食道静脉曲张治疗指南

胃食管静脉曲张及出血内镜诊断和治疗规范解读（2009年）兰州市第二人民医院薛迪强当前第1页\共有57页\编于星期四\23点门脉高压症可以导致消化管道不同部位的静脉曲张，其中以食管胃静脉曲张最常见，食管胃静脉曲张出血也是危及患者生命的常见急症。消化道内镜不但是诊断门静脉高压消化道静脉曲张及其出血的首选方法，而且是止血和预防再出血的主要方法。

概述当前第2页\共有57页\编于星期四\23点无静脉曲张的肝硬化患者中食管静脉曲张的年发生率约为8%。有学者通过内镜随诊发现，无静脉曲张的肝硬化患者中1年后有5%、3年后有28%发生食管静脉曲张；轻度食管静脉曲张患者中1年后有12%、3年后有31%进展为重度食管静脉曲张。食管静脉曲张首次出血的年发生率为5%~15%。食管静脉曲张出血后1天之内的再出血率可达30%~50%，1年之内可达60%~80%。如未经治疗，近60%的患者在首次出血后1-2年内发生再出血。胃静脉曲张见于5%~33%的门脉高压症患者中。胃静脉曲张出血的发生率较食管静脉曲张出血为低，但出血量往往比较大，病情比较严重，病死率可高达45%。十二指肠静脉曲张、小肠静脉曲张、结直肠静脉曲张虽然少见，但也是门静脉高压导致消化道静脉曲张的一部分，也可以出现曲张静脉破裂出血。

当前第3页\共有57页\编于星期四\23点

消化道内镜检查仍是消化道静脉曲张及其出血诊断的金标准。实验室和影像学检查可在一定程度上判别食管静脉曲张的存在和严重程度。例如，有学者发现用脾大和血小板数这两项指标预测较大的食管静脉曲张的存在的敏感性可达77%。有学者认为胶囊内镜对食管胃静脉曲张的筛查作用有限。上消化道造影、增强CT检查也能显示胃食管静脉的存在。但这些检查方法都不能替代上消化道内镜。

当前第4页\共有57页\编于星期四\23点

消化道静脉曲张的记录方法参照以下三个因素进行记录：（1）曲张静脉位置（Location,L）；（2）曲张静脉直径（Diameter，D）；（3）危险因素（Riskfactor,Rf）。当前第5页\共有57页\编于星期四\23点位置（L）

Le：曲张静脉位于食管

Les表示曲张静脉位于食管上段

Lem表示曲张静脉位于食管中段

Lei表示曲张静脉位于食管下段Lg：曲张静脉位于胃部

Lgf表示曲张静脉位于胃底

Lgb表示曲张静脉位于胃体

Lga表示曲张静脉位于胃窦

Le,g

:食管曲张静脉与胃静脉曲张完全相通

Le,Lg食管曲张静脉与胃静脉曲张各自独立

Le,g，Lg,一支以上胃曲张静脉与食管静脉曲张完全相通，但还有胃孤立静脉曲张存在Ld：曲张静脉位于十二指肠Ld1表示曲张静脉位于十二指肠第一段Ld2表示曲张静脉位于十二指肠第二段Ld1,2表示曲张静脉位于十二指肠第一二段交界Lr：曲张静脉位于直肠多段或多部位曲张静脉使用相应部位代号联合表示当前第6页\共有57页\编于星期四\23点直径（D）

D0：表示无曲张静脉；D0.3：表示曲张静脉<0.3cm，；D1：表示曲张静脉最大直径在0.3-1cm之间D1.5：表示曲张静脉最大直径在之间；D2：表示曲张静脉最大直径在1.6-2cm之间；D3：表示曲张静脉最大直径在2.1-3cm之间；D4：表示曲张静脉最大直径在3.1-4cm之间；曲张静脉最大直径>4cm,按D＋直径数字方法表示；当前第7页\共有57页\编于星期四\23点危险因素(Rf)

Rf0：RC-，未见糜烂、血栓及活动性出血Rf1：RC＋或HVPG*>12

mmHg，未见糜烂、血栓及活动性出血Rf2：可见糜烂、血栓、活动性出血，或镜下能够见到新鲜血液，并能够排除非静脉曲张出血因素当前第8页\共有57页\编于星期四\23点肝静脉压力梯度（HVPG）：可用于判断胃食管静脉曲张的发生及其预后，其正常值为3~5mmHg；首次内镜检查时无静脉曲张的肝硬化患者中，HVPG>10mmHg者发生静脉曲张的可能性最大静脉曲张出血24h内测得HVPG>20mmHg的患者发生早期再出血、止血失败和较高的1年病死率的危险较大。曲张静脉内的压力与HVPG直接相关；HVPG降到12mmHg以下、或从基线水平下降20％以上的患者（“HVPG反应者”）发生静脉曲张再出血的可能性降低。当前第9页\共有57页\编于星期四\23点分级（度）

曲张静脉直径红色征（RC）轻度（GI）曲张静脉呈直线形（D0.3）无中度（GII）

曲张静脉直径

D0.3曲张静脉呈蛇形迂曲隆起D1

有无重度（GIII）曲张静脉直径

D1曲张静脉呈串珠状、结节状或瘤状D1.5-D2有有或无

食管静脉曲张的分期

当前第10页\共有57页\编于星期四\23点1991年日本胃食管静脉曲张内镜记录标准观察项目记录用符号细则

------------------------------------------------------------------------占据部位LLs：静脉曲张延伸至食管上段

Lm：静脉曲张延伸至食管中段（Location）Li：静脉曲张限于食管下段

Lg：胃静脉曲张

Lg-c：邻近贲门的胃静脉曲张

Lg-f：远离贲门的孤立性胃静脉曲张形态FF0：未发现静脉曲张（Form）F1：直线形的细小静脉曲张

F2：串珠状的中度静脉曲张

F3：结节状或瘤样的粗大静脉曲张基本色调CCw：白色静脉曲张（Color)Cb：蓝色静脉曲张红色征RC红色征指红色鞭痕征、樱红色斑点（RedColorsign）和血管痣样斑点出血情况出血中所见喷射性出血（Bleedingsign）渗血止血后所见红色血栓白色血栓粘膜情况E糜烂（erosion：E）(Mucosalfindings）Ul溃疡（ulcer：Ul）

S瘢痕（scar：S）当前第11页\共有57页\编于星期四\23点当前第12页\共有57页\编于星期四\23点在欧美的多数中心，则将食管静脉曲张的内镜下形态分为三级：轻度（1级）曲张的静脉略隆起于食管黏膜表面；中度（2级）曲张的静脉迂曲，占据食管管腔三分之一以下；重度（3级）曲张的静脉占据管腔三分之一以上。也有学者建议采纳更简单的分类，按曲张静脉的大小（粗细）分为两级：轻度静脉曲张的直径小于5mm；重度静脉曲张的直径大或等于5mm。记录法；食管胃静脉曲重度.当前第13页\共有57页\编于星期四\23点门脉高压患者的上消化道内镜筛查上消化道出血的患者，尽早进行内镜检查;代偿期肝硬化且首次内镜检查未发现静脉曲张，肝脏情况稳定者，可在2年后复查内镜；肝病逐渐加重者，应每年复查内镜;失代偿期肝硬化的患者，应每年复查内镜有轻度静脉曲张的患者，每年复查内镜。当前第14页\共有57页\编于星期四\23点无出血患者内镜检查术前准备（1）内镜检查前，必须获得患者的知情同意。检查中，可能发生静脉曲张出血，并可能需要行紧急内镜治疗，要预先向患者说明这些特殊情况；（2）上消化道出血的肝硬化患者，在上消化道内镜检查前应预防性使用抗生素，以降低细菌感染的风险；（3）病情重、曲张静脉重、拟行内镜下治疗患者应常规建立静脉通道；（4）术前进行咽部麻醉；（5）可以根据情况使用安定镇静或麻醉科协助无痛条件下内镜检查与治疗当前第15页\共有57页\编于星期四\23点出血患者急诊内镜术前准备（1）内镜检查前，必须获得患者的知情同意；（2）上消化道出血的肝硬化患者，在上消化道内镜检查前应预防性使用抗生素，以降低细菌感染的风险；（3）应常规建立静脉通道；（4）术前进行咽部麻醉；（5）可以根据情况使用少量安定镇静或麻醉科协助下气管插管下进行内镜检查与治疗；（6）常规备血。当前第16页\共有57页\编于星期四\23点尚无药物预防曲张静脉发生大规模多中心、安慰剂对照、双盲临床试验表明，非选择性β阻滞剂噻吗洛尔不能有效地预防肝硬化患者中静脉曲张的发生，而且不良事件的发生率显著增高，因此，对于无静脉曲张的肝硬化患者，尚不推荐使用非选择性β阻滞剂来预防静脉曲张的发生。当前第17页\共有57页\编于星期四\23点食管胃静脉曲张首次出血的预防

（一级预防）轻度静脉曲张的患者出血的风险较小，但肝功能代偿能力较差、有红色征的患者，静脉曲张出血的风险增高；未曾出血的轻度静脉曲张的患者，特别是肝功能失代偿（ChildC级）患者，可口服非选择性β阻滞剂预防静脉曲张首次出血。停用β阻滞剂后再出血的危险重新出现，所以能耐受时应无限期持续服用。内镜下曲张静脉套扎术（EVL）作为常规内镜治疗手段，但对于曲张静脉粗、近期有出血风险的患者可以使用硬化剂治疗。以下方法不用于一级预防：硝酸酯类应用（单用或与β阻滞剂联合应用）分流术（外科手术或经颈静脉肝内门体分流术）当前第18页\共有57页\编于星期四\23点急性食管胃静脉曲张出血的治疗

急性消化道出血需立即处置：(1)补液、输血纠正患者的低血容量休克，稳定生命体征;(2)预防细菌感染、肝功能衰竭、肾功能衰竭等并发症;(3)预防并治疗肝性脑病；(4)注意保持气道通畅，必要时需进行气管插管;(5)应立即开始降低曲张静脉压力的血管活性药物治疗,如：生长抑素、加压素等，注意每分钟药物使用量；(6)急诊上消化道内镜检查与治疗，应该在生命体征平稳的条件下尽快进行；(7)食管静脉曲张出血的治疗方法选择进行硬化剂注射或套扎治疗；(8)胃静脉曲张出血的患者，首选组织黏合剂栓塞治疗。当前第19页\共有57页\编于星期四\23点单次内镜止血治疗失败的指证（1）开始止血药物或内镜治疗2小时后到72小时，又发生新鲜呕血；（2）没有输血情况下Hb继续下降30g/L以上。当前第20页\共有57页\编于星期四\23点单次治疗失败后治疗方法的选择：(1)三腔两囊管压迫;(2)再次内镜治疗;(3)TIPS当前第21页\共有57页\编于星期四\23点食管胃静脉曲张再出血的预防

（二级预防）（1）有曲张静脉出血历史的患者应该常规进行内镜下治疗；（2）急性静脉曲张出血停止后的患者应继续接受治疗。

二级预防的目的：根除曲张静脉。当前第22页\共有57页\编于星期四\23点二级预防治疗的常用方法：（1）硬化剂注射治疗；（2）套扎器治疗；（3）组织粘合剂注射；（4）以上三种方法不同时期的联合治疗。当前第23页\共有57页\编于星期四\23点1.内镜下硬化剂注射治疗：（1）硬化剂选择：首选聚桂醇，其次为5%鱼肝油酸钠（2）注射方法：曲张静脉内注射为主；（3）注射点：每次1~4点；（4）注射量：初次注射每支血管以10ml左右为宜，一次总量一般不超过40ml，之后依照血管的具体情况减少剂量；（5）单次终止治疗指证：内镜观察无活动性出血。当前第24页\共有57页\编于星期四\23点适应症（1）急性食管静脉曲张破裂出血者；（2）二级预防；（3）外科术后曲张静脉再发者；禁忌症（1）肝性脑病≥2级；（2）有严重的肝肾功能障碍、大量腹水、重度黄疸；并发症食管狭窄、穿孔、出血、纵隔炎、溶血反应（5%鱼肝油酸钠）、异位栓塞等并发症当前第25页\共有57页\编于星期四\23点一、原理：

1.硬化剂注射:

是利用硬化剂注入血管内，使血管内皮破坏，曲张静脉产生无菌性炎症，刺激血管内膜或血管旁组织，引起血栓形成，血管闭塞和组织纤维化，从而使曲张静脉消失，达到止血和预防再出血的目的。当前第26页\共有57页\编于星期四\23点四、器械：

1.胃镜：各型前视及前斜视型内镜均可以应用。

2.注射针：

适应于硬化治疗的注射针工作长度4－5mm，25G。当前第27页\共有57页\编于星期四\23点五.准备：

1、常规内镜准备。

2、术前、术中、输生长抑素，术前立止血一支入壶，1支肌注。

3、精神紧张注射安定10mg，恶心、呕吐频繁注射654－2

10mg。

4，无痛内镜当前第28页\共有57页\编于星期四\23点方法：急诊注射：出血48小时内进行注射治疗（1）寻找曲张静脉破裂口：喷血，涌血，渗血；红色血痂；白色血痂；破口显露。（2）确定注射点：破口下方。（3）注意事项：平诊注射：寻找注射点：有红色征，重度曲张，易出血的曲张静脉，靠近贲门。当前第29页\共有57页\编于星期四\23点当前第30页\共有57页\编于星期四\23点术后处理：术后24h进食流质，48h可进半流食。硬化治疗患者应住院休息观察，可给抗酸剂或胃黏膜保护药物如埃索美拉唑，胶体果胶铋，促进溃疡愈合，体温高者可给抗生素3~5d.当前第31页\共有57页\编于星期四\23点内镜下食管静脉曲张套扎术（EVL）是1986年开始应用于临床的。原理;是在内镜直视下用弹性“O”形结扎圈结扎曲张静脉柱，被结扎的曲张静脉继发形成血栓，闭塞静脉后腐烂脱落，形成溃疡,使曲张静脉消失。EVL与EVS经随机对照研究，结果提示EVL能有效地控制活动性出血和消除曲张静脉，并发症较少。

2.曲张静脉套扎术（EVL）：当前第32页\共有57页\编于星期四\23点（1）急性出血时使用会出现视野不清晰，影响操作；（2）在食管胃没有血性物质时套扎较为安全；（3）套扎方法：从食管胃结合部开始套扎，螺旋形向口侧食管移动进行套扎；（4）每根静脉根据需要结扎多个套扎圈，两个环之间间隔1.5cm左右。当前第33页\共有57页\编于星期四\23点禁忌症：（1）肝性脑病≥2级；（2）有严重的肝肾功能障碍、大量腹水、重度黄疸；（3）静脉曲张直径大于2cm；（4）Leg患者，胃静脉直径大于2cm；（5）乳胶过敏；（6）环咽部或食管狭窄、穿孔；并发症：食管狭窄、大出血、发热等。当前第34页\共有57页\编于星期四\23点器械：1、胃镜，需用前视式胃镜。2、结扎器，单环结扎器。多环结扎器。术前准备：同硬化剂治疗。适应证：1、食管静脉曲张出血急诊治疗；食管静脉曲张出血后择期治疗；食管静脉曲张的预防治疗；对胃底弥漫串珠曲张（非瘤型曲张）可作为相对适应证。注意：对于过于短小、过于粗大的食管、胃底静脉曲张，不能吸入套管内的静脉，有食管炎者，不宜做EVL。当前第35页\共有57页\编于星期四\23点操作方法：（1）常规胃镜检查，先行常规胃镜检查，了解食管、胃、十二指肠的情况、食管静脉曲张类型，是否适合EVL。（2）结扎静脉方法：从喷门口开始结扎，每根静脉上两个结扎点距离约1.5cm左右，自下而上呈螺旋式向上结扎。结扎时先将结扎器接触靶静脉，吸引，当镜面呈红色时，扭动把手，橡皮“O”形圈即脱落，再进行第二点结扎。一般每次结扎6~12个“O”形橡皮圈，每条静脉扎1~4个圈，间隔10~14d结扎一次。至食管静脉曲张基本消失和消失为止。当前第36页\共有57页\编于星期四\23点当前第37页\共有57页\编于星期四\23点当前第38页\共有57页\编于星期四\23点当前第39页\共有57页\编于星期四\23点术后处理：基本同硬化治疗，但EVL者对饮食和休息要求更严格，术后当天禁食。24h给流食，72h改半流食，在治疗期间应住院休息。结扎时机：1、急诊结扎，在活动性出血时行EVL，对食管静脉曲张出血止血效果好，但对贲门区和胃底静脉曲张出血治疗有困难。2、择期治疗，食管静脉曲张出血患者，经内科保守治疗稳定后，行EVL，这是适宜的时机。3、预防性EVL。当前第40页\共有57页\编于星期四\23点疗效及并发症：

1、文献报道止血率91%~97%，食管静脉曲张消失率为55%~90%.由于EVL消除固有层静脉不能闭塞食管旁扩张静脉，EVL对有穿通支曲张静脉的消除率不如EVS高，所以EVL食管静脉曲张复发较快，要提高远期疗效提倡黏膜加固治疗或序贯EVS。

2、并发症：结扎圈脱落，结扎后一般反应较轻，有短暂胸骨后疼痛、吞咽阻塞，少数病人发热，发生菌血症。EVL所至的溃疡通常较表浅，2~3周内愈合。当前第41页\共有57页\编于星期四\23点3.组织胶注射治疗：（1）使用注射针：23G注射针；（2）组织黏合剂为α-氰基丙烯酸正丁酯或异丁酯；（3）根据组织胶的性质，配制时加或不加碘化油；（4）内镜工作钳道要预充碘化油，以防钳道堵塞；（5）组织胶注射：采用静脉内注射，三明治夹心打法；夹在生理盐水，高糖，聚桂醇，碘化油间（6）注射量：根据曲张静脉的容积，选择组织胶注射量.血管直径1cm注射1mL组织胶；当前第42页\共有57页\编于星期四\23点原理：是利用组织粘合剂与血液接触后，立即产生聚合反应固化变硬，闭塞血管，控制曲张静脉出血。当前第43页\共有57页\编于星期四\23点适应症：（1）择期治疗食管以外的消化道曲张静脉；（2）急诊治疗所有消化道曲张静脉出血，食管静脉曲张出血小计量使用。并发症：（1）异位栓塞，偶有脑、门静脉、肠系膜静脉、肺静脉栓塞；（2）近期排胶出血；（3）局部黏膜坏死。当前第44页\共有57页\编于星期四\23点有脂溶性碘剂可以进行X线透视及拍片。当前第45页\共有57页\编于星期四\23点当前第46页\共有57页\编于星期四\23点当前第47页\共有57页\编于星期四\23点出血复发率：（1）近期出血，治疗后72到静脉曲张完全消失前；（2）曲张静脉消失后再次出血。当前第48页\共有57页\编于星期四\23点根除和曲张静脉基本消失不同方法的治疗次数：（1）硬化剂注射治疗，每周一次，直到曲张静脉完全根除或基本根除；（2）套扎治疗每两周左右一次，直到曲张静脉完全根除或基本根除；（3）组织粘合剂注射治疗，一般进行一次，在曲张静脉栓堵不满时可以重复治疗当前第49页\共有57页\编于星期四\23点内镜随访时间与方法：（1）经首次治疗，曲张静脉局部尚未完全痊愈的患者，一般安排在1-3个月内进行随访，确定其是否达到完全根除或基本根除。（2）达到根治的患者应该在6个月到12个月进行内镜跟踪检查，而后根据曲张静脉具体情况，进行治疗；（3）基本消失的患者，需要继续治疗直到根除.（4）经过内镜治疗的患者，应该终生随访、治疗。当前第50页\共有57页\编于星期四\23点我院选择：首次治疗

1、食道静脉曲张出血或未出血首先套扎,不宜合套扎的注射硬化剂。

2、胃底静脉曲张注射组织粘合剂。

3、食道静脉曲张出血注射硬化剂后仍有出血，加用组织粘合剂注射。当前第51页\共有57页\编于星期四\23点注射硬化剂,套扎和组织粘合剂治疗计划：（1）第一次硬化,套扎和栓塞后每7－14天进行一次注射或套扎治疗，直到全部曲张静脉消失或所有曲张静脉均进行注射或套扎后出院。（2）出院后三月复查胃镜一次，然后半年或一年复查，发现有新生曲张静脉或残留曲张静脉再次进行硬化剂,套扎和组织粘合剂注射。当前第52页\共有57页\编于星期四\23点

不同曲张静脉位置的治疗方法选择建议解剖特点治疗方法建议Le曲张静脉位于食管，由于位于该部位的曲张静脉于纵隔内大静脉交通较多，其突出问题是注射进该部位的物质可在极短的时间内进入肺、心脏等1.组织粘合剂在该部位注射发生异位栓塞机会会高出其他部位许多倍，且注射进纵隔的组织粘合剂不易排出造成食管狭窄等并发症2.硬化剂：大剂量注射易导致ARDSLei食管下段有括约肌的作用，因此下段进行注射等操作后，有局部自然压迫止血作用静脉曲张是从下段向上延伸下段硬化剂注射较中上段安全下段硬化、套扎往往能起到对中上段曲张静脉的治疗作用Lem、s

食管中上段缺乏下段括约肌的作用，局部压迫止血作用较下段差套扎器使用相对硬化剂安全Le，g食管静脉曲张与胃静脉曲张相通硬化剂：从食管注射的硬化剂可对胃内血管进行治疗组织胶：从胃注射的组织胶可对食管静脉曲张达到治疗作用套扎：套扎食管静脉会加重胃底静脉曲张Lgf

曲张静脉位于胃底，胃底腔是一含有气体的空腔，曲张静脉直径可能很粗、单腔，局部不存在胃腔自己的压迫止血作用1.组织粘合剂：能够迅速填塞血管腔，不易发生异位栓塞2.硬化剂：注射后局部易形成溃疡，近期再发大出血发生率在30%以上3.套扎：套扎器直径小很难完全套扎血管，套扎环对血管易形成切割等副作用，导致致死性出血当前第53页\共有57页\编于星期四\23点解剖特点治疗方法建议Lgb

曲张静脉位于胃体，易形成丛状血管，多由于胰腺炎、肿瘤等导致脾静脉局部回流不畅有关，局部虽有收缩，但在此的静脉曲张治疗经验相对较少。1.组织粘合剂：能够迅速填塞血管腔，不易发生异位栓塞2.硬化剂：注射后局部易形成溃疡，近期再发大出血发生率在30%以上3.套扎：套扎器直径小很难完全套扎血管，套扎环对血管易形成切割等副作用，导致致死性出血Ld1,2

曲张静脉位于十二指肠，腔内情形介于食管中段与胃底之间，但曲张静脉不像胃那样粗，局部不存在胃腔自己的压迫止血作用病例少，经验少1.组织粘合剂：能够迅速填塞血管腔