

特点与分类

代表药物建议投药方法时间(shíjiān)依赖性

青霉素类缩短间隔，尽量1～3代头孢延长血药浓度超氨曲南等过MIC的时间浓度依赖性

氨基糖苷类提高血药浓度喹诺酮类适当延长投药间隔时间介于两者之间

碳青霉烯类第4代头孢大环内酯类林可、万古

第三十一页，共八十一页。编辑ppt

老年人使用抗生素注意事项吸收：胃酸(wèisuān)分泌↓→部分药物生物利用度↓分布：脂肪↑血浆蛋白↓排泄：GFR、肾血流量及肾小管排泄↓第三十二页，共八十一页。编辑ppt

临床上关注(guānzhù)的细菌耐药问题

ESBLsMRSAPRPVREAmpcMultipledrugresistance(铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌)第三十三页，共八十一页。编辑ppt

超广谱-内酰胺酶(ESBL)由于三代头孢的使用(shǐyòng)，从-内酰胺酶中突变而来的一些高度耐药的-内酰胺酶亚型第三十四页，共八十一页。编辑ppt细菌对-内酰胺类抗生素的耐药机制

◆-内酰胺酶的分泌◆青霉素结合蛋白(PBPs)

质与量的改变◆细菌外膜蛋白的改变

第三十五页，共八十一页。编辑ppt

ESBLs的特点

1、主要由肠杆菌(gǎnjūn)科细菌（肺克和E.coli）产生

2、可水解青霉素类、三代头孢菌素，如头孢帕肟酯、头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟和氨曲南等

3、多数可被克拉维酸(CA)抑制

4、由质粒介导，由普通的-内酰酶基因(TEM-1、TEM-2和SHV-1等)突变而来。第三十六页，共八十一页。编辑ppt

5、临床上对-内酰胺类(青霉素、头孢菌素和氨曲南等)耐药。即使体外药敏试验敏感临床上也不应该使用这些-内酰胺类抗生素6、ESBL基因常与其他耐药基因连锁，常使其产生菌呈多耐药性，如同时耐氨基糖苷类和SMZco等。7、多不能水解非典型-内酰胺类抗生素，如碳青霉烯类(亚胺培南)、头霉烯类等，故ESBL产生菌对这些抗生素敏感。

ESBLs的特点(tèdiǎn)第三十七页，共八十一页。编辑ppt

ESBLs的产生原因

第三代头孢菌素（如头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟）的滥用，使得一些产-内酰胺酶的细菌在选择性遗传压力(yālì)下产-内酰胺酶的基因发生1~4个位点突变而变成ESBLs产生基因。第三十八页，共八十一页。编辑ppt

◆对于细菌感染患者不做致病菌的分离鉴定和药敏，凭经验随意选择三代头孢进行治疗。◆细菌感染患者的不彻底治疗。对于(duìyú)细菌感染患者在有效抗生素治疗后，症状、体征明显好转的情况下，尚需继续用药三天左右。如停药过早，杀菌不彻底致病菌可复苏并转变为耐药菌。ESBLs产生(chǎnshēng)原因第三十九页，共八十一页。编辑ppt◆抗感染药物的频繁更换：一些感染患者频繁在医院间和院内科室间转诊，经治医生不断更换，各医生根据自己的用药习惯更换抗生素，致使致病菌突变为耐药株◆不合理地使用(shǐyòng)抗生素：如剂量不足或每日给药次数减少，致使致病菌处于亚抑菌浓度的抗生素作用下，突变为耐药株

ESBLa产生(chǎnshēng)原因第四十页，共八十一页。编辑ppt

ESBLs产生菌感染的严重性

1、该菌对三代头孢体外药敏试验敏感，体内疗效却不佳；2、常呈多药耐药性，给治疗(zhìliáo)带来困难；3、耐药基因由质粒介导，故可在同种或异种菌间通过接合、转化和转导而转移，使敏感菌变为耐药菌，引起严重院内交叉感染和院外耐药菌扩散；4、产生ESBLs的致病菌越来越多，表现在产酶率的提高和产酶菌的增多。第四十一页，共八十一页。编辑pptESBLs产生菌感染的治疗(zhìliáo)首选(shǒuxuǎn)碳青霉烯类

泰能（亚胺培南+西司他丁）

美平（美洛培南）克倍宁（帕尼培南+倍他米隆）其他(qítā)

-内酰胺酶抑制剂组成的复方制剂头霉烯类、氨基糖苷类第四十二页，共八十一页。编辑ppt耐甲氧西林(xīlín)金黄色葡萄球菌（MRSA）

不均一耐药性广谱(ɡuǎnɡpǔ)耐药性生长特殊性第四十三页，共八十一页。编辑pptMRSA的治疗(zhìliáo)

MRSA感染的治疗(zhìliáo)是临床十分棘手的难题之一，关键是其对许多抗生素有多重耐药糖肽类是目前临床上唯一治疗MRSA的有效抗生素第四十四页，共八十一页。编辑pptMRSA的预防(yùfáng)合理使用抗生素早期检出带菌者加强消毒(xiāodú)制度第四十五页，共八十一页。编辑ppt医院(yīyuàn)内下呼吸道感染发病机制

及其防治

第四十六页，共八十一页。编辑ppt医院内下呼吸道感染发病(fābìng)机制

感染(gǎnrǎn)来源和类型

内源性感染原发性内源性感染继发性内源性感染外源性感染第四十七页，共八十一页。编辑ppt原发性内源性感染(gǎnrǎn)

由潜在性病原微生物（PPMs）所致：这些微生物通常存在有肺损伤或气管插管患者口咽部和胃肠道，其发病多在住院早期。原来(yuánlái)健康者：肺炎链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等；有基础疾病者：肺炎克雷伯杆菌。第四十八页，共八十一页。编辑ppt继发性内源性感染(gǎnrǎn)

大多数由G-杆菌引起，系住院期间继发性定植(dìngzhí)于口咽部或胃肠道的菌群，源于其他患者或携带者经由医务人员的手传播而来；尽管病原菌为外源性的，但在感染之前先有定植并增殖，然后吸入下呼道导致发病第四十九页，共八十一页。编辑ppt外源性感染(gǎnrǎn)

接触传播(chuánbō)：最常见分直接和间接空气传播媒介传播：指经昆虫或动物传播第五十页，共八十一页。编辑ppt病原体定植(dìngzhí)和误吸

定植(dìngzhí)于上呼吸道的病原菌随口咽部分泌物误吸进入下呼吸道和肺泡是医院内下呼吸道感染的中心环节第五十一页，共八十一页。编辑ppt发病相关(xiāngguān)危险因素

宿主相关因素：年龄≥60岁慢性肺部疾病免疫功能受损营养不良意识障碍(zhàngài)先前感染休克神经肌肉疾病等医疗相关因素：交叉感染空气和供水系统污染住ICU长期住院先期抗生素治疗手术抗酸及H2阻滞剂气管插管和再插管鼻胃管颅内压监测平卧位等第五十二页，共八十一页。编辑ppt预防(yùfáng)和控制技术减少或消除口咽部和胃肠病原菌的定植与吸入改进营养支持治疗方法半卧位小号胃管少量(shǎoliàng)持续导管直接插入空肠第五十三页，共八十一页。编辑ppt

控制胃内容物反流硫糖铝防治消化性溃疡声门下分泌物引流选择性消化道脱污染(wūrǎn)减少和消除气管导管表面生物被膜合理应用抗生素第五十四页，共八十一页。编辑ppt切断(qiēduàn)（外源性）传播途径

洗手公用(gōngyòng)器械的消毒灭菌患者和病原携带者的隔离保护性隔离第五十五页，共八十一页。编辑ppt第五十六页，共八十一页。编辑ppt

重症社区获得性肺炎（CAP）和医院内感染的肺炎（HAP）的经验性初治抗菌方案如不恰当,随后再改变初治方案的确会增加死亡(sǐwáng)率，即使根据培养结果来变更不恰当的初治方案，其死亡(sǐwáng)风险仍比选用正确初治方案有所增加。

椐此建议联合应用抗生素以广泛覆盖可能的致病菌第五十七页，共八十一页。编辑ppt细菌耐药性的发生机制细菌细胞壁通透性下降(xiàjiàng)抗生素作用靶位的修饰产生灭活酶绕过抗生素的旁路机制临床上重要的耐药菌肺炎链球菌（PBPS的修饰）金黄色葡萄球菌（产-内酰胺酶，产甲氧西林酶，PBPS的修饰）大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌属（产-内酰胺酶和超广谱-内酰胺酶）重症细菌性感染(gǎnrǎn)相关致病菌的耐药性第五十八页，共八十一页。编辑ppt重症肺部感染(gǎnrǎn)最常见的致病菌CAP肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体肺炎支原体肺炎军团菌HAP肠道革兰氏阴性杆菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌(pútáoqiújūn)（对甲氧西林敏感）肺炎链球菌铜绿假单胞菌不动杆菌属第五十九页，共八十一页。编辑ppt重症医院(yīyuàn)获得性肺炎的界定标准住入ICU呼吸衰竭病变迅速进展，X线可见累及多个肺叶或双肺有浸润性病变并出现空洞有严重(yánzhòng)脓毒血症的证据第六十页，共八十一页。编辑pptSHAP最初(zuìchū)的经验性抗菌治疗不足够或不合理：病死率显著高于治疗足够组最初治疗不足，后根据药敏调整抗菌治疗，其预后(yùhòu)亦无改善第六十一页，共八十一页。编辑ppt最初经验性治疗(zhìliáo)不足主要未能覆盖绿脓杆菌不动杆菌(gǎnjūn)MRSA产超广谱β-内酰胺酶的G-杆菌等第六十二页，共八十一页。编辑ppt在获得细菌培养结果之前(zhīqián)，应早期给予广谱抗生素联合治疗，并要求覆盖所有最可能的致病菌碳青酶烯类或具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类作为推荐方案第六十三页，共八十一页。编辑ppt是否(shìfǒu)需要针对MRSA的治疗？下呼吸道标本涂片发现G+球菌与培养分离到MRSA之间高度一致主张若涂片发现G+球菌，最初(zuìchū)经验性治疗即应当联合万古霉素或替考拉宁第六十四页，共八十一页。编辑ppt☆Kollef提出，重度医院内获得性肺炎的最初经验性抗菌治疗的原则应当是“猛击”。这种超广谱治疗方案(fāngàn)在一旦获得细菌学诊断后应立即改为有针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗。第六十五页，共八十一页。编辑ppt超广谱抗生素的“猛击”治疗与避免广谱、超广谱抗生素不合理使用或滥用(lànyòng)是不矛盾的最初的超广谱抗生素治疗在24~72小时后即有可能改用窄谱治疗第六十六页，共八十一页。编辑ppt难治性细菌性呼吸道感染(gǎnrǎn)（IntractableBacterialRespiratoryInfectionIBRI）指针对细菌性呼吸道感染虽然使用(shǐyòng)了适宜的抗菌药物仍不能达到治疗效果高龄者IBRI的难治性还包括：易感染性迁延性第六十七页，共八十一页。编辑ppt高龄(gāolíng)者IBRI的原因宿主的机体状态(zhuàngtài)致病菌抗菌药物高龄者机体免疫力降低高龄者自然通气功能的减退(jiǎntuì)中枢性咳嗽反射的降低使气道净化清除能力减低第六十八页，共八十一页。编辑ppt引起(yǐnqǐ)高龄者IBRI的基础疾病及基础病因COPD支扩哮喘(xiàochuǎn)肺纤维化尘肺陈旧性TB吸入性肺炎肾功能障碍脑血管病DM肝病药物糖皮质激素抗癌药物免疫抑制剂放疗机械处置气管内插管气管切开不适当(shìdàng)气雾吸入治疗经鼻胃管第六十九页，共八十一页。编辑ppt常见高龄者的易感性原因机体的老化、低营养状态、恶性肿瘤(èxìngzhǒngliú)长期服用糖皮质激素引起免疫功能低下呼吸道净化功能的减弱引起感染防御能力降低高龄者IBRI：吸入性肺炎发病率高误咽是吸入性肺炎的常见原因第七十页，共八十一页。编辑pptIBRI的治疗(zhìliáo)是全球甚为棘手的治疗难题难治关键在于不断开发新型抗菌药物后迅速出现新的耐药菌株滥用抗菌药物是产生耐药菌、菌群失调乃至(nǎizhì)L型细菌导致IBRI的原因主要致病菌：流感b绿脓b第七十一页，共八十一页。编辑ppt高龄患者的用药治疗首先要检测肝肾功能，以免药物性中毒和机体毒性反应，诸如氨基