骨软骨肉瘤的术后护理

护理查房：骨软骨肉瘤台启志2018-5-24当前第1页\共有38页\编于星期五\14点什么是骨肉瘤是最常见的原发性恶性骨肿瘤，髓腔骨肉瘤最常见发生于髓腔者为中心型，发生于骨膜者为骨膜型，另有少数可发生于软组织。肿瘤好发于四肢长骨与骨盆，也可见于椎骨、骶骨、锁骨、肩胛骨和足骨。。骨的原发性恶性肿瘤发病率高（居原发性骨肿瘤中第二位）好发年龄：10-20岁好发部位：生长活跃的长管状骨干骺端性别比例：男/女=

2/1一般情况：当前第2页\共有38页\编于星期五\14点软骨肉瘤：是从软骨细胞发生的原发性恶性骨肿瘤，由肿瘤性软骨细胞及软骨基质组成。发病原因不明，本瘤是从软骨细胞或间胚叶组织发生，并起源于躯体任何软骨内化骨的骨骼。实验性病理认为软骨肉瘤与病毒感染有关，而边缘型软骨肉瘤与遗传因素有关。什么是软骨肉瘤当前第3页\共有38页\编于星期五\14点骨肿瘤的恶性程度排行较高第二位当前第4页\共有38页\编于星期五\14点骨肉瘤的好发部位股骨下端、胫骨上端（恶性）脊柱、骨盆、肩胛骨（转移性骨肿瘤）膝关节和肘关节以远骨骼（良性）当前第5页\共有38页\编于星期五\14点分型

软骨肉瘤是颇为常见的恶性骨肿瘤，其发病率仅次于骨肉瘤，其发病年龄多在中年以后，多见于40～70岁。根据部位根据有无原发病中心型（发生于髓腔）周围型（发生于骨表面）原发型（发生于正常骨）继发性（发生于已有的病变)当前第6页\共有38页\编于星期五\14点中央型周围型分型当前第7页\共有38页\编于星期五\14点临床表现1.疼痛肿瘤部位发生不同程度的疼痛是骨肉瘤非常常见和明显的症状，由膨胀的肿瘤组织破坏骨皮质，刺激骨膜神经末梢引起。早期疼痛常于轻伤后突然发生，肿胀开始轻微，以后逐渐加重，呈偏心性梭形肿胀。多为隐痛，持续性，在活动后疼痛加重。夜间痛较明显。患部出现包块，包块增长速度常以月计，当肿块明显增大时可出现邻近关节的反应性积液，关节活动受限。早疼痛可由早期的间歇性发展为数周后的持续性，疼痛的程度可有所增强。下肢疼痛可出现避痛性跛行。当前第8页\共有38页\编于星期五\14点临床表现2.肿块随着病情发展，局部可出现肿胀，在肢体疼痛部位触及肿块，伴明显的压痛。肿块增长迅速者，可以从外观上发现肿块。肿块表面皮温增高和浅表静脉显露，肿块表面和附近软组织可有不同程度的压痛。因骨化程度的不同，肿块的硬度各异。肿块增大，造成关节活动受限和肌肉萎缩。当前第9页\共有38页\编于星期五\14点临床表现3.跛行由肢体疼痛而引发的避痛性跛行，随着病情的进展而加重，患病时间长者可以出现关节活动受限和肌肉萎缩。当前第10页\共有38页\编于星期五\14点临床表现4.全身状况诊断明确时，全身状况一般较差，表现为发热、不适、体重下降、贫血以至衰竭。个别病例肿瘤增长很快，早期就发生肺部转移，致全身状况恶化。瘤体部位的病理骨折使症状更加明显。当前第11页\共有38页\编于星期五\14点治疗保肢治疗手术治疗治疗当前第12页\共有38页\编于星期五\14点治疗骨肉瘤的治疗是以手术为主的综合治疗，即术前化疗手术术后化疗。有相当部分（约66%）的病例化疗效果满意。化疗通过抑制肺转移的发生而大大提高了生存率，而且化疗大大增加了保肢手术的机会，而不必行截肢术。对于典型骨肉瘤，如其术前化疗有效，则可行广泛大块切除术。但如化疗无效，则应行根治性切除或截肢。肺转移瘤常可行切除治疗。当前第13页\共有38页\编于星期五\14点简要病史患者，黄宏岗，男性48岁，ID：C001212712，因“发现左大腿包块3年，渐行型增大3年入院门诊拟左股骨小粗隆骨软骨瘤入科，后经病理检查，确诊为高分化软骨肉瘤当前第14页\共有38页\编于星期五\14点简要病史入科查体：体温36.1℃，脉搏88次／分，呼吸20次／分，血压150／92mmHg。压疮风险23分，跌倒/坠床1分，自理能力90分，疼痛评分0分。二便正常。睡眠好当前第15页\共有38页\编于星期五\14点简要病史1、辅助检查：X线摄片示：左股骨小转子欠光整2、病理报告结果示：高分化软骨肉瘤当前第16页\共有38页\编于星期五\14点简要病史当前第17页\共有38页\编于星期五\14点简要病史当前第18页\共有38页\编于星期五\14点手术患者于05-08在腰硬联合麻醉下行左股骨小粗隆骨软骨瘤病灶切除术，术后予一级护理心电监护，低流量吸氧预防感染，留置尿管，切口置引流管一根并记引流量等对症处理，于5月9日拔除尿管，5月10日拔除引流管。患者术后巴顿评分为14分，跌倒坠床评分为3分，导管脱落危险评分为4分。自理能力评分为20分。当前第19页\共有38页\编于星期五\14点护理问题1、疼痛2、焦虑3、躯体活动障碍4、知识缺乏5、活动无耐力当前第20页\共有38页\编于星期五\14点潜在并发症1、有皮肤受损的危险2、有导管脱落的危险3、有泌尿系感染的危险4、病理性骨折当前第21页\共有38页\编于星期五\14点护理诊断与措施（一）疼痛：与手术创伤有关护理目标：患者疼痛减轻护理措施：1.了解患者的疼痛域和正确应用疼痛数字评分判断患者的疼痛程度。2.根据患者疼痛数字评分来制定措施。该患者术后疼痛评分在3分以下，主要给予心理护理，以减轻疼痛当前第22页\共有38页\编于星期五\14点护理诊断（一）护理评价：患者自述疼痛减轻，疼痛评分为3分。当前第23页\共有38页\编于星期五\14点护理诊断（二）恐惧焦虑：与担心预后有关护理目标：患者焦虑缓解护理措施：1、与病人交流，了解其心理顾虑，鼓励其战胜疾病的信心。2、允许病人表达焦虑心理，为病人提供可靠地心理支持保持心情愉悦。3、提供舒适的环境，减少外界刺激。当前第24页\共有38页\编于星期五\14点护理诊断（二）4、患者入院后在确诊前，存有疑心和恐惧心理，医护人员言行应谨慎，并告诉患者家属不要在患者面前谈论病情，勿将悲观失望的情绪流露给患者，以免加重患者思想负担;诊断和病情是否告诉患者本人、何时告诉，应根据患者的社会角色、文化背景、

性特点、自我意识和医学知识水平等情况决定，一般不宜过早告诉患者;逐渐向患者暴露病情，反复说明积极治疗的重要性，多鼓励、安慰、开导患者，稳定患者情绪，增强其治疗信心。如有脱发者，可佩置发套。护理评价：病人焦虑状况减轻，积极配合治疗。当前第25页\共有38页\编于星期五\14点护理诊断（三）躯体活动障碍：与疼痛，关节功能受限及制动有关护理目标：适当的活动，促进关节功能恢复：护理措施：1、术后抬高患肢，预防肿胀。保持肢体功能位，预防关节畸形.手术后，髋关节外展中立或内旋，防止发生内收，外旋脱位。下肢肿瘤的病人术前下地时，避免负重，以防发生病理性骨折和脱位。2、术后早期卧床休息，避免过度活动，以后可根据康复状况开始床上活动和床旁活动。3、教会病人正确应用拐杖，轮椅协助活动当前第26页\共有38页\编于星期五\14点护理诊断（三）护理评价：患者适当的活动，促进关节功能恢复。当前第27页\共有38页\编于星期五\14点护理诊断（四）知识缺乏：缺乏骨肉瘤的相关知识护理目标：患者及家属了解疾病的相关知识护理措施：1、向患者家属介绍关于骨肉瘤的相关知识2、与患者家属配合，循序渐进的与患者介绍相关知识护理目标：患者及家属对相关知识有一定的了解当前第28页\共有38页\编于星期五\14点护理诊断（五）活动无耐力：与疾病有关护理目标：增强耐力，加强化疗护理：护理措施：1、改善营养状况：鼓励病人增进经口饮食，摄入蛋白质，能量和维生素丰富的食物。对经口摄入不足者，应根据医嘱提供肠内或肠外营养支持，并实施相应的护理措施。2、化疗病人的护理：手术前后实施大剂量化疗，有利于骨肉瘤的根治。主要不良反应：胃肠道反应，骨髓抑制，肝功能受损，心肌受损等。因此，在病人接受大剂量化疗过程中，应加强护理。当前第29页\共有38页\编于星期五\14点护理诊断（五）护理评价：患者耐力增强当前第30页\共有38页\编于星期五\14点潜在并发症（一）皮肤完整性受损预防措施：1.正确评估患者压疮风险评分，根据评分为患者实施预防措施。2.定时翻身，翻身时注意受压部位的皮肤，如有异常及时处理。3.加强营养。4.严格交接班。当前第31页\共有38页\编于星期五\14点潜在并发症（二）有导管脱落的风险预防措施：1.正确评估患者导管滑脱风险评分，根据评分为患者实施预防措施。2.做好导管的二次固定，并加强巡视。3.专人陪护。4.将物品放在患者可及处。当前第32页\共有38页\编于星期五\14点潜在并发症（三）有泌尿系感染的风险预防措施：1.尽早为患者做夹管训练。2.做好导管的二次固定，并加强巡视。3.鼓励患者多饮水。4.早期拔管。当前第33页\共有38页\编于星期五\14点潜在并发症（四）病理性骨折病理性骨折的预防措施1、应避免下地负重要注意保护患肢。2、功能锻炼要循序渐进，不要急于下地行走3、病人开始站立或练习行走时应在旁保护，防止跌倒。当前第34页\共有38页\编于星期五\14点饮食护理患者宜高热量、高蛋白、多维生素饮食，多食水果蔬菜多饮水，戒烟酒，禁饮浓茶、咖啡。宜多吃具有抗骨髓病、骨肉瘤的食物，如海带、紫菜、淡菜、海蛤、裙带菜、杏仁、桃仁、李贫血宜吃猪肝、香菇、芝麻、蜂乳、黄鱼、花生、海参、鲩鱼、鲍鱼。忌吃食物：忌烟酒及辛辣刺激食物。忌霉变、腌制、油煎、肥腻食物。忌羊肉、鹅肉、猪头肉等发物。当前第35页\共有38页\编于星期五\14点骨肉瘤的预防骨肉瘤在原发性恶性骨肿瘤中发病率占第1或第2位，且恶性程度很高，对患者的生命质量乃至生命危害甚大，因此应引起高度的重视。本病最早出现的症状是持续性疼痛，此时病变可能已持续一段时间，许多病人总将关节周围的疼痛理解为关节扭伤，直至持续性剧痛的发生或触及肿块方来就诊。因此，人群预防的重点应是有关知识的普及，使人们增加对骨肉瘤的认识和了解，提高警惕性。卫生条件、医疗保健质量的提高是早期发现的保障，而人群知识的普及是早期发现的基础。所以应强调在青少年发现膝关节周围无明显外伤的疼痛时，早期应到有一定水平的医院检查，以利早发现、早治疗，提高生存率，利民、利己。当前第36页\共有38页\编于星期五\14点出院指导1、心理指导，由于疾病的原因，会产生自卑心理，情绪消沉，给生活造成极大影响，指导家属了解患者思想动态