骨肿瘤影像诊断思路陈恩明

1骨肿瘤影像诊断思路上海市第一人民医院学习体会陈恩明20160908-0923当前第1页\共有170页\编于星期五\14点站得高看得远诊断基础：首先应了解有哪些病当前第2页\共有170页\编于星期五\14点骨肿瘤和类肿瘤的起源分类

（便于记忆+组织学鉴别诊断）“骨”源性：1成骨性、2成软骨性、3纤维组织、///4骨巨细胞瘤（来源不明）、5骨髓源性（尤文肉瘤、淋巴瘤、骨髓瘤）、6各类“囊肿”（骨囊肿、ABC、骨内腱鞘囊肿即邻关节软骨下囊肿、上皮样囊肿）“非骨”源性：1脉管、2神经、3脂肪、///4脊索瘤（来源脊索组织）、5滑膜、6其它：嗜酸性肉芽肿，其它间叶组织（良恶性间叶瘤，平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、腺泡状肉瘤），来源不明（长骨“造釉细胞瘤”、长骨牙骨质瘤、碰撞瘤等）当前第3页\共有170页\编于星期五\14点一、成骨性肿瘤：骨瘤，骨样骨瘤，骨母细胞瘤，骨肉瘤（1、髓内高度恶性骨肉瘤、2、血管扩张性骨肉瘤、3、小细胞型骨肉瘤，4、髓内低度恶性骨肉瘤，5、骨表面（邻皮质）骨肉瘤①皮质旁骨肉瘤②去分化皮质旁骨肉瘤③皮质内骨肉瘤④骨膜骨肉瘤⑤高度恶性表面骨肉瘤，6、多发性骨肉瘤，7、家属性骨肉瘤，8、先天性骨肉瘤，9、继发性骨肉瘤，10、骨外骨肉瘤当前第4页\共有170页\编于星期五\14点二、成软骨性肿瘤及类肿瘤病变：（一）软骨瘤

1、内生软骨瘤：单发、多发，2、外生软骨瘤。（二）多发性内生软骨瘤病（ollier病）。（三）马佛西（Maffucci）综合症。（四）骨外软骨瘤。（五）良性软骨母细胞瘤。（六）软骨粘液样纤维瘤。（七）骨软骨瘤。（八）半肢骨骺发育不良。（九）恶性软骨母细胞瘤。（十）软骨肉瘤（1、透明细胞软骨肉瘤，2、间叶型软骨肉瘤，3、去分化软骨肉瘤，4、皮质旁软骨肉瘤，5、先天性软骨肉瘤，6、骨外软骨肉瘤当前第5页\共有170页\编于星期五\14点三、纤维组织肿瘤和类肿瘤病变：（一）骨的韧带样纤维瘤。（二）骨皮质缺损症。（三）非骨化性纤维瘤。（四）骨化性纤维瘤。（五）骨纤维异样增殖症。（六）畸形性骨炎。（七）骨纤维粘液瘤。（八）先天性泛发性纤维瘤病。（九）骨的良性纤维组织细胞瘤。（十）骨的恶性纤维组织细胞瘤。（十一）骨的纤维肉瘤当前第6页\共有170页\编于星期五\14点四、骨巨细胞瘤五、骨髓源性肿瘤：（一）尤文肉瘤/PNET。（二）髓外尤文肉瘤。（三）骨恶性淋巴瘤。（四）骨髓瘤六、其它囊肿类病变：（一）骨囊肿。（二）动脉瘤样骨囊肿。（三）骨内腱鞘囊肿（邻关节软骨下骨囊肿）。（四）上皮样骨囊肿。当前第7页\共有170页\编于星期五\14点一、骨脉管系统肿瘤及类肿瘤病变：（一）骨血管瘤。（二）骨血管瘤病。（三）骨囊性血管瘤。（四）骨血管球瘤。（五）骨动静脉瘘。（六）骨肥大性静脉曲张性痣。（七）骨内淋巴管瘤。（八）骨血管淋巴管瘤。（九）骨的血管内皮细胞瘤。（十）骨的血管外皮细胞瘤。（十一）骨血管肉瘤【血管内皮瘤归入低度恶性血管肉瘤，删除血管外皮瘤】二、骨神经性肿瘤：（一）骨内神经鞘瘤。（二）骨神经纤维瘤。（三）骨神经节细胞瘤，骨化学感受器瘤。（四）骨神经纤维肉瘤。当前第8页\共有170页\编于星期五\14点三、骨脂肪组织肿瘤：（一）骨内脂肪瘤。（二）骨脂肪肉瘤四、脊索瘤五、滑膜源性肿瘤与类肿瘤病变：（一）腱鞘巨细胞瘤（良性滑膜瘤）。（二）滑膜肉瘤。（三）滑膜软骨肉瘤。（四）滑膜软骨瘤病。（五）色素沉着绒毛结节性滑膜炎六、其它：嗜酸性肉芽肿，间叶组织（良恶性间叶瘤，平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、腺泡状肉瘤），来源不明（长骨“造釉细胞瘤”、长骨牙骨质瘤、碰撞瘤等）当前第9页\共有170页\编于星期五\14点骨肿瘤分类WHO（2002年）1.软骨性肿瘤9.血管源性肿瘤2.骨源性肿瘤10.平滑肌肿瘤3.纤维源性肿瘤11.脂肪源性肿瘤4.纤维组织细胞性肿瘤12.神经源性肿瘤5.Ewing肉瘤/PNET13.其它肿瘤6.造血组织肿瘤14.肿瘤样病变7.巨细胞瘤15.关节病变8.脊索瘤当前第10页\共有170页\编于星期五\14点1.骨软骨瘤2.软骨瘤：内生性软骨瘤骨膜软骨瘤多发性软骨瘤3.软骨母细胞瘤（良性成软骨细胞瘤）

4.软骨粘液样纤维瘤5.软骨肉瘤：中央性（原发性和继发性）软骨肉瘤外周性软骨肉瘤去分化软骨肉瘤间叶性软骨肉瘤透明细胞软骨肉瘤

软骨性肿瘤当前第11页\共有170页\编于星期五\14点

成骨性肿瘤

6.骨样骨瘤7.骨母细胞瘤（良性成骨细胞瘤）

8.骨肉瘤：普通型骨肉瘤血管扩张型骨肉瘤小细胞型骨肉瘤低恶性中央型骨肉瘤继发性骨肉瘤皮质旁骨肉瘤骨膜骨肉瘤高恶性浅表型骨肉瘤

删除骨瘤，增加继发性骨肉瘤当前第12页\共有170页\编于星期五\14点

纤维源性肿瘤

09.促结缔组织增生性纤维肿瘤

10.纤维肉瘤

纤维组织细胞源性肿瘤

11.良性纤维组织细胞瘤

12.恶性纤维组织细胞瘤

尤文肉瘤/原始神经上皮瘤

13.尤文肉瘤（Ewing氏瘤）/PNET

造血细胞源性肿瘤

14.浆细胞骨髓瘤

15.恶性淋巴瘤

巨细胞肿瘤

16.巨细胞瘤

17.恶性巨细胞瘤当前第13页\共有170页\编于星期五\14点脊索源性肿瘤

18.脊索瘤血管源性肿瘤

19.血管瘤

20.血管肉瘤（血管内皮瘤归入低度恶性血管肉瘤，删除血管外皮瘤）平滑肌源性肿瘤

21.平滑肌瘤

22.平滑肌肉瘤脂肪源性肿瘤

23.脂肪瘤

24.脂肪肉瘤神经源性肿瘤

25.神经鞘瘤其他肿瘤

26.造釉细胞瘤

27.转移性恶性肿瘤当前第14页\共有170页\编于星期五\14点肿瘤样病变28.动脉瘤性骨囊肿(ABC)29.单纯性骨囊肿(SBC)30.纤维结构不良（骨纤维异常增殖症）31.骨纤维发育异常(FD)32.朗格罕细胞组织细胞增生症(EG)33.Erdheim-Chester病（组织细胞增生症）34.胸壁错构瘤

关节病变

35.滑膜软骨瘤病当前第15页\共有170页\编于星期五\14点16一、临床表现举例：

骨透亮病灶年龄VS.骨恶性肿瘤＜1岁：神经母细胞瘤1－10岁：尤文氏瘤（管状骨、＜20岁）10－30岁：骨肉瘤、尤文氏瘤（扁骨、＞20岁）30－40岁：恶性巨细胞瘤、淋巴瘤、网状细胞肉瘤、纤维肉瘤、皮质旁骨肉瘤40+岁：转移瘤、多发骨髓瘤、软骨肉瘤当前第16页\共有170页\编于星期五\14点临床：从年龄入手绝大多数骨肿瘤好发于某个特定年龄段，病人的年龄是最重要的临床线索！基本上可分为3个年龄段

20岁以下；

20-40岁；

40岁以上；当前第17页\共有170页\编于星期五\14点

20岁以下良性：纤维性骨皮质缺损，非骨化性纤维瘤，骨样骨瘤，单纯性骨囊肿，动脉瘤样骨囊肿，软骨母细胞瘤，骨母细胞瘤，内生软骨瘤，软骨粘液样纤维瘤，骨纤维发育异常，骨纤维异常增殖症，朗格罕细胞组织细胞增生症。恶性：尤文肉瘤，骨肉瘤，白血病，神经母细胞瘤骨转移，以及少见的横纹肌样肉瘤、视网膜母细胞瘤、何杰金淋巴瘤的骨转移5岁以下骨恶性肿瘤多为神经母细胞瘤骨转移当前第18页\共有170页\编于星期五\14点

20-40岁良性：骨巨细胞瘤，内生软骨瘤软骨母细胞瘤，骨样骨瘤软骨粘液样纤维瘤

骨纤维异常增殖症恶性：骨肉瘤（骨膜型），骨纤维肉瘤

造釉细胞瘤当前第19页\共有170页\编于星期五\14点

40岁以上良性：畸形性骨炎，骨纤维异常增殖症恶性：软骨肉瘤，恶性纤维组织细胞瘤，继发性骨肉瘤，非何杰金淋巴瘤，转移性肿瘤，骨髓瘤，脊索瘤

当前第20页\共有170页\编于星期五\14点蓝色：良性红色：恶性另一种方法以30岁为界

当前第21页\共有170页\编于星期五\14点骨良性病变症状骨样骨瘤剧烈疼痛夜间休息时加剧，阿司匹林缓解。良性纤维组织细胞瘤持续剧烈疼痛骨母细胞瘤渐痛其他良性骨病，症状多不明显，病理骨折多为首发，恶骨肿瘤很少以病理性骨折为首发症状。当前第22页\共有170页\编于星期五\14点23二、部位

㈠骨透亮病灶为例附：骨内膜被覆在骨髓腔面、骨小梁表面以及中央管和穿通管的内表面，为薄层的结缔组织膜。如发生于相当于长骨干骺端(骨发育成熟,干骺愈合后无所谓干骺端)的部位当前第23页\共有170页\编于星期五\14点1、单发或多发

透亮病灶：单发：Fogmachines；

多发：Femhi

多发骨病灶成骨性骨斑点症（多发骨岛）成骨性转移瘤：前列腺癌、乳癌、肺癌、结肠癌、分泌粘液的腺癌溶骨性溶骨性转移瘤骨髓瘤非何杰金淋巴瘤良性血管性病变：血管瘤、囊性血管瘤病恶性血管性病变：血管肉瘤（含血管内皮瘤）、血管外皮瘤甲旁亢棕色瘤多发内生软骨瘤（OllierandMaffuci综合征）骨纤维异常增殖症当前第24页\共有170页\编于星期五\14点25骨透亮病灶2、解剖部位（纵向）：骨骺（Geica）：Giantcelltumor、Geode;Enchondroma;Infection;Chondroblastoma;Aneurysmalbonecyst干骺部（Fogmachines）：见下页骨干（Fogmachines除了Gca）：Giantcelltumor;Geode;Chondroblastoma;Aneurysmalbonecyst当前第25页\共有170页\编于星期五\14点孤立性骨透亮病灶记忆法：Fogmachines（数台冒着烟的机器）FibrousDysplasiaOsteoblastomaGiantcelltumorMetastasis/MedullaryMT:Myeloma,lymphoma,EwingtumorAneurysmalbonecystChondroblastoma/ChondromyxoidfibromaHyperparathyroidism(browntumors)/HemangiomaInfectionNon-ossifyingFibromaEosinophilicgranuloma/EnchondromaSolitarybonecyst当前第26页\共有170页\编于星期五\14点软骨母细胞瘤可跨骺线当前第27页\共有170页\编于星期五\14点皮质、皮质旁：骨样骨瘤骨软骨瘤非骨化性纤维瘤偏心性：骨肉瘤、巨细胞瘤动脉瘤样骨囊肿软骨母细胞瘤、骨母细胞瘤软骨粘液样纤维瘤中心性：单纯性骨囊肿、内生软骨瘤骨纤、嗜酸性肉芽肿横向中心性：指常见如此，如嗜酸性肉芽肿也可偏心或皮质处。软骨瘤始于干骺部，向骨干生长；病变位于骨干者多为中心性生长，而位于干骺端者则以偏心性生长为主。多发性软骨瘤：骨髓腔、骨皮质及骨膜当前第28页\共有170页\编于星期五\14点骨透亮病灶之部位举例3、局限或弥漫：甲旁亢的骨病变弥漫分布4、对称与不对称；5、大关节或小关节等。6、长还是短7、……当前第29页\共有170页\编于星期五\14点㈡骨的生长发育膜内成骨：颅盖骨、面骨，远节指（趾）远端软骨内成骨：颅底骨、筛骨、脊柱、四肢躯干骨（除锁骨外）混合型化骨（先膜内化骨，后软骨内成骨）：锁骨、下颌骨应用：广义软骨源性肿瘤好发于软骨内成骨的骨骺及干骺端当前第30页\共有170页\编于星期五\14点㈢其他与部位相关的疾病TB：1、长骨TB多发于骨端，因为①长骨骨骺及干骺区是骨生长最活跃区，对TB菌抵抗力弱[曹来宾书]；②大量毛细血管存在及血流缓慢，TB菌易停滞而发病。2、骨周围肌肉附着少的区域较多发病，如骨骺、干骺端、椎体及掌指骨；反之，骨干、棘突、椎弓、髂骨翼、肩胛骨处有大量肌纤维附着，可能阻止TB菌侵入。化脓性骨髓炎：细菌停滞于血流丰富的干骺端，常向骨干方向蔓延，较少超过骺板和累及骨骺。股骨头坏死：与供血血管分布相关。成釉细胞瘤特异地位于胫骨干当前第31页\共有170页\编于星期五\14点詹阿来课件：定准病灶位置1.病灶在哪一个或几个骨骼？

管状骨：股骨、胫腓骨、肱骨、尺桡骨、掌指（跖趾）骨、锁骨扁状骨：颅骨，骨盆、肩胛骨、肋骨、胸骨不规则骨：椎骨、颌骨、腕骨、髌骨、跟骨、跗骨

当前第32页\共有170页\编于星期五\14点常见骨肿瘤全身分布情况当前第33页\共有170页\编于星期五\14点动脉瘤样骨囊肿

胫骨、股骨、腓骨、脊柱、肱骨造釉细胞瘤

胫骨、下颌骨、【上颌骨】

软骨母细胞瘤

股骨、肱骨、胫骨、跟骨、髌骨软骨粘液样纤维瘤

胫骨、股骨、跗骨、趾骨、腓骨软骨肉瘤

股骨、肋骨、髂骨、肱骨、胫骨脊索瘤

骶尾椎、蝶－枕骨、颈椎、腰椎、胸椎嗜酸性肉芽肿

股骨、头颅、髂骨、肋骨、椎体内生软骨瘤

指趾骨,股骨、肱骨、掌骨、肋骨尤文肉瘤

股骨、髂骨、腓骨、肋骨、胫骨骨纤

股骨、胫骨、肋骨、头颅、肱骨巨细胞瘤

股骨、胫骨、腓骨、肱骨、桡骨血管瘤

脊柱、肋骨、颅面骨、股骨、胫骨淋巴瘤

股骨、胫骨、肱骨、髂骨、椎骨转移瘤

椎骨、肋骨、骨盆、股骨、肱骨非骨化性纤维瘤

胫骨、股骨、腓骨、肱骨骨样骨瘤

股骨、胫骨、脊柱、跗骨、指骨骨母细胞瘤

脊柱、跟骨、股骨、胫骨、肱骨骨软骨瘤

股骨、肱骨、胫骨、腓骨、骨盆骨髓炎

股骨、胫骨、肱骨、腓骨、桡骨骨肉瘤

股骨、胫骨、肱骨、腓骨、髂骨骨囊肿

肱骨近端,股骨近端,跟骨、髂骨各种骨肿瘤最常见的5个部位当前第34页\共有170页\编于星期五\14点2.病灶在骨骼的哪个位置？

纵向：骨干、干骺端或骨骺（骨端）

横向：中心性或偏心性，皮质或皮质旁当前第35页\共有170页\编于星期五\14点骨肿瘤和肿瘤样病变的常见发病部位

造釉细胞瘤骨纤维发育异常骨样骨瘤，应力骨折慢性骨髓炎纤维性骨皮质缺损非骨化性纤维瘤骨软骨瘤骨肉瘤关节骨软骨瘤（半肢骨骺发育异常）骨纤维异常增殖症骨纤维肉瘤尤文肉瘤，朗格罕细胞组织细胞增生症软骨粘液样纤维瘤，动脉瘤样骨囊肿内生软骨瘤，软骨肉瘤单纯骨囊肿、骨纤化脓性骨髓炎软骨母细胞瘤（儿童）骨巨细胞瘤（成人）骨髓炎（真菌、结核）动脉瘤样骨囊肿

骨干

干骺端

骨骺

骨干

干骺端

骨骺当前第36页\共有170页\编于星期五\14点

30岁以下骨肿瘤好发部位骨干：尤文肉瘤,单纯骨囊肿、骨纤、嗜酸性肉芽肿内生软骨瘤、骨母细胞瘤骨骺：软骨母细胞瘤、骨脓肿干骺端：骨肉瘤、骨软骨瘤、单纯骨囊肿软骨粘液样纤维瘤、内生软骨瘤骨样骨瘤、非骨化性纤维瘤动脉瘤样骨囊肿当前第37页\共有170页\编于星期五\14点

30岁以上骨肿瘤好发部位骨干：转移瘤、骨髓瘤、淋巴瘤骨骺：巨细胞瘤、骨脓肿、退变性软骨下骨囊肿干骺端：转移瘤、骨髓瘤、内生软骨瘤软骨肉瘤，甲旁亢棕色瘤当前第38页\共有170页\编于星期五\14点

年龄＋病灶部位＝鉴别诊断范围↓青少年＋骨骺病灶＝？软骨母细胞瘤青壮年＋骨骺病灶＝？骨巨细胞瘤当前第39页\共有170页\编于星期五\14点

17岁软骨母细胞瘤当前第40页\共有170页\编于星期五\14点1SBC2NOF3SBC4OO5GEODE6ABC退变性软骨下骨囊肿：即邻关节骨囊肿、骨内腱鞘囊肿当前第41页\共有170页\编于星期五\14点42三、影像表现阅片前期：先全面，后重点，属于收集资料期，可避免盲人摸象和先入为主。阅片后期（书写时）：先重点后全面（要符合逻辑性）。上述可理解为一个小循环：“全面重点——重点全面”先全面后重点（阅）：先整体观如单或多发病灶、局限或弥漫、对称或不对称等；再逐项观察病灶形态、边缘、病灶内部成份（钙化等）、骨髓腔、骨皮质、骨膜、周围软组织先重点后全面（写）：如依次描述“大小形态内部特征边缘骨皮质骨膜周围软组织”，主次分明，符合逻辑发展规律。诊断最重要的放第一诊断。当前第42页\共有170页\编于星期五\14点看清影像特征（一）形态及边缘（常为重点）：反应生物活性、生长速度（二）密度或信号：骨源性（瘤骨）、软骨源性（瘤软骨）等；区分瘤骨、瘤软骨、残留骨（死骨）、反应骨。（三）骨膜反应：连续型；断续型，如恶性的Codman三角、恶性特异性高的密集骨针（四）周围软组织：肿块、脓液或蜂窝织炎。当前第43页\共有170页\编于星期五\14点

（一）形态及边缘：是否膨胀性生长？

良性

恶性动脉瘤样骨囊肿非骨化性纤维瘤软骨粘液性纤维瘤甲旁亢棕色瘤血友病性假瘤转移瘤（肾癌、甲状腺癌）浆细胞瘤毛细血管扩张性骨肉瘤

表现为膨胀性骨质破坏的肿瘤、瘤样病变当前第44页\共有170页\编于星期五\14点软骨粘液样纤维瘤巨细胞瘤当前第45页\共有170页\编于星期五\14点骨肉瘤尤文肉瘤当前第46页\共有170页\编于星期五\14点骨质破坏的三种类型

1.地图样骨质破坏:

2.虫蚀状骨质破坏：边缘不清→侵袭性3.渗透性骨质破坏：边缘不清→侵袭性A:边缘清楚、锐利、硬化→非侵袭性B:边缘清楚、无硬化→非/侵袭性C:边缘不清、无硬化→侵袭性｛（一）形态及边缘当前第47页\共有170页\编于星期五\14点骨肿瘤的生长速率（分级）

GrowthRate,（GR）●ⅠA囊状骨破坏，边缘锐利，有硬化。ⅠB囊状骨破坏，边缘锐利，无硬化。ⅠC囊状骨破坏，边缘不锐利，无硬化。Ⅱ级囊状骨破坏，边缘呈鼠咬状。ⅢA虫蚀样和鼠咬状骨破坏。ⅢB浸润性骨破坏，边缘不整。当前第48页\共有170页\编于星期五\14点GradeIA当前第49页\共有170页\编于星期五\14点GradeIB当前第50页\共有170页\编于星期五\14点GradeIIGradeIc当前第51页\共有170页\编于星期五\14点GradeIII当前第52页\共有170页\编于星期五\14点Normalbonea“moth-eaten”lesionPermeativepattern病灶边缘当前第53页\共有170页\编于星期五\14点1.地图样骨质破坏A:边缘清楚锐利、有硬化→良性病变跟骨脂肪瘤当前第54页\共有170页\编于星期五\14点1.地图样骨质破坏B:边缘清楚锐利、无硬化→非/弱侵袭性骨髓瘤当前第55页\共有170页\编于星期五\14点1.地图样骨质破坏C:局限性病灶，边缘模糊→侵袭性病变骨巨细胞瘤当前第56页\共有170页\编于星期五\14点2.虫蚀状骨质破坏：边缘不清→侵袭性骨髓腔斑片状溶骨性破坏，并有多层骨膜反应骨肉瘤当前第57页\共有170页\编于星期五\14点3.渗透性骨质破坏：边缘不清→侵袭性弥漫性小斑点状骨质破坏，病灶无明确边界尤文肉瘤当前第58页\共有170页\编于星期五\14点表现为虫蚀状或渗透性骨质破坏的肿瘤、瘤样病变年龄良性：

朗格罕氏组织细胞增生症化脓性骨髓炎恶性：神经母细胞瘤（等）骨转移白血病尤文肉瘤、PNET

骨肉瘤淋巴瘤骨髓瘤5～15岁任何年龄5岁以下10岁以下5～20岁10～25岁＞20岁＞40岁当前第59页\共有170页\编于星期五\14点表现为虫蚀状或渗透性骨质破坏的肿瘤

当前第60页\共有170页\编于星期五\14点病灶边缘清楚的骨肿瘤、瘤样病变Fibrous

dysplasia任何年龄，无骨膜反应Osteoblastoma﹤30岁，好发于脊柱Giant

celltumor紧靠关节面，骨骺闭合，无硬化边Metastasis

/myeloma﹥40岁ABC﹤30岁，膨胀性Chondroblastoma骨骺病灶，无钙化

CMF考虑NOF时要想到

CMF

=Chondromyxoidfibroma

Hypoparathyroidism/hemangioma甲旁亢其他症状Infection鉴别诊断时不能遗漏NOF﹤30岁，皮质旁EosinophilicGranuloma﹤30岁，Enchondroma钙化SBC

﹤30岁，中心性Fogmachines当前第61页\共有170页\编于星期五\14点（二）病灶密度或信号（成份）1.溶骨性、成骨性或混合性2.囊性、实性或囊实性3.有无钙化、骨化4.是否膨胀软骨成份：DCE花环状强化、分隔强化、小结节（斑点状）强化，恶变呈早期快速强化。DWI呈轻度高信号。纤维成份：T2WI低信号（鉴别：出血、粘液、钙化骨化、流空、空气神经鞘瘤、神经纤维瘤：MRI靶征、靶心碎裂征【自己取的】当前第62页\共有170页\编于星期五\14点成骨、硬化性病变骨肉瘤骨肉瘤骨纤嗜酸性肉芽肿骨样骨瘤骨母细胞瘤内生软骨瘤骨样骨瘤骨岛皮质旁骨肉瘤愈合病灶转移瘤骨岛感染当前第63页\共有170页\编于星期五\14点

CT或MRI进一步判断肿瘤基质当前第64页\共有170页\编于星期五\14点

钙化或骨化软骨性基质：钙化骨性基质：骨化、瘤骨形成当前第65页\共有170页\编于星期五\14点软骨基质钙化：斑点状棉絮样环状、弓状内生软骨瘤，斑点状及弓状钙化当前第66页\共有170页\编于星期五\14点软骨基质钙化内生软骨瘤软骨肉瘤（继发于骨软骨瘤）肋骨软骨肉瘤当前第67页\共有170页\编于星期五\14点

骨样基质的骨化斑片致密骨化云层状骨化象牙样骨化当前第68页\共有170页\编于星期五\14点骨样基质的骨化骨肉瘤骨样骨瘤当前第69页\共有170页\编于星期五\14点残留骨和死骨残留骨是骨组织被破坏后残留下的骨质，夹杂在肿瘤破坏区内，呈不规则条状或岛样。残留骨可因缺少血供而变为死骨（密度增高）。此类死骨可见于骨纤维肉瘤、网织细胞肉瘤、尤文肉瘤和骨淋巴肉瘤。当前第70页\共有170页\编于星期五\14点（三）骨膜反应单层骨膜反应肥厚性骨关节病骨样骨瘤当前第71页\共有170页\编于星期五\14点多层（葱皮样）骨膜反应股骨近端骨肉瘤当前第72页\共有170页\编于星期五\14点

Codman三角当前第73页\共有170页\编于星期五\14点放射状骨膜反应是很旧的观点，早已认为是肿瘤血管直接化骨（瘤骨）膜内化骨放射状瘤骨大多出现在分化较差的肿瘤区，由皮质向外扩展，实际是瘤骨而不是骨膜增生。当前第74页\共有170页\编于星期五\14点拱壁样骨膜反应（提示来源骨膜）骨膜软骨肉瘤当前第75页\共有170页\编于星期五\14点骨肉瘤尤文肉瘤骨髓炎当前第76页\共有170页\编于星期五\14点（四）周围软组织具有软组织肿块的肿瘤：

骨肉瘤尤文肉瘤淋巴瘤骨肉瘤当前第77页\共有170页\编于星期五\14点78四、动态观点骨囊肿随年龄自干骺端向骨干移行过程提示部位的动态变化。下例26岁不符合SBC。故应考虑ABC当前第78页\共有170页\编于星期五\14点79影像——动态观点举例病变发展快慢：动态增强扫描：骨肿瘤少用原关节的序列！要加DWI或GRE或SWI或DCEX线透视：。肺TB的多形性特点（新旧病灶）——脊椎TB的新旧病灶（有无硬化边混合存在）。

MR：平山病（青少年上肢远端不对称性肌萎缩症）当前第79页\共有170页\编于星期五\14点平山病LOA——后硬脊膜与邻近椎弓存在失连接现象；轴位：在椎弓根层面从椎突关节至椎弓联合处分离<1/3正常分离>1/3LOA当前第80页\共有170页\编于星期五\14点81五、诊断与鉴别诊断一、诊断：

对患者健康（治疗、预后、预防）有利的信息都应该提供。

故诊断一栏可有“讨论”内容。定位定性定量、定期当前第81页\共有170页\编于星期五\14点82定性原则放射诊断通常都是先考虑常见疾病，后考虑罕见疾病。遵循四项基本原则【常见病不典型征象优先于少见病典型征象】。遵从“结论大于现象”的原则。强调要符合逻辑（疾病发生发展的机制）。

“一元论”的观点在复杂的多种病变并存时还常需采用“多元论”。当前第82页\共有170页\编于星期五\14点83二、鉴别诊断：1、一般以较有特异性的征象作为鉴别诊断的线索。[后有较多举例]2、组织学鉴别：从部位的组织结构起源进行鉴别。3、直接和间接征象为线索。4、定性（病因鉴别）：“Victim”帮助记忆法

VascularInfectionCongenitalTumorInjuryMetabolism补：个人将其改为“Victimn”，即增加Non-classification注：我想“Victimn”是合格医生必备的知识！当前第83页\共有170页\编于星期五\14点84Vascular血栓性疾病、梗死；出血；血管畸形；血管炎；血液系统疾病：如各种贫血、白血病、淋巴瘤、浆细胞瘤、恶性组织细胞病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征、脾功能亢进、血管性紫癜、血小板减少性紫癜、凝血功能障碍性疾病、DIC、输血后改变、造血干细胞移植。当前第84页\共有170页\编于星期五\14点85Infection+Inflammation、Immunity+Idiopathygranuloma感染：细菌（含结核与非结核分枝杆菌）、病毒、真菌、支原体、衣原体、螺旋体、寄生虫、原虫等。非特异性炎症（如结缔组织病等）；肉芽肿性疾病如结节病、慢性感染性肉芽肿病（如结核病、真菌、性病性淋巴肉芽肿等）。当前第85页\共有170页\编于星期五\14点86Congenital正常变异或生理性；发育异常（障碍）；先天性病变：如缺如、畸形等等。遗传性疾病当前第86页\共有170页\编于星期五\14点87

Tumor瘤样病变良性肿瘤（如血管性肿瘤、淋巴造血组织肿瘤、上皮性肿瘤、脂肪源性肿瘤、纤维组织源性肿瘤、神经源性肿瘤、肌源性肿瘤、生殖细胞肿瘤、胚胎残余组织肿瘤等）恶性肿瘤（原发、继发）当前第87页\共有170页\编于星期五\14点88Injury创伤手术化学性物理性药物性中毒性（如重金属、CO、吸毒、酒精等等）放疗后吸入性接触性当前第88页\共有170页\编于星期五\14点89Metabolism代谢性：痛风、骨质疏松症、钙磷代谢异常、糖尿病、低血糖症、血脂异常症、肥胖症、低钾或高钾血症、低钠或高钠血症等水电解质和酸碱平衡失常。内分泌：

1、下丘脑及垂体疾病：如垂体瘤、巨人症、肢端肥大症、侏儒症、腺垂体功能减退症、尿崩症以及抗利尿激素分泌失调综合征等。

2、甲状腺疾病：如甲亢、甲减、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、产后甲状腺炎、单纯性甲状腺肿、结节性甲状腺肿等。

3、甲状旁腺疾病：如甲旁亢、甲旁减等。

4、肾上腺疾病：如库欣综合征、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症也叫阿狄森病等。

5、性腺疾病：如性腺发育不全综合征、性早熟、青春期发育延迟、两性畸形、不育症、隐睾症、睾丸肿瘤、多囊卵巢综合征、闭经泌乳综合征、更年期综合征等。当前第89页\共有170页\编于星期五\14点90Non-classification组织细胞增生症当前第90页\共有170页\编于星期五\14点特殊征象的鉴别诊断注意：任何书籍的鉴别诊断都不是完整的当前第91页\共有170页\编于星期五\14点浸润性骨破坏侵袭性感染，组织细胞增生症X恶性肿瘤转移瘤：扁骨、长骨骨髓瘤淋巴瘤：长骨干骺与骨干区尤文氏瘤当前第92页\共有170页\编于星期五\14点长骨骨端孤立透亮病灶Geica：Giantcelltumor\Eosinophilicgranuloma、enchondroma\Infection（特别是TB）\Chondroblastoma\Aneurysmalbonecyst骨内腱鞘囊肿、退变性软骨下骨囊肿透明细胞软骨肉瘤（罕见）PVNS（常多个透亮灶）当前第93页\共有170页\编于星期五\14点干骺端透亮线转移瘤废用性骨质疏松类固醇激素摄入组织细胞增生症X镰状细胞病当前第94页\共有170页\编于星期五\14点儿童颅骨界限清楚的透亮病灶一、伴有软组织成份：1.Eosinophilicgranuloma,地图样见于黄脂瘤病“韩-薛-柯氏病”。2.Epidemoidcyst.3.Hemangioma.4.少见：Ewing’ssarcoma,lymphoma,infection二、不伴软组织成份：1.Venouslake.2.Arachnoidgranulation.3.Parietalforamen.4.Epidermoidcyst.5.Hemangioma当前第95页\共有170页\编于星期五\14点儿童扁平椎EosinophilicgranulomaLeukemiaorlymphomaMetastasisTrauma当前第96页\共有170页\编于星期五\14点骨质疏松的一些特殊病因皮质骨质疏松症：骨膜下骨吸收见于甲旁亢、甲状腺毒症、外伤后骨质疏松（以及固定术后）骨质疏松症中的慢性椎体萎缩：不同于“塌陷中的椎体膨胀”，其见于Paget病（椎体方形骨框、或楔形变，皮质终板松化分层）Cushing综合征（肾上腺皮质疾病或激素治疗引起）：椎体楔形变中终板骨痂肥大（特征性）当前第97页\共有170页\编于星期五\14点骨局限硬化灶（可用Victimn去分析）也可用记忆法“HBovine很牛”HealingbonelesionMetastasisrespondingtotherapy/Healingfracture/Healingbenigntumor(e.g.nonossifyingfibroma)BoneislandOsteoidosteomaVascular:Avascularnecrosis,infarctInfection:SclerosingosteomyelitisNeoplasm:原发如osteoma,Steosarcoma；转移如Prostate,breast,lung.Endocrine/Metabolic/Paget’sdisease当前第98页\共有170页\编于星期五\14点干骺端松质骨硬化[致密带]

（可用Victimn去分析）内分泌代谢异常：如甲旁亢、甲旁减、肾性骨病（看椎体）重金属或维生素AD中毒：氟、铅、磷、砷、铋等，常有横行硬化线。腓骨近端干骺部致密带高度提示铅中毒。骨硬化症：血液病所致，有贫血等，骨骺、干骺端和骨干均可见正常骨与致密骨的交替带体质性骨病、骨纤另外，新生儿的一种正常现象；生长抑制线；佝偻病、白血病、坏血病治疗期；甲氨喋呤性骨病；慢性感染（TORCH）和慢性肉芽肿病当前第99页\共有170页\编于星期五\14点长骨（如锁骨）轻度膨胀硬化病灶骨纤愈合的骨折骨髓炎嗜酸性肉芽肿骨样骨瘤：瘤巢小于2cm

而骨母细胞瘤不同，大于2cm，长骨30%、脊椎后份34%。两者夜间痛及水杨酸盐治疗有效，两者相似，但骨母细胞瘤可无夜间痛。当前第100页\共有170页\编于星期五\14点石骨症（弥漫骨硬化）鉴别石骨症：普遍均匀骨硬化，橄榄球球衣样脊椎（椎体上下缘硬化、中央带状透亮区），“骨中骨”表现。骨髓纤维化：弥漫骨硬化，不规则增厚骨膜新生骨最常见于股骨远侧内缘、胫骨近端外缘、踝。VitA过多症：长骨干（尺骨、跖骨最常见）骨膜新生骨，而骨端正常。氟中毒：肌肉肌腱、韧带附着处显著骨赘形成弥漫转移瘤：通常不规则斑驳状，罕见均匀硬化肾性骨营养不良（继发于慢性肾衰的甲旁亢）：骨膜下骨吸收，转移性（新陈代谢性）钙化、其它继发甲旁亢征象Paget’s病：皮质增厚、粗大骨小梁当前第101页\共有170页\编于星期五\14点Paget病中骨密度增加的鉴别Paget’sdiseaseBonemetastasesMyefibrosisFluorosis氟中毒Mastocytosis肥大细胞病RenalosteodystrophyFibrousdysplasiaTuberoussclerosis当前第102页\共有170页\编于星期五\14点液-液平面动脉瘤样骨囊肿巨细胞瘤：因出血出现液-液平，常有疼痛，极少见于头颈部。骨囊肿当前第103页\共有170页\编于星期五\14点舟月骨进行性塌陷（SLAC）自发性或外伤后SLAC外伤后退行性关节炎焦磷酸钙沉积病类风湿性关节炎当前第104页\共有170页\编于星期五\14点硬膜外颅骨病灶嗜酸性肉芽肿：多小于5岁，斜面边缘，早期无周边硬化板障内蛛网膜囊肿板障内脑膜瘤骨内血管瘤表皮样囊肿转移瘤当前第105页\共有170页\编于星期五\14点颅盖骨增厚额骨内板增生症、纤维结构不良、颅骨骺发育不良地中海贫血、镰状细胞性贫血脑膜瘤、硬化性转移瘤肢端肥大症、畸形性骨炎、假性甲旁减大仑丁治疗后：弥漫板障增厚当前第106页\共有170页\编于星期五\14点颅底骨增厚伴神经孔狭窄颅骨干骺端发育不良额骨干骺端发育不良颅骨骨干发育不良石骨症……当前第107页\共有170页\编于星期五\14点中线斜坡区肿块最可能：脊索瘤、脊索肉瘤、表皮样囊肿其他可能：脑膜瘤、横纹肌肉瘤、鼻咽源性肿瘤、浆细胞瘤、淋巴瘤当前第108页\共有170页\编于星期五\14点岩骨尖病变胆固醇肉芽肿：T1WI和T2WI高信号，周边含铁血黄素沉着原发胆脂瘤：DWI高信号为特异性粘液囊肿岩骨尖炎岩骨段颈内动脉瘤软骨肉瘤转移瘤（鼻咽癌骨破坏）当前第109页\共有170页\编于星期五\14点囊性齿周骨肿块牙源性成釉细胞瘤、牙源性角化囊肿（始基囊肿）、牙源性粘液瘤、根尖囊肿、含牙囊肿。非牙源性1、面裂囊肿（胚胎上皮组织残余起源部位）：正中囊肿、鼻泪管囊肿（切牙管囊肿）、球上颌囊肿（侧切牙与尖牙之间）、鼻牙槽囊肿（鼻底侧部）或鼻唇囊肿（即鼻前庭囊肿）2、中央性巨细胞肉芽肿、动脉瘤样骨囊肿当前第110页\共有170页\编于星期五\14点膨胀性下颌骨肿块伴钙化、界限清楚纤维－骨性病变：骨化性纤维瘤；牙骨质纤维瘤；牙骨质骨化性纤维瘤；纤维发育不良。巨细胞肉芽肿当前第111页\共有170页\编于星期五\14点缺血性骨坏死的病因外伤镰状细胞贫血高雪氏病(Gaucher’sdisease)骨软骨瘤病脓毒性关节炎激素性骨病Perthes病（儿童股骨头骨骺缺血性坏死）当前第112页\共有170页\编于星期五\14点骶骨肿块鉴别年轻：巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿、少考虑转移瘤等。年老：转移瘤、脊索瘤（S3以下）、骨髓瘤、软骨肉瘤当前第113页\共有170页\编于星期五\14点单关节病变（可用Victimn去分析）InfectiousarthritisCrystal-induced:如痛风、焦磷酸钙二羟磷灰石、草酸钙等Trauma:Fracture,Internalderangement,hemarthrosisOsteoarthritis:IschemicnecrosisForeignbodysynovitisTumor:Metastasis,Osteoidosteoma,PVNSSystemicdisease:Rheumatoidarthritis,SLE,Inflammatoryboweldisease,Psoriasis,Behcet’sdisease,Reiter’ssyndrome当前第114页\共有170页\编于星期五\14点多发软骨下囊样变退行性骨关节病：负重面，软骨间隙变窄色素沉着绒毛结节性滑膜炎（PVNS）：非负重面，腱鞘、滑囊及滑膜关节结核性关节炎：软骨间隙正常，关节周围骨质疏松滑膜软骨瘤病或骨软骨瘤病：无钙化的病例需活检血友病类风湿性关节炎：先破坏软骨面，再破坏软骨下骨质当前第115页\共有170页\编于星期五\14点关节肿胀伴滑膜增生PVNSJRA（儿童青年类风湿性关节炎）惰性感染：如TB、莱姆病血友病滑膜骨软骨瘤病滑膜血管瘤病当前第116页\共有170页\编于星期五\14点骨囊样变伴界限清楚的硬化边，但关节间隙未受侵类风关淀粉样变（可因长期肾衰引起，多发生于股骨头）痛风当前第117页\共有170页\编于星期五\14点弥漫性骨膜增厚肥大性骨关节病（肺源性、原发性）静脉血郁滞andarterialinsufficiency原发性甲旁亢甲亢交感神经反射障碍症（Reflexsympatheticdystrophy,典型者累及单一肢体）StressfracturesandTraumaPaget’sdisease当前第118页\共有170页\编于星期五\14点骨膜骨肉瘤鉴别诊断进行性骨化性肌炎外伤性局限性骨化性肌炎外伤后骨膜瘤（即“骨膜下血肿骨化”）骨旁骨肉瘤肿瘤样钙质沉着症（钙化性肌坏死，外伤史平均40年）当前第119页\共有170页\编于星期五\14点骨干密度增高伴骨膜反应小圆形细胞肿瘤（尤文氏瘤、淋巴瘤、PNET）骨髓炎应力性骨折疲劳性骨折不全性骨折（含青枝骨折）当前第120页\共有170页\编于星期五\14点关节间隙变窄、骨质疏松伴肌萎缩神经肌肉疾病，如脊髓灰质炎类风关血友病三者影像表现相似，主要靠临床资料区别当前第121页\共有170页\编于星期五\14点肌肉内囊性病灶血肿脓肿肌肉内滑膜囊肿神经鞘瘤良性粘液软组织肿瘤，如粘液瘤恶性软组织肿瘤伴粘液样变性当前第122页\共有170页\编于星期五\14点少年儿童胸壁软组织肿瘤最常见为恶性小圆形细胞肿瘤Estra-osseousEwing’ssarcomaPrimitiveneuroectodermaltumor(PNET,多在胸壁脊柱旁)familyFollowedbyrhabdomyosarcoma,osteosarcoma,chondrosarcomaandothersarcomas LymphomaLeukemia/Chloroma绿色瘤Benignmesenchymaltumor曾有一例胸壁脓肿误为恶性肿瘤的教训：综合诊断思路及Victimn的优势性；周围软组织肿物（肿瘤？脓肿？）一定要进一步增强检查。非结核性脓肿可以无明显红肿热痛。当前第123页\共有170页\编于星期五\14点弥漫性软组织钙化肾衰患者广泛肌肉缺血（横纹肌溶解症）其他：骨化性肌炎肾衰/甲旁亢皮肌炎寄生虫感染当前第124页\共有170页\编于星期五\14点局限软组织钙化/或钙化肿块（未累及关节间隙）痛风结节骨化性肌炎骨软骨瘤恶性肿瘤：如软组织或骨旁骨肉瘤、软骨肉瘤良性肿瘤：血管瘤、脂肪瘤、软骨瘤寄生虫皮肤钙质沉着症（包括肿瘤样钙质沉着症）当前第125页\共有170页\编于星期五\14点骨化性肌炎鉴别骨化性肌炎：周边钙化，中心坏死外伤后骨膜炎骨旁骨肉瘤：瘤中心钙化。软组织肉瘤皮质硬纤维瘤骨髓炎骨软骨瘤肿瘤样钙质沉着症当前第126页\共有170页\编于星期五\14点127六、治疗原则影像诊断者应时时有“治疗、预防”的意识，有了这个思维，就比纯影像的高一层次。这也是常常强调临床重要性的原因。从影像的角度去指导临床治疗方案的制定和预后的判断。不了解治疗过程，怎么去指导临床呢？又怎么会知道哪些是重点，哪些是非重点呢？对因治疗对症治疗当前第127页\共有170页\编于星期五\14点放射敏感性高度敏感：尤文氏瘤、恶性淋巴瘤、成神经细胞瘤中度敏感：骨巨细胞瘤、血管瘤、成软骨细胞瘤当前第128页\共有170页\编于星期五\14点129六、验证（随访）当前第129页\共有170页\编于星期五\14点一些体会（一）原发骨肿瘤占全身肿瘤0.2％病灶边缘清楚，30岁以下，提示良性病变大于40岁，鉴别诊断必须包括转移瘤、骨髓瘤骨髓炎和嗜酸性肉芽肿影像表现常类似恶性肿瘤有骨膜反应可排除骨纤、内生软骨瘤、非骨化性纤维瘤、单纯性骨囊肿，除非并发骨折。长骨长病灶：骨纤Fes：X线上，单纯骨囊肿、内生软骨瘤、纤维结构不良三种常表现相似。巨细胞瘤几乎总是靠近骨端。骨骺“等同”的部位：如髌骨、跟骨。发病如软骨母细胞瘤、Trevor’s病（半肢骨骺发育不良）胸骨透亮病灶，一般为恶性