急性呼吸衰竭的急诊诊治流程

急性呼吸衰竭的急诊诊治流程呼吸衰竭定义：是指各种原因引起的肺通气和（或）肺换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。其临床表现缺乏特异性，明确诊断有赖于动脉血气分析：在海平面、静息状态、呼吸空气的条件下，动脉血氧分压PaO2<60mmHg,伴或不伴二氧化碳分压（PaCO2）>50mmHg,并排除心内解剖分流和原发于心排量降低等因素，可诊断为呼吸衰竭，以下为呼吸衰竭的急诊诊治流程。表1急性呼吸衰竭的临床特征•呼吸窘迫（呼吸困难、呼吸急促、仅能说出单个短句或词、躁动、濒死感、大汗、湿冷）•呼吸频率＜8次/分或＞30次/分•使用辅助呼吸肌•呼吸微弱或静寂肺•震颤、扑翼样震颤、外周循环温暖、洪脉•发绀•躁动•神志错乱或者意识水平降低、昏迷•心动过缓或低血压•心动过速（＞100次/分）•坐位或者蜷缩体位注：院内呼吸衰竭进展通常原因为肺炎、吸入性分泌物或胃内容物、肺水肿或使用镇定药表2怀疑重症时9项关键观察指标观察指标危重征象处理措施气道上呼吸道梗阻证据解除气道梗阻吸氧（起始浓度60%-100%），呼吸频率（次/分）呼吸频率＜8或＞30检查动脉血氧饱和度及血气动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度＜90%吸氧（起始浓度60%-100%）心率（次/分）心率＜40或＞130吸氧（起始浓度60%-100%），连接心电监护，开通静脉通路，处理心率失常血压（mmHg）收缩压＜90mmHg或收缩压卜降超过吸氧（起始浓度60%-100%），40mmHg合并灌注不足征象连接心电监护，开通静脉通路，处理低血压/灌注不足灌注器官灌注减少征象：皮肤变凉/出现斑点吸氧（起始浓度60%-100%），合并毛细血管再充盈时间＞2秒；烦躁/连接心电监护，开通静脉通意识淡漠；少尿（尿量v30ml/h）路，处理低血压/灌注不足意识水平意识淡漠（对声音无反应）稳定气道、呼吸循环；如果GCSW8；除外或纠正低血糖；给予纳洛酮，如果怀疑阿片类中毒可能（呼吸频率＜12次，瞳孔缩小）；处理无意识状态体温体温v36°C或＞38°C,合并低血压、少尿或意识混乱状态处理脓毒性休克血糖血糖v3.5mmol/L，合并低血糖征象（出给予50ml50%的匍萄糖静脉汗、心动过速、异常行为、意识水平降推注（或500ml5%的葡萄糖低）15-30分钟静点）分别于5分钟，30分钟后复查血糖表3急性呼吸衰竭需进行的紧急检查•胸片•动脉血气分析•心电图•血常规•血培养•生化全项•痰培养表4机械通气及气管内插管指征机械通气指征以下情况需考虑有创机械通气（1）需要气管内插管的情况•气道保护•清除分泌物（2）出现或可能出现呼吸衰竭•呼吸频率>30次/分或窒息/慢呼吸频率•潮气量vl0-15ml/kg•高碳酸血症伴有pH<7.35•氧浓度<40%,PaO2<60mmHg•疲劳、耗竭状态下缺乏呼吸支持•意识状态变差•肺水肿（3）当心肺疾病需要呼吸支持时•发生心跳骤停•某些高危疾病需要术后支持•严重休克或者左心室功能障碍（4）镇静、麻醉和或瘫痪时•控制颅内压•转运危重患者•控制肌肉痉挛（特别是破伤风时）•需要检查或者治疗,特别躁动的患者或具有攻击性的患者无创通气（1）潜在的优势•降低呼吸机相关肺炎的发病率•不需要气管内插管或气管切开术■无插管失败的风险■无长期的气管损伤•无需镇静■患者可以交流■患者可以吃饭和喝水（2）适应症•急性肺水肿■使用CAPA或BIPAP及PEEP选择10-15cmH2O•阻塞性睡眠呼吸暂停■使用CAPA或BIPAP及PEEP，调整吸气压缓解气道阻塞•COPD■吸气时给予CAPA或BIPAP，调整PEEP大约为内源性PEEP的80%•机械通气的撤离•免疫抑制的呼吸衰竭患者具有VAP的高发风险（特别是中性粒细胞减少的患者）•无通气禁忌症的其他原因引起的呼吸衰竭（3）禁忌症•有气道阻塞的风险，无法保护气道•面部畸形、外伤或烧伤；或最近有面部或气道手术•上呼吸道阻塞•分泌物增多或呕吐；肠梗阻•氧浓度要求高/威胁生命的低氧血症•严重酸血症•血流动力学不稳定、心率失常，或严重的伴随疾病•思维混乱、激惹或患者拒绝治疗•气胸（应先进行胸腔闭式引流）•上消化道出血时相对禁忌症（4）并发症•无法耐受面罩•气道仍为梗阻状态。特别是反应迟钝的患者，或存在气道损伤•皮肤损伤•胃扩张3、肺保护策略的机械通气为了避免气压伤、容积伤和或进展为ARDS•潮气量大约6ml/kg•最大气道压＜30cmH2O•尽可能地保护吸呼比＞1:1•尽可能采用辅助控制通气•使用合适水平的PEEP•使用最低的吸氧浓度，是SpO2＞90%•允许性高碳酸血症的患者如果需要允许提高CO2水平表5急性呼吸衰竭常见的病因上呼吸道阻塞下呼吸道阻塞•急性气道痉挛、哮喘、过敏COPD•痰栓、肺不张•外来异物肺组织损伤/气体交换障碍•肺炎•肺挫伤ARDS•肺出血•心源性肺水肿•肺纤维化肺循环障碍•肺动脉栓塞•肺血管疾病•心功能不全•心排出量过度增加（高动力循环状态）神经肌肉病变•意识水平降低：颅内病变，镇定药物•瘫痪/肌无力（如脊髓损伤、重症肌无力、破伤风、吉兰-巴雷综合征）机械性压迫肺组织•气胸、血胸、胸腔积液•骨骼畸形：连枷胸、脊柱后侧凸、膈疝•腹腔内压增加•肥胖或腹腔积液机械通气不足因CO2产生增加而可能导致的高碳酸血症镇定药物苯二氮卓类、阿片类药物表6急性呼吸衰竭处理：一般原则•维持气道通畅•按需增加吸氧浓度以达到血氧饱和度＞90%的目标•治疗潜在的病因及危险因素•若可行，让患者坐起，以改善膈肌下降及增加潮气量•清除分泌物：鼓励咳嗽、物理治疗、负压吸引•如果存在大量胸腔积液则引流•若果存在气胸则进行闭式引流•维持适合的心排量：治疗低血压和心力衰竭•如果病情进展，则考虑提高呼吸支持水平（无创CAPA或BIPAP）•考虑机械通气进一步治疗•调整氧疗及呼吸支持，将PaO2尽量维持在〉60mmHg水平，维持PaCO2＜45mmHg（若自主呼吸存在，则呼吸频率＜30次/分）•若基础的呼吸支持效果不够，则考虑其他的支持手段治疗低氧血症或高碳酸血症•考虑有创监测血气分析•如果需要机械通气，起始时就需要镇静（使用或不使用肌松）；尝试肺保护性机械通气策略•如果插管时间较长，考虑早期气管切开

表7呼吸衰竭的处理：无创通气支持通气模式适应症禁忌症不良反应及并发症持续气道正压通气（CAPA）双水平气道正压通气（BIPAP）心源性肺水肿AECOPD，吸氧情况下PaO2<60mmHg，动脉血气在7.25-7.35之间，肺炎近期面部手术或上消化道手术呕吐或肠梗阻，分泌物增多，血流动力学不稳定，意识障碍、错乱或躁动*过紧固定面罩引起不适咳嗽及清除分泌物困难注：AECOPD:慢阻肺急性发作；*相对禁忌症表8呼吸衰竭的处理：有创通气治疗通气模式适应症禁忌症不良反应及并发症气管内插管和机械通气上呼吸道梗阻、即将发生心跳骤停因存在神经系统疾病或者昏迷（G