重型颅脑损伤诊断与治疗的现状及进展

引起颅脑外伤的原因主要为交通事故、坠落伤、斗殴等，我国部分城市因意外创伤而死亡的病例中40-60%因颅脑创伤所致，在中青年死亡病例中占第一位，尤其是重型颅脑损伤的死亡率仍居高不下，多发生于青壮年，病死率高达30-50%。因此重型颅脑损伤的治疗仍是神经外科研究的重要课题。当前第1页\共有56页\编于星期四\13点重型颅脑损伤的诊断标准重型颅脑损伤的诊断标准：最初由英国的Teasdale和Jennett提出格拉斯哥(Glasgowcomascale,GCS)昏迷评分级标准GCS3~8分,伤后昏迷6h以上,或在伤后24h内意识情况恶化再次昏迷6h以上者。当前第2页\共有56页\编于星期四\13点

Glasgow昏迷评分法

Glasgowcomascalescore

睁眼反应

言语反应

运动反应

自行睁眼4回答正确5定瞩动作6

呼之睁眼3回答错误4刺痛定位5

刺痛睁眼2含混不清3肢体回缩4

不能睁眼1仅能发音2双上肢过屈3

不能发音1四肢过伸2

四肢无反应1GCS评分最高分15分，最低分3分，8分以下为昏迷。当前第3页\共有56页\编于星期四\13点重型颅脑损伤的诊断标准我国重型颅脑损伤的诊断标准①广泛颅骨骨折、脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿②深昏迷12h以上,意识障碍逐渐加重或出现再昏迷③有明显的神经系统阳性体征④体温、呼吸、脉搏、血压有显著改变当前第4页\共有56页\编于星期四\13点脑干挫裂伤当前第5页\共有56页\编于星期四\13点脑内血肿当前第6页\共有56页\编于星期四\13点脑挫裂伤当前第7页\共有56页\编于星期四\13点粉碎性骨折当前第8页\共有56页\编于星期四\13点凹陷性粉碎性骨折当前第9页\共有56页\编于星期四\13点脑内血肿

intracerebralhematoma脑内血肿

（对冲伤）当前第10页\共有56页\编于星期四\13点

重型颅脑损伤的诊疗方案急性期诊疗方案（颅脑损伤3周内）过渡期诊疗方案（伤后3周~3个月）康复期诊疗方案（伤后3个月以后）当前第11页\共有56页\编于星期四\13点一、急性期诊疗方案1.现场与初期诊疗1.1初步检查头部伤情头皮血肿、裂伤、出血、脑脊液漏等呼吸状况呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫绀等循环状况脉搏细数、皮肤苍白、发凉、休克等其他伤情是否有危及生命的其他严重的合并伤1.2初步抢救立即压迫止血与包扎伤口迅速呼吸循环的复苏支持及时转运有急救条件医院当前第12页\共有56页\编于星期四\13点一、急性期诊疗方案2.急救中心的诊疗2.1初步检查记录受伤的时间、伤因与经过检查头部伤情、五官与瞳孔等测量呼吸、脉搏及血压检查意识状况进行GCS计分记录神经系统及全身简要检查检查是否有其他合并伤2.2辅助检查颅骨X线平片颅脑CT扫描当前第13页\共有56页\编于星期四\13点一、急性期诊疗方案2.急救中心的诊疗2.3紧急处理止血保持呼吸道通畅头偏后仰、吸痰、置呼吸通道、气管插管、气管切开、辅助呼吸等循环复苏迅速建立静脉通道、快速输液、维持平均动脉压在80mmHg以上当前第14页\共有56页\编于星期四\13点一、急性期诊疗方案2.4初步诊断-颅脑损伤的类型与程度闭合性或开放性，轻、中、重、特重（包括头皮、颅骨、脑实质、颅内出血等）-有无合并伤及休克-有无急症手术指征当前第15页\共有56页\编于星期四\13点一、急性期诊疗方案2.5处理决策明确有无颅脑紧急手术指征明确有无合并伤紧急手术指征向病人家属说明病情、术前谈话及签字转诊病人处于休克、呼吸衰竭及脑

疝晚期不宜转诊当前第16页\共有56页\编于星期四\13点一、急性期诊疗方案3.神经外科专科处理

-复核伤情、评估诊断、纠正误诊、补充漏诊术前准备-不需手术者，送入神经外科重症监护病房当前第17页\共有56页\编于星期四\13点一、急性期诊疗方案4.神经外科重症监护病房监护生命指征24小时监测意识、瞳孔、肢体活动变化的监测颅内压监护维持颅内压在20mmHg（约270mmH2o）以下，大于此值预后不良复查CT了解有无迟发性颅内血肿、脑肿胀、脑水肿及血肿增大等血氧饱和度监测血氧饱和度维持在90%以上血生化及血气监测当前第18页\共有56页\编于星期四\13点一、急性期诊疗方案手术治疗当前第19页\共有56页\编于星期四\13点美国标准外伤大骨瓣开颅切口切口开始于颧弓上耳屏前1cm，于耳廓上方向上向后延伸至顶部中线，向前沿正中线至前额发际，顶部骨瓣成形需旁开正中线2～3cm。术中根据情况行去大骨瓣，扩大硬膜腔减张缝合。此术式能清除约95%单侧幕上颅内血肿，可清除额、颞、顶叶的硬膜外、硬膜下及脑内血肿；控制矢状窦桥静脉、横窦及岩窦撕裂出血；控制颅前窝、颅中窝和颅底出血等。当前第20页\共有56页\编于星期四\13点颞部开窗手术切口骨瓣线颞上线鳞状缝图1美国标准外伤大骨瓣手术开颅切口当前第21页\共有56页\编于星期四\13点图2单侧标准外伤大骨瓣三维成像当前第22页\共有56页\编于星期四\13点图3双侧标准外伤大骨瓣三维成像当前第23页\共有56页\编于星期四\13点一、急性期诊疗方案药物治疗-脱水降颅压治疗：甘露醇、甘油氯化钠、甘油果糖、利尿剂等。-激素疗法：甲基强的松龙大剂量30毫克/公斤。短期大量、早期停药。-钙离子拮抗剂：尼莫地平类制剂。如尼莫通等。选择性缓解脑血管痉挛。-内源性神经保护因子：GM1（神经节苷酯）。-亚低温脑保护：-催醒治疗：-营养支持对症综合治疗：当前第24页\共有56页\编于星期四\13点二、过渡期诊疗方案过渡期可能存在的病情迟发性颅内血肿与慢性血肿脑梗塞与脑萎缩外伤性脑积水脑脊液漏感染伤口感染、颅内感染、肺部感染、泌尿系感染等器官功能紊乱肾功能紊乱、胃肠功能紊乱、内分泌功能紊乱等全身消耗与衰竭当前第25页\共有56页\编于星期四\13点二、过渡期诊疗方案治疗措施复查CT明确颅内变化手术治疗迟发性或慢性血肿外伤性脑积水脑脊液漏感染伤口清创术异物、死骨、炎性组织等支持治疗对症治疗其他治疗当前第26页\共有56页\编于星期四\13点三、康复期诊疗方案康复期可能存在的情况智能、语言、运动的障碍脑积水、脑穿通畸形颅骨缺损外伤性癫痫植物生存（持续昏迷1年以上为标准）全身衰竭治疗措施手术治疗脑积水、颅骨缺损、癫痫康复疗法药物、理疗、体疗、中医等当前第27页\共有56页\编于星期四\13点美国重度颅脑损伤诊治指南

（摘译，1995年版）重度颅脑损伤的早期复苏过程中的处理首先要迅速而充分的生理复苏有颅内压增高者过度换气、应用甘露醇等，甘露醇应在足量的液体复苏后应用镇静剂的应用躁动的病人适当使用镇静剂注意患者呼吸，防止呼吸抑制当前第28页\共有56页\编于星期四\13点美国重度颅脑损伤诊治指南早期低血压、低血氧的处理伤后早期低血压、低血氧可增加病人的死亡率收缩压低于90mmHg低血压，氧分压低于60mmHg为低血氧早期升高血压可改善预后应用甘露醇降低颅内压过度换气重度颅脑损伤病人复苏的基本目标恢复循环血量、血压、通气及通氧避免不适当的过度换气当前第29页\共有56页\编于星期四\13点美国重度颅脑损伤诊治指南颅内压监测的指征CT异常者GCS计分3~8分者颅内压大于20mmHg（约270mmH2o）为增高，需要治疗颅内压监测的意义主要是早期发现颅内血肿、脑水肿，指导治疗，判断预后当前第30页\共有56页\编于星期四\13点美国重度颅脑损伤诊治指南颅内高压治疗域值颅内压为20~25mmHg（约270~337mmH2o）是判断病人预后的理想域值，当颅内压高于20~25mmHg时，应降压治疗。颅内压的绝对数值是与脑疝形成最相关的因素，该值各个病人及整个治疗过程中是不同的。当前第31页\共有56页\编于星期四\13点美国重度颅脑损伤诊治指南过度换气在重度颅脑损伤早期处理中的应用重度颅脑损伤最初24小时以内及颅内压不高的情况下，不采用过度换气疗法颅内压增高采用脱水、脑脊液外引流、应用镇静剂、肌松剂等方法无效时，短暂应用过度换气可能有效长期应用过度换气，并不能改善病人预后，还可能增加病人死亡率当前第32页\共有56页\编于星期四\13点美国重度颅脑损伤诊治指南甘露醇在重度颅脑损伤治疗中的应用甘露醇的有效剂量为0.25~1.0g/kg补充适量液体，维持正常血容量甘露醇在给药15~30分钟后发生渗透脱水作用，可持续4小时大剂量应用甘露醇使血浆渗透压增高，可并发急性肾功能衰竭在降低颅内压、改善脑灌注压方面，甘露醇优于巴比妥当前第33页\共有56页\编于星期四\13点美国重度颅脑损伤诊治指南糖皮质激素在重度颅脑损伤中的应用大部分研究表明糖皮质激素并不能降低重度颅脑损伤病人的颅内压，也不能改善病人的预后建议在重度颅脑损伤病人中不常规应用糖皮质激素当前第34页\共有56页\编于星期四\13点美国重度颅脑损伤诊治指南颅内压增高治疗方法的选择一线治疗：控制体温、防止抽搐、抬高头位、镇静、维持动脉血氧分压、维持血容量使脑灌注压在70mmHg以上颅内压监护，并作脑室脑脊液体外引流应用甘露醇排除外伤性颅内占位性病变二线治疗：巴比妥疗法、亚低温疗法、过度换气（PaCO2小于30mmHg）、开颅减压术当前第35页\共有56页\编于星期四\13点美国重度颅脑损伤诊治指南重度颅脑损伤病人的营养支持伤后3天给予静脉营养，伤后7天起给予肠道营养伤后2周以内严重营养不良，可使病人死亡率增加当前第36页\共有56页\编于星期四\13点美国重度颅脑损伤诊治指南重度颅脑损伤病人的预防性抗癫痫治疗外伤性癫痫分为早期（伤后7天内）和晚期（伤后7天后）早期癫痫的发生率为4%~25%，晚期癫痫的发生率为9%~42%预防早期癫痫可防止晚期癫痫的发展对容易发生癫痫的病人，早期可预防性应用抗癫痫药，苯妥英钠有效当前第37页\共有56页\编于星期四\13点

颅脑损伤的CT分型（1992，美国Marshall）Ⅰ型：CT正常Ⅱ型：脑池存在，中线移位0~5mm，血肿25ml，颅内可有异物、骨碎片Ⅲ型：环池受压或消失，其余征象同Ⅱ型Ⅳ型：中线移位>５mm脑池消失,中线移位超过5mm,提示病情严重当前第38页\共有56页\编于星期四\13点当前第39页\共有56页\编于星期四\13点当前第40页\共有56页\编于星期四\13点当前第41页\共有56页\编于星期四\13点颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗外伤性癫痫定义颅脑损伤的不同时期出现的癫痫分期早期1周以内延期1周至3个月晚期3个月以后诊断主要依靠外伤史、临床表现、脑电图、

抗癫痫治疗有效等来诊断治疗药物治疗手术治疗术前检查手术指征手术方法术后处理当前第42页\共有56页\编于星期四\13点颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗外伤性脑积水定义颅脑损伤引起的脑积水，可发生在

颅脑损伤后的任何时期分类伤后2周以内为急性伤后3周以上

为慢性发生率一般0.7%~8%，伴t-SAH10%~34%昏迷1周以上90%诊断主要根据临床表现、CT检查、腰

穿等治疗主要为手术治疗当前第43页\共有56页\编于星期四\13点外伤性脑积水当前第44页\共有56页\编于星期四\13点颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗外伤性硬膜下积液发生率3.7%~5.4%诊断根据临床表现、CT、MRI检查治疗分型与治疗进展型CT动态观察积液增加，且有脑受压或临床症状，需手术治疗稳定型CT动态观察积液无变化，临床症状明显应手术治疗，否则继续非手术治疗消退型CT动态观察积液不断减少，临床症状好转，无需手术治疗手术方法细孔钻颅引流、积液腔-腹腔分流术当前第45页\共有56页\编于星期四\13点硬膜下积液当前第46页\共有56页\编于星期四\13点颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗外伤性颅内积气发生率9.7%临床表现脑脊液漏、颅内压增高、抽风等诊断主要依靠CT表现：张力性气颅（引起颅内压增高）的CT表现为“富士山征”和“气泡征”治疗张力性气颅尽快钻颅排气其余治疗原则同外伤性脑脊液漏或开放性颅脑损伤当前第47页\共有56页\编于星期四\13点开广放泛性性颅颅脑内损积伤气当前第48页\共有56页\编于星期四\13点张力性气颅当前第49页\共有56页\编于星期四\13点颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗外伤性颅骨缺损手术指征缺损直径大于3cm影响美观有与颅骨缺损相关的症状，如头痛、头晕、头昏癫痫发作需行痫灶切除术者严重精神负担影响生活及工作者缺损直径小于3cm，病人要求修补者手术禁忌症伤口感染或感染初愈者，暂不手术颅内压增高或需再次颅内手术者，暂不手术缺损直径小于3cm而无症状者，不需手术颅骨缺损处头皮菲薄且有大片疤痕者，不宜手术当前第50页\共有56页\编于星期四\13点颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗修补时机单纯颅骨粉碎骨折可一期修补单纯去骨瓣减压应于术后3~6个月修补开放性颅脑损伤伴感染者，伤口愈合6个月后修补修补材料自体颅骨同种异体颅骨颅骨代用品现主要为钛合金修补材料当前第51页\共有56页\编于星期四\13点颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗颅脑损伤后长期昏迷概念我国中华医学会急诊医学分会制定的植物状态诊断标准(1996)：

①认识功能丧失，无意识活动，不能执行命令；

②保持自主呼吸和血压；

③睡眠一醒觉周期；

④不能理解表达语言；

⑤能自动睁眼或刺激下睁眼；

⑥可有无目的的眼球跟踪运动；

⑦下丘脑及脑干功能基木保存。颅脑损伤后以上状态持