隐匿性消化道出血的原因、诊断和治疗课件

隐匿性消化道出血的原因、诊断和治疗（Theetiology,diagnosisandtherapyofOGIB）山东大学齐鲁医院高艳景一、概念

不明原因消化道出血(obscuregastrointestinalbleeding，OGIB)是指常规的消化道内镜(包括检查食管至十二指肠降段的上消化道内镜与肛直肠至回盲瓣的结肠镜检查)和X线小肠钡剂检查（口服钡剂或钡剂灌肠造影）或小肠CT不能明确病因的持续或反复发作的出血。1.分类隐性出血-----反复发作的反复发作的缺铁性贫血和大便隐血

实验阳性；显性出血-----黑便、血便或呕血等肉眼可见的出血2.OGIB-----相对的概念，包括两层含义：①对于一开始诊断为OGIB，经后来多种诊断方法的应用，成为病因明确的出血性疾病，即不再是OGIB了；②不同时期、不同技术水平对OGIB的诊断及概念会有不同，OGIB的定义、发生率、疾病谱等也会变化。另外，随着时间的推移、经验的积累、环境的变化等，OGIB中也会出现我们今天还不认识的一些新的疾病二、病因OGIB占消化道出血的3％～5％，可来自整个消化道，其中小肠出血约占OGIB的70%。按内镜检查可到达部位可将OGIB分成上、中、下消化道出血。

国外文献报道小肠出血的常见原因是血管形成异常，小肠肿瘤其次，GaracBM等报道，40岁以下小肠出血病人，小肠肿瘤、憩室及克罗恩病是引起出血的主要原因，而40岁以上病人血管畸形及非甾体类抗炎药所致肠病是其主要原因FilipponeA,CianciR,MilanoA,etal.AbdomImaging,2008,33:398-406.RajuGS,GersonL,DasA,etal.Gastroenterology,2007,133:1697–1717.GaracBM,FreirePA,BritoJB,etal.Radiographics,2010,30:235-252

例数（%）性别年龄（岁）平均病程（d）腹痛例数男a（%）女a（%）≤40>40肿瘤b42（58.3）24（52.2）18（69.2）53728316炎症9（12.5）8（17.4）1（3.8）366204血管畸形7（9.7）7（15.2）0（0.0）252040憩室7（9.7）5（10.9）2（7.7）341003克罗恩病3（4.2）1（2.2）2（7.7）301332其它病变c4（5.6）1（2.2）3（11.5）134511合计724626175526表示：空回肠出血的病因与一般资料（中国）注：a病因构成比比较，P﹤0.05。

我们的资料表明：山东省在1998～2008年间因空回肠出血住院并确诊的72例病人中，肿瘤占58.3%（42/72），居病因首位，其他依次分别是炎症12.5%(9/72)，血管病变与憩室各占9.7%(7/72)。图1示.空回肠出血部位与肿瘤关系

图2示：

出血部位与血便颜色检查方法肿瘤炎症憩室血管畸形克罗恩病其它总计（n）胶囊内镜75120217小肠镜2000002小肠气钡造影1040005选择性动脉造影4020017手术探查结肠镜2804000501210392表一示：各种检查方法的确诊例数三、诊断方法与评价

（一）病史和体格检查对OGIB患者首先应仔细询问病史(包括目前症状、既往史、用药史、家族史等)。如果患者有消瘦或梗阻症状，提示小肠疾病的可能性大；而老年患者如有肾病或结缔组织病等，则血管病变的风险较高。详细可靠的病史和体格检查有助于减少漏诊率。

（二）、内镜检查1.常规内镜检查：胃镜内镜和结肠镜检查，为OGIB初步检查2.胶囊内镜（capsuleendoscopy，CE）：目前，CE已成为小

肠疾病的一线检查技术和OGIB的诊断的主要方法

对OGIB的诊断率约为62%3.双气囊小肠镜(Double-balloonenteroscopy，DBE)可检查全小

肠，对OGIB的诊断率约为43%-75%1．全小肠钡剂造影(smallbowelfollow—through，SBFT)：SBFT对OGIB的诊断率不高，且假阴性率较高。2．小肠钡剂灌肠：小肠钡剂灌肠是经口或鼻插管至近端小肠后将钡剂导人，对小肠进行摄片和透视的方法。其对OGIB的诊断率为10％～21％。3．血管造影：血管造影是一项有创性检查，有助诊断显性OGIB(出血速率大于0．5ml／min)，诊断率约40%左右。血管造影定位相对准确，且能直接进行血管栓塞治疗，止血率高，但出血复发率也高。4．CT和MRI：螺旋CT血管造影是一项新兴的检查技术，可将导管插至腹主动脉并注入造影剂，如造影剂外渗至肠腔内形成大片高密度区，即可确定出血位置。(三)影像学检查

(四)核素扫描核素扫描有助诊断显性OGIB(出血速率保持在0．1～0．4ml／min)。可采用99mTc标记的红细胞或99mTc标记的胶体硫进行扫描，前者更为常用。通过核素扫描可以大致定位出血点，但有一定的假阳性率及假阴性率，需要鉴别血池区积血是否为原发出血灶。（五）外科手术和术中内镜检查

剖腹探查结合术中内镜检查是OGIB最后的检查方法和治疗手段，联合术中内镜后其确诊率则可提高到50%～100%四、0GIB诊断流程1.初步判断出血部位与性质，是隐性出血还是显性出血?a.隐性出血：可先行常规内镜、小肠钡剂检查b.对显性出血：先常规内镜检查，后小肠CT成像或造影、核素扫描和(或)血管造影检查较好，可为一线检查。2.若检查结果为阴性，可行胶囊内镜、小肠镜等二线检查，以进一步明确小肠有否病变；3.如经各种检查仍为阴性，临床上有明显出血，危及生命，应与外科协商行剖腹探查加术中内镜检查图3示：OGIB的处理原则陈**，男，64岁，住院号：1105794*，2011.11.03.因大量呕血、黑便转入齐鲁医院，我院第二次常规胃镜检查，诊断：1.胃溃疡，2.Dieulafoy病(SLE患者，女34,下腹痛、腹泻、体重下降、贫血和OB阳性。图4A：CT肠期显示腹水和小肠壁水肿)GraçaBMetal.Radiographics2010;30:235-252©2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica(SLE患者，女34,下腹痛、腹泻、体重下降、贫血和OB阳性。图4B：CT肠期显示腹水和小肠壁水肿和小肠攀)GraçaBMetal.Radiographics2010;30:235-252©2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica放射性肠炎，72岁女患者，曾患宫颈癌，腹部绞痛并不明原因贫血.图5A.CT小肠成像(MIP)肠期显示:回肠管腔狭窄GraçaBMetal.Radiographics2010;30:235-252©2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica放射性肠炎，72岁女患者，曾患宫颈癌，腹部绞痛并不明原因贫血.图5B.CT小肠成像(MIP)肠期显示:回肠壁增厚并强化、管腔狭窄.GraçaBMetal.Radiographics2010;30:235-252©2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica53岁男性患者，OB阳性。图6A..CT小肠成像（MIP）肠期显示:空肠息肉样病变(冠状面).

GraçaBMetal.Radiographics2010;30:235-252©2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica53岁男性患者，OB阳性。图6A示.小肠CT(MIP)显示空肠息肉样病变（矢状面）.GraçaBMetal.Radiographics2010;30:235-252©2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica92岁男性，胃肠间质瘤患者、OB阳性。

图7A示.小肠CT肠期显示：动脉瘤样扩张的回肠末端GraçaBMetal.Radiographics2010;30:235-252©2010byRadiologicalSocietyofNorthAmericaGraçaBMetal.Radiographics2010;30:235-252©2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica92岁男性，胃肠间质瘤患者、OB阳性。图7B示.小肠造影CT显示：由外生肿瘤造成的动脉瘤样扩张的回肠末端和肝脏转移瘤，外科手术后证实60岁男性腺癌患者，伴有贫血和亚急性肠梗阻图8A.小肠造影CT冠状位(MIP静脉期)显示：近端空肠壁局部增厚并扩张GraçaBMetal.Radiographics2010;30:235-252©2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica60岁男性腺癌患者，伴有贫血和亚急性肠梗阻图8B.小肠造影CT矢状位(MIP)静脉期显示：近端空肠壁局部增厚、狭窄并扩张。外科手术证实腺癌.GraçaBMetal.Radiographics2010;30:235-252©2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica69岁男性患者，空肠横结肠吻合术后。图9A.CT平扫显示:横结肠攀内大量凝滞的血液GraçaBMetal.Radiographics2010;30:235-252©2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica69岁男性患者，空肠横结肠吻合术后。图9B：强化CT动脉期显示横结肠攀内大量凝滞的血液GraçaBMetal.Radiographics2010;30:235-252©2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica69岁男性患者，空肠横结肠吻合术后。图9C：强化CT静脉期显示横结肠攀内大量凝滞的血液GraçaBMetal.Radiographics2010;30:235-252©2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica69岁男性患者，空肠横结肠吻合术后。图9D.CT(MIP)显示:横结肠攀内大量凝滞的血液GraçaBMetal.Radiographics2010;30:235-252©2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica69岁男性患者，空肠横结肠吻合术后。图9E.CT(MIP)显示:流向横结肠攀内的血液GraçaBMetal.Radiographics2010;30:235-252©2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica71岁男性患者，结肠镜因大量出血检查未发现病变。图10A.平扫CT显示:大量液体充满结肠攀内

GraçaBMetal.Radiographics2010;30:235-252©2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica71岁男性患者，结肠镜因大量出血检查未发现病变。图10B.强化CT肠期显示出血在降结肠内，手术证实为大血管病变

GraçaBMetal.Radiographics2010;30:235-252©2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica59岁，男，患有空肠静脉曲张伴黑便和贫血。图11A.强化CT静脉期显示：肠系膜上静脉血栓形成并可见迂曲、扩张的空肠静脉

GraçaBMetal.Radiographics2010;30:235-252©2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica59岁，男，患有空肠静脉曲张伴黑便和贫血。图11B:强化CT静脉期（冠状面）显示更加明显的空肠壁迂曲、扩张的空肠静脉

GraçaBMetal.Radiographics2010;30:235-252©2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica主动脉肠瘘患者，男，73岁。为主动脉瘤修复术后，伴有急性贫血和黑便。图12A.强化CT动脉期显示：围绕主动脉修复物可见炎症改变和气体GraçaBMetal.Radiographics2010;30:235-252©2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica主动脉肠瘘患者，男，73岁。为主动脉瘤修复术后，伴有急性贫血和黑便。图12B.强化CT静脉期显示：围绕主动脉修复物可见炎症改变和气体并可见十二指肠第四段紧邻主动脉并有瘘道形成

GraçaBMetal.Radiographics2010;30:235-252©2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica间歇性直肠出血患者，男、75岁，99mTc-labeledRBC注射后核素动态显像显示：图13A：30分钟显像GraçaBMetal.Radiographics2010;30:235-252©2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica间歇性直肠出血患者，男、75岁，99mTc-labeledRBC注射后核素动态显像显示：图13B：2小时显像GraçaBMetal.Radiographics2010;30:235-252©2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica间歇性直肠出血患者，男、75岁，99mTc-labeledRBC注射后核素动态显像显示：图13C：3小时显像，可见左下象限远端小肠部位的间歇性出血GraçaBMetal.Radiographics2010;30:235-252©2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica间歇性直肠出血患者，男、75岁，99mTc-labeledRBC注射后核素动态显像显示：图13D：4小时显像，可见左下象限远端小肠部位的间歇性出血GraçaBMetal.Radiographics2010;30:235-252©2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica

79岁、女性患者，伴有黑便。99mTc-labeledRBC注射后核素动态显像显示。图14A：1小时显像GraçaBMetal.Radiographics2010;30:235-252©2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica

79岁、女性患者，伴有黑便。99mTc-labeledRBC注射后核素动态显像显示。图14B：2小时显像GraçaBMetal.Radiographics2010;30:235-252©2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica79岁、女性患者，伴有黑便。99mTc-labeledRBC注射后核素动态显像显示。图14C：3小时显像GraçaBMetal.Radiographics2010;30:235-252©2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica

79岁、女性患者，伴有黑便。99mTc-labeledRBC注射后核素动态显像显示。图14D：4小时显像

GraçaBMetal.Radiographics2010;30:235-252©2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica.79岁、女性患者，伴有黑便。99mTc-labeledRBC注射后核素动态显像显示。图14E：5小时显像

GraçaBMetal.Radiographics2010;30:235-252©2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica.

79岁、女性患者，伴有黑便。99mTc-labeledRBC注射后核素动态显像显示。图14F：6小时显像，可见回肠腔内不断增高的放射性活性，诊断回肠出血GraçaBMetal.Radiographics2010;30:235-252©2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica79岁、女性患者，伴有黑便。99mTc-labeledRBC注射后核素动态显像显示。图14G：7小时显像，可见回肠腔内不断增高的放射性活性，诊断回肠出血

GraçaBMetal.Radiographics2010;30:235-252©2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica活动性消化道出血患者，女.67岁，内镜检查阴性。图15A：胃十二指肠动脉选择性造影显示有造影剂进入十二指肠内，证实十二指肠出血GraçaBMetal.Radiographics2010;30:235-252©2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica活动性消化道出血患者，女.67岁，内镜检查阴性。胃十二指肠动脉内植入钢圈止血图15B：胃十二指肠动脉选择性造影显示出血停止

GraçaBMetal.Radiographics2010;30:235-252©2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica.活动性消化道出血患者，女.67岁，内镜检查阴性。胃十二指肠动脉内植入钢圈止血图15C：腹腔动脉造影显示出血停止

GraçaBMetal.Radiographics2010;30:235-252©2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica.活动性便血患者，男82岁。图16A：结肠镜见右半结肠内大量血液，未明确病因。GraçaBMetal.Radiographics2010;30:235-252©2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica.活动性便血患者，男82岁。结肠镜见右半结肠内大量血液，未明确病因。图16B：选择性回结肠动脉造影可见造影剂进入结肠腔内

GraçaBMetal.Radiographics2010;30:235-252©2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica.活动性便血患者，男82岁。结肠镜见右半结肠内大量血液，未明确病因。图16C：植入钢圈后选择性回结肠动脉造影可见出血停止

GraçaBMetal.Radiographics2010;30:235-252©2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica遗传性毛细血管扩张症患者(Osler-Weber-Rendusyndrome)，男、45岁，伴有贫血，出血，和口腔毛细血管扩张。图17A：肠系膜动脉造影可见结肠小毛细血管扩张和大的血管异常

GraçaBMetal.Radiographics2010;30:235-252©2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica遗传性毛细血管扩张症患者(Osler-Weber-Rendusyndrome)，男、45岁，伴有贫血，出血，和口腔毛细血管扩张。图17A：肠系膜动脉造影可见结肠小毛细血管扩张和大的血管异常GraçaBMetal.Radiographics2010;30:235-252©2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica胶囊内镜GraçaBMetal.Radiographics2010;30:235-252©2010byRadiologicalSocietyofNorthAmericaOGIB患者，图18A：胶囊内镜显示小肠血管发育异常（angiodysplasias）GraçaBMetal.Radiographics2010;30:235-252©2010byRadiologicalSocietyofNorthAmericaOGIB患者，图18B：胶囊内镜显示小肠血管发育异常（angiodysplasias）GraçaBMetal.Radiographics2010;30:235-252©2010byRadiologicalSocietyofNorthAmericaOGIB患者，图18C：胶囊内镜显示小肠溃疡GraçaBMetal.Radiographics2010;30:235-252©2010byRadiologicalSocietyofNorthAmericaOGIB患者，图18D：胶囊内镜显示空肠肿瘤GraçaBMetal.Radiographics2010;30:235-252©2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica双气囊小肠镜和单气囊小肠镜.4个OGIB病人，图19A：小肠镜显示血管发育异常（angiodysplasias）GraçaBMetal.Radiographics2010;30:235-252©2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica4个OGIB病人，图19B：小肠镜显示血管发育异常氩气治疗后（angiodysplasias）GraçaBMetal.Radiographics2010;30:235-252©2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica4个OGIB病人，图19C：小肠镜显示回肠溃疡GraçaBMetal.Radiographics2010;30:235-252©2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica4个OGIB病人，图19D：小肠镜显示空肠腺癌GraçaBMetal.Radiographics2010;30:235-252©2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica五、治疗1.支持治疗2.药物治疗.a.雌激素／孕激素联合治疗：每日炔雌醇0.05mg+炔诺酮lmg，连续6个月，未能证实疗效b.生长抑素治疗。奥曲肽0．05mg皮下注射，q12h．

连续1～2年，再出血率显著低于安慰剂组c.沙利度胺(反应停)。其作用机制与沙利度胺的抗血

管生成作用有关3.内镜下治疗---对DBE检查发现病变者，可同时治疗小肠血管损害且维持缓解时间较长。4.血管造影下栓塞等治疗---主要适于OGIB急性

大出血者。5.病因治疗---主要治疗。

护理教学查房什么是护理教学查房需要注意什么如何开展一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义教学查房的方法

预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果