临床常见症状的诊断

临床常见症状的诊断当前第1页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林概述心悸（palpitation）是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感心率加快—心跳不适心率缓慢—搏动有力当前第2页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林病理生理机制

1心脏收缩力增强

2心律失常

3心脏神经症

当前第3页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林概述心悸（palpitation）是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感心率加快—心跳不适心率缓慢—搏动有力当前第4页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林概述心悸（palpitation）是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感心率加快—心跳不适心率缓慢—搏动有力当前第5页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林概述心悸（palpitation）是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感心率加快—心跳不适心率缓慢—搏动有力当前第6页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林概述心悸（palpitation）是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感心率加快—心跳不适心率缓慢—搏动有力当前第7页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林概述心悸（palpitation）是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感心率加快—心跳不适心率缓慢—搏动有力当前第8页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林2、心律失常类型Ⅰ类型Ⅲ类型Ⅱ早搏

心动过速

心动过缓心律失常当前第9页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林心脏早搏1心电图可明确早搏期前收缩是房性、交界性、室性2根据病史、胸片和超声心动图可明确是否有器质性心脏病3评价心功能鉴别要点当前第10页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林房性早搏当前第11页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林室性早搏当前第12页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林交界性早搏当前第13页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林心动过速窦性心动过速

多数无器质性心脏病房性心动过速

常见于器质性心脏病非阵发性交界性心动过速

频率70～130次/分，逐渐发生、逐渐停止

鉴别要点阵发性交界性心动过速心动过速

突发突止，心率在150～250次/分，节律规整1234当前第14页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林心动过速心房扑动

心率多在250～350次/分，冲动大多以固定房室比例下传，心室节律规整心房颤动

心房f波的频率为350～600次/分，心室律绝对不规则，QRS波不增宽室性心动过速

频率在140～200次/分，QRS波群宽大畸形，时限通常>0.12秒钟鉴别要点567当前第15页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林窦性心动过速当前第16页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林房性心动过速当前第17页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林非阵发性交界性心动过速当前第18页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林阵发性交界性心动过速当前第19页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林心房扑动当前第20页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林心房颤动当前第21页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林室性心动过速当前第22页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林心动过缓心动过缓窦缓房室阻滞窦性静止窦房阻滞当前第23页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林窦性心动过缓当前第24页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林二度Ⅰ型房室阻滞当前第25页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林二度Ⅱ型房室阻滞当前第26页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林三度房室阻滞当前第27页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林3、心脏神经症

当前第28页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林

治疗原则123明确病因积极治疗原发病心律失常根据其类型作相应处理无心律失常对症治疗当前第29页\共有129页\编于星期日\17点

发绀当前第30页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林定义发绀(cyanosis)也称紫绀，指血液中脱氧血红蛋白增多或血中含有异常血红蛋白衍生物所致的皮肤粘膜青紫。在皮肤较薄、色素较少、毛细血管丰富的末梢部位明显，如舌、口唇、鼻尖、颊部、甲床当前第31页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林发生机制血液中血红蛋白氧合不全，脱氧血红蛋白增多脱氧血红蛋白绝对量>50g/L血液中含有异常血红蛋白，使部分血红蛋白失去携氧能力高铁血红蛋白>30g/L硫化血红蛋白>5g/L当前第32页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林病因与临床表现血液中脱氧血红蛋白增多中心性发绀周围性发绀混合性发绀血液中存在异常血红蛋白衍生物高铁血红蛋白血症硫化血红蛋白血症当前第33页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林病因与临床表现中心性发绀产生原因：动脉血氧饱和度降低类型肺性发绀心性发绀当前第34页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林病因与临床表现中心性发绀产生原因：动脉血氧饱和度降低类型肺性发绀原因：肺通气、肺换气或弥散功能障碍，使氧气不能进入或进行交换呼吸道阻塞、肺淤血、肺水肿、肺气肿、肺炎、胸腔积液、积气当前第35页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林病因与临床表现中心性发绀产生原因：动脉血氧饱和度降低类型心性发绀原因：肺内气体交换障碍；心脏与大血管间有异常分流，>1/3心排出量心力衰竭、发绀型先天性心脏病当前第36页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林病因与临床表现中心性发绀特点全身性发绀：四肢、颜面、舌、口腔黏膜、躯干皮肤发绀部位皮肤温暖常伴杵状指（趾）、红细胞增多当前第37页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林病因与临床表现周围性发绀产生原因：周围循环障碍，周围血管收缩、组织缺氧类型淤血性周围性发绀缺血性周围性发绀周围毛细血管收缩当前第38页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林病因与临床表现周围性发绀产生原因：周围循环障碍，周围血管收缩、组织缺氧类型淤血性周围性发绀原因：体循环淤血、周围血流缓慢，组织内氧被过多摄取右心衰竭、缩窄性心包炎当前第39页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林病因与临床表现周围性发绀产生原因：周围循环障碍，周围血管收缩、组织缺氧类型缺血性周围性发绀原因：循环血量不足、心排出量减少、周围血管痉挛性收缩严重休克、雷诺病当前第40页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林病因与临床表现周围性发绀产生原因：周围循环障碍，周围血管收缩、组织缺氧类型周围毛细血管收缩寒冷或接触低温水当前第41页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林病因与临床表现周围性发绀特点肢体末梢与下垂部位发绀：肢端、耳垂、鼻尖发绀部位皮肤温度低按摩或加温后发绀可消失当前第42页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林病因与临床表现混合性发绀中心性与周围性发绀并存常见于左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭心胸疾病合并周围循环衰竭当前第43页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林中心性发绀周围性发绀发绀部位全身性肢体末稍与下垂部位皮肤温度温暖冷按摩或加温无变化消失杵状指常有少见红细胞数增多正常动脉血氧饱和度降低正常当前第44页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林病因与临床表现高铁血红蛋白血症产生原因Fe2+被Fe3+取代，失去与氧结合的能力常见于服用某些药物：伯氨喹啉、亚硝酸盐、氯酸钾、苯丙砜、磺胺类进食大量含亚硝酸盐的变质蔬菜当前第45页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林病因与临床表现高铁血红蛋白血症特点急骤出现，暂时性，病情危重经氧疗青紫不减，静脉血呈深棕色静脉注射亚甲蓝或大剂量VitC，可使青紫消退当前第46页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林病因与临床表现硫化血红蛋白血症产生原因有致高铁血红蛋白血症的化学物质存在便秘或服用含硫药物，在肠内形成大量硫化物，作用于血红蛋白，产生硫化血红蛋白特点持续时间长，一旦形成不能恢复当前第47页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林发绀对患者的影响呼吸困难焦虑、恐惧病因与临床表现当前第48页\共有129页\编于星期日\17点

呼吸困难当前第49页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林呼吸困难主观上客观上感到空气不足呼吸费力表现呼吸费力重者鼻翼煽动，张口耸肩紫绀端坐呼吸辅助呼吸肌参与活动呼吸频率、深度与节律的改变呼吸困难概念当前第50页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林病因、发生机制与临床表现

病因喉部疾病，如急性喉炎、喉水肿、喉癌、会厌炎等；气管疾病，如气管肿瘤、气管异物、气管受压等发生机制喉、气管、大支气管炎症、水肿、痉挛、肿瘤或异物等狭窄与阻塞（－）肺源性呼吸困难吸气性当前第51页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林病因、发生机制与临床表现

胸骨上窝锁骨上窝肋间隙“三凹征”临床表现明显凹陷吸气时伴有干咳及高调吸气性喉鸣（－）肺源性呼吸困难当前第52页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林病因、发生机制与临床表现

病因慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等发生机制肺泡弹性减弱小支气管狭窄或阻塞（－）肺源性呼吸困难呼气性当前第53页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林病因、发生机制与临床表现

呼气延长、费力临床表现呼气性哮鸣音（－）肺源性呼吸困难当前第54页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林病因、发生机制与临床表现

病因发生机制重症肺炎、重症肺结核大面积肺不张大量胸腔积液、气胸广泛性肺纤维化等肺部广泛性病变使呼吸面积减少换气功能障碍（－）肺源性呼吸困难混合性当前第55页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林病因、发生机制与临床表现

吸气与呼气均费力临床表现常伴有呼吸音异常（减弱或消失）可有病理性呼吸音呼吸频率增快呼吸变浅（－）肺源性呼吸困难当前第56页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林病因、发生机制与临床表现

劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难心原性哮喘发生机制肺淤血，肺泡张力增高、肺泡弹性减退肺毛细血管的气体交换功能障碍临床表现（二）心源性呼吸困难左心衰竭当前第57页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林病因、发生机制与临床表现

发生机制①右心房与上腔静脉压力感受器受刺激反射性地兴奋呼吸中枢②血氧含量减少酸性代谢产物增多③淤血性肝肿大、胸水和腹水呼吸运动受限（二）心源性呼吸困难右心衰竭当前第58页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林病因、发生机制与临床表现

主要见于慢性肺心病、心包炎等原因（二）心源性呼吸困难当前第59页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林病因、发生机制与临床表现

血中酸性代谢产物增多刺激呼吸中枢及外周化学感受器深长的呼吸(酸中毒大呼吸)体温升高和毒性代谢产物刺激呼吸中枢呼吸增快呼吸中枢受抑制呼吸变慢、变浅*常有呼吸节律异常，呈潮式呼吸，或间停呼吸（三）中毒性呼吸困难代谢性酸中毒急性感染药物和化学物质中毒（如吗啡、巴比妥类、有机磷农药）当前第60页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林病因、发生机制与临床表现

颅内压增高供血减少呼吸中枢受刺激呼吸变慢变深精神或心理因素的影响呼吸浅表而频速常伴呼吸性碱中毒，出现手足抽搐症常主诉呼吸困难，但无呼吸困难的客观表现临床特点是偶然出现一次深呼吸，伴叹气样呼吸属神经官能症范畴（四）神经精神性呼吸困难颅内疾病癔病叹息样呼吸当前第61页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林病因、发生机制与临床表现

红细胞携带氧减少血氧量降低呼吸加速心率加快（五）血液性呼吸困难重度贫血高铁血红蛋白血症一氧化碳中毒当前第62页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林伴随症状

(－）发作性呼吸困难伴有哮鸣音：见于支气管哮喘、心源性哮喘；骤然发生的严重呼吸困难，见于急性喉水肿、气管异物、自发性气胸等。

(二）伴一侧胸痛：见于大叶性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、自发性气胸、肺癌、急性心肌梗塞等。（三）伴发热：见于肺炎、肺脓肿、胸膜炎、急性心包炎等。（四）伴咳嗽咳痰：见于慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支气管扩张症等。（五）伴大量泡沫样痰：见于急性左心衰和有机磷中毒。（六）伴昏迷见于脑出血、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、急性中毒等。当前第63页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别

心源性呼吸困难肺源性呼吸困难

__________________________________________________病因

左心衰竭

呼吸系统疾病临床表现劳力性呼吸困难吸气性：“三凹征”端坐呼吸呼气性：呼气费力、延长夜间阵发性呼吸困难混合性：吸气.呼气均费力（咯粉红色泡沫痰）伴呼吸频率加快

__________________________________________________当前第64页\共有129页\编于星期日\17点

胸痛当前第65页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林胸痛的定义定义：胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。首先应明确指出：对于胸痛首先要考虑是否由急性的，潜在致命的疾病引起，如急性冠脉综合症（ACS），主动脉夹层，急性肺栓塞及自发性气胸。当前第66页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林

胸痛是常见的临床症状

美国拟诊ACS胸痛住院400万例/年

30万90万约80-90万200万

SCDAMIUAPNonCardiac当前第67页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林炎症外伤肿瘤或理化因素造成的损伤组织内所产生的各种化学物质或组织张力肋间神经感觉纤维脊髓后根的传入纤维支配心脏及主动脉的感觉纤维、支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维隔神经感觉纤维等胸痛胸痛的发病机制与即刻疼痛有关

K+、H+、组胺与缓慢疼痛有联系缓激肽和5-羟色胺化学物质当前第68页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林胸痛的发病机制

内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配，则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼痛。如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。

放射性疼痛当前第69页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林胸痛的临床表现胸壁病变心血管疾病呼吸系统疾病其他临床表现当前第70页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林多见至少有30种疾病胸痛或胸部不适占急诊20％-30％。急诊：>50％心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患其他疾病自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病病因当前第71页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林病因家庭医生（％）急救调度中心（％）救护车（％）急诊室（％）心源性20606945骨骼与肌肉436514肺源性4445胃肠疾病5636精神疾患11558其他16191826流行病学当前第72页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林胸痛的常见病因

心血管源性

1.心脏疾病：

冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞痛，急性冠脉综合征），二尖瓣或主动脉瓣病变，心肌炎及心肌病，急性心包炎，肥厚性心肌病，X综合征等；

当前第73页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林胸痛的常见病因

2.血管疾病：

主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动脉高压。当前第74页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林胸痛的常见病因

非心血管源性

1.肺脏及纵隔疾病：

支气管炎，各种肺炎，胸膜炎，气胸，血胸，胸膜肿瘤，肺癌，纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤等。

当前第75页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林胸痛的常见病因

非心血管源性

2.消化系统疾病：

食管反流，食管炎，食管癌，食管裂孔疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺炎，隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结石，胆囊炎等。当前第76页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林胸痛的常见病因

3.肌肉骨骼疾病

肋软骨炎，外伤或劳损，胸壁肿瘤，流行性肿瘤，流行性肌炎，多发性骨髓瘤，白血病对神经的压迫或浸润。

当前第77页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林胸痛的常见病因

4.神经系统疾病肋间神经炎和其他压迫性神经病变。

5.感染性

带状疱疹，胸壁软组织炎，流行性胸痛。

6.心理疾病

焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症。当前第78页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林

┌─心脏疾病┌─心血管性─┤│└─血管疾病胸腔脏器疾病││┌胸膜疾病│└─呼吸系统及其他┼肺部疾病 │└胸腔其他脏器疾病│胸痛│┌─皮肤肌肉神经疾病┌─胸壁疾病---┤││─骨骼及关节疾病└非胸腔脏器疾病┤│┌─腹部疾病─胸部外疾病---┤└─全身性疾病临床思维当前第79页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林

A.

筛选可能危及生命的高危患者；B.

剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用。

急性胸痛的鉴别与处理对策当前第80页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林急性冠脉综合症(ACS)不稳定心绞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主动脉夹层

危及生命的胸痛当前第81页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林

急性冠脉综合征（ACS）Acutecoronarysyndromes

在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由于不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而产生的一组进展性临床综合征。当前第82页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林Unstableangina

ornon–Q-wave

MITemporaryresolution

ofinstability

Futurehigh-risk

lesionAcute

MIACS病理生理:斑块破裂AdaptedfromYeghiazariansetal.NEnglJMed.2000;342:101-114.Plaque

ruptureThincapHigh

macrophage

contentLargelipidcoreIncomplete

coronary

occlusionComplete

coronary

occlusionSpontaneouslysis,

repair,andwallremodeling当前第83页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林

不稳定斑块的破裂基础上血栓形成即“小斑块，大血栓”，是ACS的病理生理基础。

不稳定斑块的主要特征包括:(1)大的脂质池;(2)薄的纤维帽;(3)丰富的炎性细胞;(4)斑块本身大多为导致血管腔轻中度狭窄的病变;(5)容易破裂。

ACS病理生理当前第84页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林AcuteCoronarySyndromeNonSTElevationSTElevation(>30min)UnstableAnginaMyocardialInfarctionNonQwMI

QwMINonSTElevationMI(CK-MB≥2倍上限，cTnT≥0.1μg/L)当前第85页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林ACS症状学

心绞痛阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界限，病人常用手掌指示部位疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部等处放射常因劳累、饱餐寒冷及情绪激动而诱发持续时间大多在数十秒到数分钟，伴有冷汗或恐惧感用硝酸酯制剂及休息后迅速消失反复发作时重要的临床特征当前第86页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林ACS症状学急性心肌梗死剧痛、持久的胸骨后绞痛可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭血清心肌酶活力增高，心电图呈进行性异常改变硝酸酯制剂无效当前第87页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林其他高危胸痛患者

急性主动脉夹层

Acuteaorticdissection

撕裂样疼痛；可出现休克。不治疗者，早期死亡率每小时达1%。

当前第88页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林

主动脉夹层（动脉瘤）

本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性剧痛，向背部放射不随呼吸及体位变化加重；病人成休克状，但血压仍较高，一侧桡动脉搏动减弱或消失，主动脉瓣还可闻及舒张期杂音；X线检查主动脉增宽，心脏血管彩超及增强CT可确诊。当前第89页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林主动脉夹层从左侧锁骨下动脉分叉处开始一直沿申至髂动脉主动脉夹层的DSCT成像当前第90页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林

PE是指各种栓子(包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓)进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。

肺血栓栓塞

pulmonarythromboembolism,

PTE肺栓塞(PE)当前第91页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林急性肺栓塞突然发生呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血、休克以及胸骨后疼痛等症状；胸痛呈刺痛、绞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸气时加剧，如累及隔肌，疼痛可向颈及肩部放射；重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。是临床上中老年突然死亡的重要原因之一，也是住院病人尤其是外科手术后病人突然死亡的重要原因。当前第92页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林急性肺栓塞的临床诊断心电图呈SⅠQⅢTⅢ图形，电轴右偏，可见肺型P波及右束支传导阻滞图形。X线楔状阴影。动脉血气示低氧血症和低碳酸血症，D-Dimer大于500µg/L。多排强化CT可确诊。D-DimerD-Dimer测定对急诊排除肺栓塞有帮助，短期两次测定D-Dimer均低于500μg/L可基本排除急性肺动脉栓塞，但大于500μg/L不能确诊肺栓塞，其它栓塞性疾病如深静脉血栓形成时D-Dimer也升高。当前第93页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林

肺栓塞的症状①呼吸困难(90%)，尤以活动后明显；②胸痛(88%)，有两种性质，多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作；③咯血(30%)；④惊恐(55%)；⑤咳嗽(50%)；⑥晕厥(13%)等。临床有典型肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3。

当前第94页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林当前第95页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林胸痛三联征－－急诊一站式检查当前第96页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林胸痛三联征－－急诊一站式检查当前第97页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林肥厚性心肌病常有心前区疼痛，伴有心悸、乏力、晕厥、气急等；多在劳累后发生；心电图呈ST-T改变、左室肥厚、异常Q波；超声心动图可确诊。当前第98页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林HOCM的病理生理当前第99页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林当前第100页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林心肌炎急性心肌炎是年轻人胸痛的重要原因感冒后发病胸痛非特异性，不规律，不剧烈多局限，短暂伴有心悸，气短等症状。当前第101页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林二尖瓣脱垂

胸痛与劳累无关，含服硝酸甘油无效，平卧位可缓解，某些病人服普萘洛尔（心得安）可缓解；体检有二尖瓣收缩中、晚期喀喇音；可见于10%健康青年女性；伴有其他功能性症状，如头晕、忧虑、过度换气等。当前第102页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林急性心包炎突发胸部锐痛、刺痛或压迫感，呈持续性或间歇性；较为剧烈，可与呼吸有关，持续时间多短暂。多位于心前区及剑突下；体检可发现心包摩擦音。当前第103页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林肺动脉高压

肺动脉壁有痛觉神经末梢；当肺动脉高压时，可因动脉管壁扩张而出现胸痛；常伴有心悸、气急、咯血、发绀等症状；右心导管造影可确诊。当前第104页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林呼吸系统疾病：胸膜炎与胸膜痛

纤维素性胸膜炎各种病因所致胸膜炎引起的胸痛以纤维素性胸膜炎最明显，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中线附近，随深呼吸加剧，可有胸膜摩擦音和摩擦感；隔胸膜炎可引起下胸部疼痛，常向肩、心前区或腹部放射，并伴有腹壁紧张及压痛而误诊为腹部疾病；渗出性胸膜炎随渗出液的增加胸痛逐渐减轻。当前第105页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林自发性气胸

突然以一侧剧烈胸痛而起病，并伴有呼吸困难及气胸的体征，其胸痛常表现为尖锐刺痛、撕裂痛并向同侧肩部放射。但部分积气较少的病者可只觉轻微胸痛，而无明显的呼吸困难及气胸的体征。当前第106页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林纵隔气肿

多并发于自发性气胸，但也可以由于外伤等原因导致；纵隔气肿较严重时可引起胸痛，剧痛时可引起呼吸困难、发绀及心动过速，颈部及前胸部可出现皮下气肿；常位于胸骨后区，并放射至背、颈、肩以及臂等处。当前第107页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林肺炎

球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼；疼痛随呼吸和咳嗽而加剧；伴有畏寒发热、咳铁锈色痰等症状。当前第108页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林食管疾病急性食管炎、食管贲门失弛缓症，弥漫性食管痉挛，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。胸痛特点是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加剧，常伴有吞咽困难。X线摄片及钡餐、纤维食管胃镜可帮助确诊。常诉心尖部痛；自感呼吸困难，叹气样呼吸。当前第109页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林腹部脏器疾病

溃疡病穿孔时可引起剧烈的上腹痛，有时也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部体征；亚急性感染性心内膜炎并发脾梗死，可出现左上腹及左下胸持续性剧痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有发热，恶心呕吐，脾肿大压痛并伴有摩擦音；肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表现；当前第110页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林腹部脏器疾病：胆石症、胆囊炎胆石症、胆囊炎是临床非常常见的疾病，不少病人有时可类似心绞痛发作，但随着胆囊切除，此症可消失，称为胆心综合征。在老年患者要注意和冠心病心绞痛的鉴别诊断，两者常合并存在，心电图、B超等检查有利于鉴别。当前第111页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林胸壁病变1.胸壁外伤和感染局部有红肿热痛，有时出现液波感和淤点淤斑。2.带状疱疹常骤然起病，沿肋间神经分布，呈粟粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，常发生在胸部一侧不越过中线，患部皮肤感觉过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。当前第112页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林胸壁病变3.肋间神经炎胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局部有压痛，以脊柱旁、腋中线及胸骨旁显著。当前第113页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林胸壁病变4.流行性胸痛多发生在夏秋季，青少年、儿童多见，起病突然，胸腹部肌肉痛、呈烧灼、刀割、痉挛、尖锐刺痛，随呼吸活动、咳嗽、啼哭、翻身而加剧，可伴有寒战高热、头痛、气急、呕吐、腹泻等。当前第114页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林胸壁病变5.非化脓性肋软骨炎（Tietze病）好发于第1-4肋软骨，局部增粗，隆起、肿胀有压痛，青壮年多见，3-4周后可逐渐消失。当前第115页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林精神性胸痛功能性胸痛在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例，常见的有心神经官能症、过度通气综合征等。表现多样、易变、短暂或持续；需要注意的是精神性胸痛和器质性胸痛常合并存在双心病变

当前第116页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林循环呼吸消化胸痛骨骼肌神经系统明确病因诊断与鉴别诊断当前第117页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林鉴别要素体格检查详问病史辅助检查相结合，快判断当前第118页\共有129页\编于星期日\17点themegallery第十一章心悸--邓跃林询问病史1.胸痛的部位

很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判断。如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛；