中医体质与糖尿病肾病的临床研究进展

中医体质与糖尿病肾病的临床研究进展

（通讯作者）上海市宝山区中西医结合医院上海市201999目的：总结中医体质与糖尿病肾病近几年研究成果，探寻体质与糖尿病肾病之间的关系，为糖尿病肾病的防治提供新思路。方法：从糖尿病肾病的体质分布、体质与证候、相关指标、生活习惯以及中医体质治疗指导等方面，对近年来的研究成果加以概述。结果：中医体质与糖尿病肾病之间关系密切，开展针对性的辨体论治，对提高临床治疗有积极作用。结论：近年有关中医体质与糖尿病肾病关系的研究进展巨大，为进一步的研究提供了更多思路，为临床医生诊治糖尿病肾病提供依据和方法。Keys糖尿病肾病；中医体质；研究进展近年来，我国的糖尿病发病率持续在上升，2015-2017年达11.2%，而糖尿病肾病（diabeticnephropathy，DN）是患者常见的比较严重的并发症之一，约有20%-40%糖尿病患者合并糖尿病肾病，已成为CKD和终末期肾病的主要原因[1]，临床以血糖高、蛋白尿、酮症酸中毒为主要特征，严重影响患者的生活质量，对糖尿病肾病患者的治疗关键就是尽早发现、诊断，早期通过有效的治疗患者能够被治愈，一旦病情进入临床糖尿病肾病阶段，对人体肾脏的损害就会出现难以逆转的情况[2]。现代临床研究表明，传统中医药运用其特有的辨证论治体系，在改善患者的临床症状、提高其生活质量、延缓和逆转DN的进展方面具有独特优势[3]，它结合天人合一的整体观念，辨识中医体质，在疾病未发之前，筛查出高危人群，通过干预，纠正其偏颇体质，阻止或延缓阻断早期DN向临床期DN方向传变，从而实现疾病的未病先防，即病防变。1、中医体质与糖尿病肾病中医体质来源于《黄帝内经》藏象学说，在《黄帝内经•灵枢•通天》中，认为“盖有太阴之人，少阴之人，太阳之人，少阳之人，阴阳平和这人，凡五人者，其态不同，其筋骨气血各不等”。而在《灵枢阴阳二十五人》又细分为二十五种。王琦教授[4-5]根据这一理论，总结归纳提出“中医体质学说”，箸作有《中医体质学说》、《九种体质使用手册》、《中医体质分类与判定》，奠定了中医体质研究的出发点和理论背景，正式提出中医体质九分法，包括平和质、阴虚质、阳虚质、痰湿质、湿热质、气虚质、血瘀质、气郁质、特禀质等。其制定的《中医体质分类与判定标准》于2009年4月被中华中医药学会认定为学会标准，这一标准的出现，标志着中医体质学说的确立。糖尿病肾病由糖尿病发展而来，糖尿病属于袓国医学中“消渴”的范畴，由于先天禀赋不足，后天又因饮食不节，劳欲过度等因素的作用导致脏腑气机不畅，故以气机失调为本，阴虚燥热为标。而糖尿病肾病的发病则是在此基础上进一步加重，导致瘀血停滞、气血亏虚。2、中医体质与糖尿病肾病的相关研究成果现有文献内容显示，临床类调查研究中糖尿病肾病的判定标准多采用1999年WHO诊断标准，体质辨识多采用2009年中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定标准》，并符合Mogensen制定的DN分期标准诊断。中医体质辨识标准：参照王琦的《中医九种基本体质分类量表》。2.1糖尿病肾病的体质分布黄敏[6]等通过对上海浦东社区筛查所得200名糖尿病肾病患者问卷调查，其中湿热质、痰湿质的患者占比较高，分别为56人，28.0％；55人，27.5％；阴虚质、气虚质次之，阳虚质、气郁质、血瘀质的患者较少，而平和质的患者有2人，占比1.0％。孙文武[7]研究分析天津市蓟县380例糖尿病肾病患者，发现不同糖尿病肾病患者体质中气虚质人数最多，有98例(25.8％)，而痰湿质和湿热质患者分别有73例(19.2％)，21例(5.5％)，中医体质分布由高到低分别为气虚质、痰湿质、阳虚质、阴虚质、瘀血质、湿热质、气郁质、平和质和特禀质。王彤[8]通过对北京市162名糖尿病肾病患者，进行数据分析与统计研究，发现痰湿质患者仅有11例，占所观察患者的6.79，湿热质9例（5.56％），而阴虚质患者比例明显增高，为36例，占比为22.22％，气虚质25例（15.43％）、其次为阳虚质15例（9.25％）、平和质13例（8.02％）、瘀血质9例（5.56％）、气郁质5例（3.09％）。王金龙等［9］对山西省123例早中期糖尿病肾病患者的研究，其结果表明：阴虚质患者所占比重最大，其中75.6%的患者为老年人。另一研究者［10］也发现吉林地区原发病为糖尿病肾病的患者阴虚质最多见。高舜天[11]通过对广东东莞市120名糖尿病肾病患者与糖尿病患者、健康体检者分组观察，得出结论糖尿病肾病患者阳虚质、瘀血质显著高于普通糖尿病患者和健康体检者；糖尿病肾病患者和普通糖尿病患者的阳虚质、阴虚质、瘀血质、特禀质高于健康体检者。以上相关文献都是关于２型糖尿病肾病的体质分布临床研究，其结果虽不尽相同，但总体气虚质占比均较高，谭艳云等［12］通过对检索文责献的方式做统计，认为气虚质为糖尿病肾病的基本体质，不同地区体质类型差异较明显。此中原因，笔者认为可能与样本量及患者所处地区不同有关。上海位于南方临海地区，气候潮湿，又由于生活水平的提高，接触膏粱厚味的机会越来越多，食用膏粱厚味［13］，加之久病耗气等因素均可损伤脾胃，致使水湿运化失司，湿浊内生，聚湿成痰，导致痰湿体质的出现较多。因此，分地域进行的中医体质与２型糖尿病肾病的相关性研究对当地２型糖尿病肾病的防治具有重要指导意义。2.2糖尿病肾病中医体质与中医证侯分析余军[14]等分析研究温州市早期DN不同中医体质患者中，气虚质患者多表现为气虚证、阴虚证，阴虚质患者多表现为气虚证和阴虚证，血瘀质患者多表现为气虚证、血瘀证，平和质患者多表现为气虚证和阳虚证，痰湿质患者多现为水湿证，湿热质患者多表现为湿热证、水湿证，气郁质患者多表现为血瘀证，阳虚质患者多表现为阳虚证、气虚证。张荣东[15]等以收治的福建宁德市236名糖尿病肾病患者为研究对象，分析DN患者中医体质与中医证候的相关性，得出结论为气虚质与脾肾气虚证、气阴两虚证、湿热困脾证、血瘀脉络证成正相关，阳虚质与脾肾气虚证、气阴两虚证、血瘀脉络证关系密切，但与阴虚热盛证及湿热困脾证无相关性；湿热质与阴虚热盛证、脾肾气虚证、气阴两虚证、湿热困脾证、血瘀脉络证均有一定正相关；痰湿质及气郁质与阴虚热盛证、脾肾气虚证、气阴两虚证、湿热困脾证、血瘀脉络证均无相关性。以上文献从DN体质与证型之间关系进行论证，证实两者之间存在一定相关性，体质与所患疾病的中医证候也有一定程度的相关性，体质与疾病相关，一方面其决定客体发病与否，另一方面决定客体对某些致病因素的易感性和从化性，体质与所患疾病的中医证候有一定的相关性，是辨证论治的基石[16]，体现了《医理辑要》中所说“要知易风为病者，表气素虚；易寒为病者，阳气素虚，……须知发病之日，即正气不足之时。”有研究发现不同的DN患者在罹患该病后也因为体质和致病因子的不同，存在着证候多样性;而且中医体质和证候有必然的分子遗传学物质基础(如基因多态性等)[17],但由于目前样本数及研究较少，因此增加此方面研究有较大的临床意义。2.3糖尿病肾病体质与相关生化指标既往有研究指出，不同证候类型患者的各类生化指标存在一定的差异，说明通过中医体质特点对糖尿病肾病患者进行区分，分别制定方案，分析预后都有着重要的指导意义。严晓华[18]等选择福州市154例糖尿病肾病患者分析研究中发现，在九种中医体质中相较，阴虚质患者中糖化血红蛋白（HbA1c）控制较差，但阴虚质患者血红蛋白（Hb）、血白蛋白（Alb）较其他体质患者高；血瘀质患者较其他体质的内生肌酐清除率（eGFＲ）较低，血肌酐水平更高，提示此类患者的肾功能损害较严重；痰湿质的Alb、体重指数（BMI）较其他组别高。另一项研究[19]表明阳虚质、湿热质、血瘀质者的血肌酐、尿素氮、血清胱抑素C较高，肾小球滤过率较低，而湿热质、阳虚质、痰湿质的24h尿蛋白定量水平较高。伊海玥[19]等通过对符合条件的200例病例观察，总结出就胆固醇（TC）而言，平和质、气虚质以外，其他体质类型均有不同程度的升高，其中以痰湿质的升高最明显，其余依次为湿热质、瘀血质、气郁质，平和质在各体质类型中最低，而对于甘油三酯（TG）各体质类型均有不同程度的升高。高密度脂蛋白（HDL-c）其中以湿热质升髙最明显，气虚质的升高最不显著。低密度脂蛋白（LDL-c）方面，各个体质类型之中以痰湿质组最低，其次为阴虚质；气虚质最高。2.4糖尿病肾病合并症体质分析王志旺[20]通过收集110名收治糖尿病肾病患者资料，研究发现2型糖尿病肾病合并动脉粥样硬化的中医体质主要分布在气虚质、痰湿质、血瘀质、阴虚质、阳虚质，基础体质是气虚质、痰湿质，2型糖尿病肾病IV期合并动脉粥样硬化的基础中医体质是气虚质;肥胖是痰湿质的危险因素，肾小球高滤过是阴虚质的危险因素，阳虚质易肾性贫血。2型糖尿病血管病变与阴虚质、血瘀质有关，微血管病变与血瘀质有关。徐亚青[21]通过统计分析200名糖尿病肾病患者中医辨证分型病人的抑郁、焦虑情况比较，发现湿浊证、痰湿证、阴虚证患者抑郁自评量表（SDS）和、焦虑自评量表（SAS）评分均较高。2.5糖尿病肾病体质与睡眠近年来研究发现，睡眠障碍与许多疾病，尤其是慢性疾病的发生密切相关。在对糖尿病肾病患者的研究中，郭雅琼[22]等发现睡眠质量佳的患者多表现为平和体质，而睡眠质量差的患者平和体质类型较少。睡眠质量佳的患者中，偏颇体质中，睡眠质量差比睡眠质量好的比例有明显差异。李显红[23]等在糖尿病肾病伴睡眠障碍患者的中医体质分布与睡眠质量的相关性研究中广州市300例患者发现与平和质相比，气虚质阴虚质，和血瘀质是DN伴发睡眠障碍的危险因素。3.糖尿病肾病中医体质在治疗中的应用张伟[24]选取上海市100名符合条件的100名糖尿病肾病患者，分２组进行比较，对照组给予调节血糖、降脂、保护肾功能、低蛋白饮食等常规治疗，观察组在对照组的基础上将中医体质辨识应用于治疗中患者治疗后的空腹血糖、餐后血糖、血肌酐、血尿素氮、糖化血红蛋白、血清白蛋白以及尿微量白蛋白、尿肌酐、尿微量蛋白与尿肌酐比值较治疗前明显改善,观察组改善程度较对照组明显。刘继涛，曹峰[25]等也提出用中医体质学说提出应用中医体质学说，从药物调理、精神情志调摄、饮食干预、及体育锻炼等方面，进行糖尿病肾病的的治疗及预防，取得了较好的效果。关媛媛［26］等重用艾绒、肉桂、黄芪、附子等扶正温阳药物治疗早期糖尿病肾病阳虚质患者，取得良好效果；另一研究者严晓华［27］同样通过临床研究发现，中医体质辨证优化方案能够延缓糖尿病肾病患者病情进展。4.小结王琦教授的《中医体质学说》中指出，体质是相对稳定的个体特质，它决定了机体生理反应的特性，同时决定着人体对某种疾病的易感性及疾病发生发展的内在本质规律，因此体质更应侧重于发病前或患病早期的平素状态，能确立患者发病前体质状态，对发病后辨证和辨病必然大有益处[28]。就DN而言，相同的糖尿病肾病，因其体质不同，所处环境不同，其证型表现不尽相同，其并发症发病情况也有区别。目前对体质与糖尿病肾病之间关系的研究较少，尤其缺乏大量的书籍以及大范围内的相关研究，不能对疾病的预防和临床干预提供完整的有效的手段，因此2型糖尿病肾病中医体质方面的研究有待加强，以通过从高危人群中筛选出病理体质之人，积极改善特殊体质，进行病因预防［29］，以充分发挥中医药在其防治及其并发症方面具有的独特优势。基金项目：宝山区医学卫生项目项目编号：20-E-54[1]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.DOI:10.3760/115791-20210221-00095.[2]徐丙学．2型糖尿病患者糖尿病肾病发病率与中医证型分布特点[J]．中国实用医药，2016，11(26)：151—153．[3]戴宁，张煜，马捷，等.糖尿病肾病的中医治疗近况[J].吉林中医药，2018，38（12）：1492-1495.［4］王琦．中医体质学的研究现状与展望［Ｊ］．中国中医基础医学杂志，２００２，８（２）：６－１５．［5］王琦．中医体质学［M］．北京:人民卫生出版社，2009: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