新版儿童支气管哮喘诊治指南课件

新版儿童支气管哮喘诊治指南此PPT下载后可自行编辑修改医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！对哮喘定义的表述进行了适当修订重点对儿童哮喘的临床表现特点进行了描述明确了儿童哮喘的年龄划分（≥6岁和<6岁）根据我国儿科学定义的儿童年龄分期与GINA等级保持一致（5

yearsandyounger)重视<6岁哮喘高危患儿的早期识别和早期干预新增了难治性哮喘的章节新制定了儿童哮喘管理流程图对特殊检查手段在诊断中的价值进行了简要阐述更新了变应原特异性免疫治疗（AIT）相关内容强调了儿童哮喘个体化治疗的重要性增加了参考文献（60篇）新版儿童哮喘指南更新要点儿童支气管哮喘哮喘的定义诊断和评估新指南哮喘定义支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限。支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限。2016版儿童哮喘指南哮喘定义VSAheterogeneousdisease.Usuallycharacterizedbychronicairwayinflammation.Definedbythehistoryofrespiratorysymptomssuchaswheezing,shortnessofbreath,chesttightness,andcoughthatvaryovertimeandinintensity,togetherwithvariableexpiratoryairflowlimitation.2014GINA哮喘定义临床特点呼吸道症状：诱因多样性：上呼吸道感染、变应原暴露、剧烈运动、大笑、哭闹、气候变化等反复发作性：突然发作或发作性加重时间节律性：夜间及凌晨季节性：秋冬季节或换季时可逆性：平喘药可缓解，可有明显缓解期病史/家族史：湿疹、变应性鼻炎等病史，或哮喘等过敏性疾病家族史。呼气相哮鸣音:重症哮喘急性发作时“沉默肺”症状非特异诱因多样突发突止规律/季节家族/既往史-增加可能性呼气相为主的呼吸困难肺功能可辅助诊断NOTE6岁以下儿童喘息分型症状分型病毒诱发性喘息（EVW）多因性喘息（MTW）＜5岁常见在呼吸道感染期间或后气道高反应状态，1年6-8次发作，发作间歇正常有明显的诱发因素（接触过敏原、运动、大笑、哭闹等）发作间歇有/无喘息的症状，咳嗽、痰鸣和间歇性轻度发作和、/或自行缓解喘鸣发作时间分型早发短暂的喘息＜3岁前开始，无其他伴随的症状；起病和消失在3岁左右，发作间歇正常3岁前开始，持续至6岁，喘息发作症状明显，与病毒感染（如：RSV等）相关，不全发展为哮喘迟发喘息（哮喘）3岁以后起病，过敏体质等，典型的哮喘表现早发持续喘息按症状表现形式：发作性喘息：常与上呼吸道感染相关，发作控制后症状可完全缓解，发作间歇期无症状。多诱因性喘息：可由多种触发因素诱发，喘息发作的间歇期也有症状(如夜间睡眠过程中、运动、大笑或哭闹时)。上述喘息表现分型对于长期预后的预测作用相对较差。而喘息发作的频率和严重程度对预后的预测相对更好。“Thetemporalpatternofwheezeduringpreschoolyears(episodicviralwheezeormultiple-triggerwheeze)isarelativelypoorpredictoroflong-termoutcome(transientversuspersistentwheeze).Frequencyandseverityofwheezingepisodesarestrongerpredictorsoflong-termoutcome.’’EurRespirJ.2014Apr;43(4):1172-7.NOTE<6岁儿童喘息临床表型<6岁儿童喘息特点

按病程演变趋势：早期一过性喘息：多见于早产和父母吸烟者（环境因素导致的肺发育延迟所致），随着肺逐渐发育成熟，大多数在3岁之内喘息逐渐消失。早期起病的持续性喘息(指3岁前起病)：与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，无特应征表现和家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至学龄期，部分患儿在12岁时仍然有症状。2岁以内：呼吸道合胞病毒（RSV）等感染相关；2岁以上：鼻病毒（RV）等感染相关迟发性喘息/哮喘：有典型的特应征背景，往往伴有湿疹和变应性鼻炎，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型的哮喘病理特征。早产/环境因素病毒诱发反复喘息典型变应性哮喘NOTEDarveauxJI,etal.JAllergyClinImmunolPract2014;2:658-63幼儿时期反复严重喘息发作显著影响学龄后肺功能COAST哮喘高危患儿出生队列研究婴幼儿喘息及肺功能变化NeverWheeze:nowheezefrombirthtoage6yrTransientEarly:wheezingLRIbeforeage3yronlyLateOnset:wheezeatage6yronlyPersistent:wheezingLRIbeforeage3yrandat6yrMorganWJ,etal.AmJRespirCritCareMed.2005Nov15;172(10):1253-8.与无哮喘者相比：6岁前有哮喘症状者至青少年和成人期，平均FEV1和FEV1/FVC分别比预计值下降10%和5%.但需注意：在实际临床工作中，上述表型分类方法通常无法实时、可靠地将患儿归入具体表型中，表型分类的临床指导意义尚待探讨…指导治疗？预后预测？……哮喘的诊断呼吸道症状、体征及肺功能检查--证实存在可变的呼气气流受限排除可引起相关症状的其他疾病1．症状：反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气(如大笑和哭闹)等有关，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。2．体征：发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3．可变性：上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。4．除外：其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。符合第1～4条，可诊断为哮喘。NOTE:典型表现者哮喘的诊断呼吸道症状、体征及肺功能检查--证实存在可变的呼气气流受限排除可引起相关症状的其他疾病4．除外：其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。5．临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下1项：

(1)证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂(如沙丁胺醇压力定量气雾剂200～400μg)后15min第一秒用力呼气量(FEV1)增加≥12%；抗炎治疗后肺通气功能改善：给予吸入糖皮质激素和(或)抗白三烯药物治疗4～8周，FEV1增加≥12%；

(2)支气管激发试验阳性；

(3)最大呼气峰流量(PEF)日间变异率(连续监测2周)≥13%。临床表现不典型，符合第4、5条者，可诊断为哮喘。NOTE:不典型表现者

症状体征提示哮喘者，强调尽可能进行肺功能检查：我国城市儿童哮喘的漏诊率高达。获取可变呼气气流受限的客观诊断依据，避免诊断不足和诊断过度30%＜６岁儿童哮喘的诊断评估儿童哮喘多起始于3岁前具有肺功能损害的持续性哮喘患儿，其肺功能损害往往开始于学龄前期早期识别高危患者并进行有效早期干预是必要的根据症状／发作的频度、严重程度及是否存在哮喘发生的危险因素，评估患儿发展为持续性哮喘的可能性，从而判断是否需要启动长期控制治疗，并依据治疗反应进一步支持或排除哮喘的诊断＜６岁儿童哮喘的诊断评估以下特点高度提示哮喘诊断：反复喘息学龄前儿童（怀疑哮喘诊断），可尽早试验性治疗4～8周，并进行再评估。如治疗无明显疗效，建议停药并作进一步诊断。高危儿建议抗哮喘规范治疗，可选择长期控制治疗方案，并定期（3～6个月）重新评估以判断是否继续。ｍＡＰＩ和ＡＰＴ等可用于持续哮喘危险度评估多于每月1次的频繁发作性喘息；活动诱发的咳嗽或喘息；非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；喘息症状持续至3岁以后；抗哮喘治疗有效，但停药后又复发。哮喘预测指数

Modifiedasthmapredictiveindex,mAPI4次喘息发作且1次经医生诊断并满足1条主要指标or2条次要指标

主要指标 1.父母有哮喘病史2.经医生诊断为特应性皮炎3.吸入性变应原致敏

次要指标1.牛奶、鸡蛋、花生过敏2.与感冒无关的喘息3.外周血嗜酸性细胞数4%JAllergyClinImmunol2012;130:287-96.12阳性：6-13岁哮喘危险度升高4-10倍阴性：95%长大后未发展为哮喘哮喘预测工具

AsthmaPredictionTool

JAllergyClinImmunol.2014Jan;133(1):111-8.e1-13.哮喘预测工具

Asthmapredictiontool

JAllergyClinImmunol.2014Jan;133(1):111-8.e1-13.评分越高，患儿5年后伴发哮喘的可能性越大Leicester2014API2000IsleofWight2003PIAMA2009Sensitivity(%)72515360Specificity(%)71818576PPV(%)49296823NPV(%)86917494目前评估预测工具对于排除哮喘可能的意义更大些NOTE咳嗽变异性哮喘(CVA)的诊断儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现。1．咳嗽持续>4周，常在运动、夜间和(或)凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息；2．临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；3．抗哮喘药物诊断性治疗有效；4．排除其他原因引起的慢性咳嗽；5．支气管激发试验阳性和(或)PEF日间变异率(连续监测2周)≥13%；6．个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性。以上第1～4项为诊断基本条件。哮喘诊断和病情监测评估的相关检查肺通气功能检测诊断评估的重要手段和依据哮喘患儿主要表现为阻塞性通气功能障碍，且为可逆性。如肺通气功能降低，可考虑行支气管舒张试验，评估气流受限的可逆性；如肺通气功能未见异常，可考虑行支气管激发试验，评估气道反应性；或建议使用峰流速仪连续2周每日两次监测峰流速支气管舒张试验阳性、支气管激发试验阳性，或PEF日间变异率≥13%均有助于确诊。吸入变应原早期致敏(≤3岁)是预测发生持续性哮喘的高危因素。反复喘息怀疑哮喘的儿童，推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定。检测阴性不能作为排除哮喘诊断的依据。外周血嗜酸性粒细胞分类计数：有一定价值。过敏状态检测了解过敏状态，环境干预特异性免疫治疗气道炎症指标检测连续监测有助于评估控制水平，指导优化治疗方案评估嗜酸性粒细胞性气道炎症诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数：学龄期儿童常能配合。水平增高与气道阻塞及可逆程度、哮喘严重度及过敏状态相关。FeNO检测：上感后持续升高>4周，可预测学龄期哮喘。非特异性指标。不推荐单纯以FeNO水平高低决定哮喘患儿是否使用ICS治疗，或ICS升/降级治疗。PEF为个人最佳值80~100%日间变异率<20%，此为安全区PEF为个人最佳值的60~80%，日间变异率为20~30%，警告可能有哮喘发作PEF为个人最佳值为60%以下，病人在安静时咳喘明显，不能活动，不能平卧，需立即加强治疗或就诊危险警告正常呼气峰流速（PEF）变异率测定评价方法平均日内PEF日变异率日内最高最低之差/日均值，1-2周的平均值PEF日变异率=（日内最高PEF-日内最低PEF）1/2（日内最高PEF+日内最低PEF）╳100%哮喘诊断和病情监测评估的相关检查胸部影像学检查鉴别诊断没有指征情况下，不建议常规进行胸部影像学检查。怀疑其他疾病，如气道异物、结构性异常、慢性感染以及其他有影像学检查指征的疾病时，依据临床线索所提示的疾病选择进行胸部X线平片或CT检查。反复喘息或咳嗽但经规范哮喘治疗无效，怀疑其他疾病（如异物、气道局灶性病变和先天性结构异常等），应考虑予以支气管镜检查以进一步明确诊断。支气管镜检查鉴别诊断哮喘临床评估工具评估哮喘控制状况应根据患儿年龄和就诊条件，选用合适的评估工具，定期评估：哮喘控制测试(AsthmaControlTest，ACT，适用于≥12岁)儿童哮喘控制测试(ChildhoodAsthmaControlTest，C－ACT，适用于4～11岁儿童)哮喘控制问卷(AsthmaControlQuestionnaire，ACQ)儿童呼吸和哮喘控制测试(TestforRespiratoryandAsthmaControlinKids，TRACK，使用于5岁以下)

19分或以下，说明哮喘控制情况不佳。AsthmaControlTest,ACTChildhoodAsthmaControlTest,C－ACTforchildren4

to11

years1.Howisyourasthmatoday?2.Howmuchofaproblemisyourasthmawhenyourun,exerciseorplaysports?3.Doyoucoughbecauseofyourasthma?4.Doyouwakeupduringthenightbecauseofyourasthma?Pleasecompletethefollowingquestionsonyourown(Parent).5.Duringthelast4weeks,howmanydaysdidyourchildhaveanydaytimeasthmasymptoms?6.Duringthelast4weeks,howmanydaysdidyourchildwheezeduringthedaybecauseofasthma?7.Duringthelast4weeks,howmanydaysdidyourchildwakeupduringthenightbecauseofasthma?19分或以下，说明哮喘控制情况不佳。1、Duringthepast4weeks,howoftenwasyourchildbotheredbybreathingproblems,suchaswheezing,coughing,orshortnessofbreath?Notatallonceortwiceonceeveryweek2or3timesaweek4ormoretimesaweek2、Duringthepast4weeks,towhatextentdidyourchild’sbreathingproblems,suchaswheezing,cough,orshortnessofbreath,interferewithhisorherabilitytoplay,gotoschool,orengageinusualactivitiesthatachildshouldbedoingathisorherage?Notatallslightlymoderatelyquitealotextremely

3、Duringthepast4weeks,howoftendidyourchild’sbreathingproblems(wheezing,coughing,shortnessofbreath)wakehimorherupatnight?Notatallonceortwiceonceeveryweek2or3timesaweek4ormoretimesaweek4、Duringthepast3months,howoftendidyouneedtotreatyourchild’sbreathingproblemswithrescueorquick-reliefmedications?Notatallonceortwiceonceeveryweek2or3timesaweek4ormoretimesaweek5、Duringthepast12months,howoftendidyourchildneedtotakeoralcorticosteroidsforbreathingproblemsnotcontrolledbyothermedications?Neveroncetwice3times4ormoretimeTestforRespiratoryandAsthmaControlinKids，TRACKFOR

preschool-agedchildrenJAllergyClinImmunol2009;123:833-39.哮喘分期与分级分期急性发作期(acuteexacerbation)慢性持续期(chronicpersistent)临床缓解期(clinicalremission)分级哮喘控制水平分级:评估疗效病情严重程度分级:达到哮喘控制所需的治疗进行回顾性评估急性发作严重度分级:评估病情给与有效的治疗急性发作期慢性持续期临床缓解期哮喘的分期突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。≥6岁儿童

评估项目哮喘症状控制水平分级过去4周，患儿存在：良好控制部分控制未控制日间症状>

2

次/周?无存在1-2项存在3-4项夜间因哮喘憋醒？应急缓解药使用>

2

次/周因哮喘而出现活动受限哮喘的分级基于”哮喘控制水平”分级症状控制<6岁儿童

评估项目哮喘症状控制水平过去4周，患儿存在：良好控制部分控制未控制持续至少数分钟的日间症状>

1

次/周?无存在1-2项存在3-4项夜间因哮喘憋醒或咳嗽？应急缓解药使用>

1

次/周因哮喘而出现活动受限（较其他儿童跑步/玩耍减少，步行/玩耍时容易疲劳）≥6岁儿童

评估项目哮喘症状控制水平分级过去4周，患儿存在：良好控制部分控制未控制日间症状>

2

次/周?无存在1-2项存在3-4项夜间因哮喘憋醒？应急缓解药使用>

2

次/周因哮喘而出现活动受限哮喘的分级基于”哮喘控制水平”分级症状控制未来风险未来发生哮喘急性发作的危险因素未启动ICS治疗或ICS使用不当(包括ICS剂量不足、吸入方法不正确、用药依从性差)频繁使用短效β2受体激动剂(SABA)过度使用SABA(使用定量压力气雾剂>200吸/月)是哮喘相关死亡的独立危险因素不可逆肺功能损害的危险因素：未启动ICS治疗或ICS使用不当药物相关不良反应风险!哮喘的分级基于”疾病严重度”分级轻度持续哮喘:中度持续哮喘：重度持续哮喘：第1级或第2级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制第3级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制需要第4级或第5级阶梯治疗方案治疗依据达到哮喘控制所需的治疗级别进行回顾性评估分级，通常在控制药物规范治疗数月后进行评估。哮喘的严重度并不是固定不变的，会随着治疗时间而变化哮喘的分级基于”急性发作严重度”分级≥6岁儿童哮喘的分级基于”急性发作严重度”分级<6岁儿童<6岁儿童难治性哮喘指采用包括吸入中高剂量糖皮质激素和长效β2激动剂两种或更多种的控制药物规范治疗至少3～6个月仍不能达到良好控制的哮喘。儿童难治性哮喘诊断评估应遵循：(1)判断是否诊断有误：是否存在可逆性气流受限依据，与其他具有咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的疾病鉴别诊断；(2)判断药物治疗是否充分，用药的依从性和吸入技术的掌握情况；(3)判断是否存在哮喘加重的危险因素，(4)判断是否存在未控制的并存疾病:如胃食管反流、肥胖伴(或)不伴阻塞性睡眠呼吸障碍、变应性鼻炎或鼻窦病变、心理焦虑等；(5)除外上述因素后再评估患儿的控制水平和对治疗的反应危险因素？治疗？诊断？儿童时期难治性哮喘（difficult-to-treatasthma)大多由于治疗依从性差，心理因素，过敏原等环境因素暴露，合并症未予诊断治疗等导致哮喘控制不佳注意识别导致儿童哮喘难以控制的不利因素，经过正规高强度治疗仍控制不佳的重症难治性哮喘(severerefractoryasthma)相对少见儿童支气管哮喘的治疗哮喘治疗——长期管理的目标2014

GINA将目标简化为2条达到症状良好控制并维持正常活动水平

控制未来风险，将未来急性发作、恒定气流受限和药物副反应的危险降到最低达到并维持症状控制维持正常的活动水平，包括运动能力维持肺功能水平尽量接近正常预防哮喘急性发作避免因哮喘药物治疗导致的不良反应预防哮喘导致的死亡。

但新指南依然沿用了2012

GINA更细致的管理目标哮喘的防治原则防治原则控制治疗应尽早开始长期坚持、持续、规范、个体化治疗原则注重药物治疗与非药物治疗相结合进行哮喘的长期管理治疗原则急性发作期：快速缓解症状要点：平喘、抗炎治疗慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，并做好自我管理要点：避免触发因素、抗炎治疗、降低气道高反应性、防止气道重塑强调：基于症状控制的哮喘管理模式儿童哮喘流程管理图ICS：吸入性糖皮质激素，LTRA：白三烯受体拮抗剂调整治疗评估监测遵循"评估－调整治疗－监测"的管理循环，直至停药观察哮喘控制药物缓解药物非药物干预儿童哮喘的长期治疗方案按需使用SABA是最有效的缓解药物，是所有年龄儿童急性哮喘的首选治疗药物中重度哮喘或吸入SABA单药效果不佳时，可选联合吸入抗胆碱能药物≥6岁儿童可使用福莫特罗和布地奈德单一吸入剂作为控制药物和缓解药物应用抗炎药物为主，需持续使用，并适时调整剂量低剂量ICS是各年龄段初始治疗（第二级）优选方案需考虑升级治疗时：<6岁患儿优选增加ICS剂量≥6岁儿童优选ICS/LABA联合治疗哮喘防治教育变应原回避患儿心理问题处理生命质量提高药物经济学等≥6岁儿童哮喘的长期治疗方案2016指南借鉴GINA，控制药物分为“优选方案”及“其他方案”≥6岁哮喘患儿起始长期治疗优选方案：

低剂量ICS→低剂量ICS/LABA→中高剂量ICS/LABA→联合其他药物治疗<6岁儿童哮喘的长期治疗方案<6岁儿童哮喘的长期治疗，最有效的治疗药物是吸入性糖皮质激素<6岁哮喘患儿长期治疗优选方案：低剂量ICS(起始)→双倍低剂量ICS→中高剂量ICS+LTRA(第四级)部分间歇发作或轻度持续哮喘患儿可按需间歇使用高剂量ICS/SABAICS：吸入性糖皮质激素，LTRA：白三烯受体拮抗剂，LABA：长效β2受体激动剂；ICS/LABA：吸入性糖皮质激素与长效β2受体激动剂联合制剂

控制药物：

吸入糖皮质激素（ICS）ICS是哮喘长期控制的首选药物，可有效控制哮喘症状、改善生命质量、改善肺功能、减轻气道炎症和气道高反应性、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率ICS通常需要长期、规范使用才能达到良好的控制作用，一般在用药1～2周后症状和肺功能有所改善，气道高反应性的改善可能需要数月甚至更长时间的治疗每日规律使用ICS治疗学龄儿童哮喘的临床疗效优于间歇性使用或按需使用ICS。长期规律使用ICS对间歇性、病毒诱发性喘息可能部分有效。ICS的局部不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和口腔念珠菌感染。通过吸药后清水漱口、加用储雾罐或选用干粉吸入剂等方法减少其发生率长期研究未显示低剂量ICS治疗对儿童生长发育、骨质代谢、下丘脑－垂体－肾上腺轴有明显的抑制作用≥6岁儿童常用ICS的每日剂量换算药物种类低剂量（μg）中剂量（μg）高剂量（μg）<12岁≥12岁<12岁≥12岁<12岁≥12岁二丙酸倍氯米松CFC100~200200~500~400~1000>400>1000二丙酸倍氯米松HFA50~100100~200~200~400>200>400布地奈德DPI100~200200~400~400~800>400>800布地奈德雾化混悬液250~500无资料~1000无资料>1000无资料丙氟替卡松HFA100~200100~250~500~500>500>500注：此剂量非各药物间的等效剂量，但具有一定临床可比性。绝大多数患儿对低剂量ICS治疗有效。CFC：氟利昂；HFA：氢氟烷；DPI：干粉吸入剂药物种类二丙酸倍氯米松HFA布地奈德pMDI＋储雾罐布地奈德雾化悬液丙酸氟替卡松HFA<6岁儿童吸入性糖皮质激素每日低剂量(μg）a低剂量100200

500100注：a此剂量为相对安全剂量；HFA：氢氟烷；pMDI：压力定量气雾剂儿童哮喘吸入装置的选择和使用要点吸入装置适用年龄吸入方法注意点压力定量气雾剂(pMDI)>6岁在按压气雾剂前或同时缓慢地深吸气(30L/min)，随后屏气5~10s吸ICS后必须漱口pMD+储雾罐各年龄缓慢地深吸气或缓慢潮气量呼吸同上，尽量选用抗静电的储物罐，<4岁者加面罩干粉吸入剂(DPI)>5岁快速深吸气(理想流速为60L/min)吸ICS后必须漱口雾化器各年龄缓慢潮气量呼吸伴间隙深吸气选用合适的口器(面罩)；如用氧气驱动，流量≥6L/min;普通超声雾化器不适用于哮喘治疗患者对ICS治疗的认知2000年AIRIAP第一次调查结果显示1：患者对ICS治疗的认知情况ICS总体使用率仅13.6%，半数以上患者依靠速效支气管剂治疗仅20.1%的入组患者对ICS有一定了解，其中1/3认为ICS的治疗风险可能高过获益。超过一半（56.7%）因为担心不良反应而不遵从医嘱.JAllergyClinImmunol.2003Feb;111(2):263-8.而其哮喘控制的现实情况：在过去4周内中：51.4%患者有日间症状44.3%伴哮喘导致的睡眠问题在过去1年内43.6%因哮喘导致急诊或入院治疗15.3%因哮喘导致住院36.5%患儿因哮喘而缺课，26.5%成人患者因哮喘误工AIRIAP第二次调查Allergy.2013Apr;68(4):524-30.轻-重度持续哮喘患儿中仅有16.8%使用ICS治疗哮喘控制不佳患儿仅有18.8%选择ICS.患者对ICS治疗的认知69％的家长认为按照医嘱长期吸入激素对于孩子的生长发育有影响赵京等.全国29城市哮喘儿童家长哮喘知信行现况调查.中华医学会2010年全国变态反应学术会议暨中欧变态反应高峰论坛我国患儿及家长对ICS治疗的认知2009年全国29城市哮喘儿童家长知信行调查

如何看待ICS对儿童身高的影响?哮喘控制不良带来的风险：急性加重，甚至死亡生活质量下降、运动受限、心理影响等疾病本身对生长发育的影响1、2：早发哮喘（3岁前）与身高影响相关.哮喘确诊时间延长及过敏（皮肤过敏试验阳性）是影响成年后身高的独立危险因素；1.Lancet.1976;2:197–8.2.NEnglJMed.2012;367(10):904-12长期应用ICS吸入治疗的影响权衡监测如何看待ICS对儿童身高的影响?哮喘控制不良带来的风险：疾病本身对生长发育的影响1、2：1.Lancet.1976;2:197–8.2.NEnglJMed.2012;367(10):904-123.EnglJMed.2000Oct12;343(15):1064-9.4.PharmacoepidemiologyandDrugSafety,2002;11:715–720长期应用ICS吸入治疗的影响：剂量依赖，应使用达到哮喘良好控制的最低有效剂量一些研究发现儿童期ICS使用并不会影响最终身高长期吸入布地奈德治疗可达到正常成年目标身高3、4影响集中在治疗的第一年，治疗后期各组间生长速率无统计学差异，对身高的影响非进展性，不累积2权衡监测ICS对哮喘患儿成年身高的影响KellyHW.NEnglJMed.2012Sep6;367(10):904-12.西班牙裔人种(P<0.001)、女性(P<0.001)、性征发育评分高（Tannerstage）(P<0.001)，基础身高低(P<0.001)，BMI高(P<0.001)，哮喘病史长(P<0.001),皮肤点刺实验阳性(P<0.001),维生素D摄入不足(≤30ngperml,P=0.004)平均成年身高（cm）布地奈德（N=281）奈多罗米（N=285）安慰剂（N=377）所有患者171.1172.1172.3性别女162.8163.9164.6男176.8177.6177.6入组时年龄5-8岁170.7171.8172.69-13岁171.4172.4171.9进一步分析治疗初期（第1-2年）数据显示除了ICS剂量外，成年身高降低还与入组时以下基线水平相关：其他哮喘控制药物白三烯受体拮抗剂单独应用的疗效不如ICS。可单独应用于轻度持续哮喘，尤其适用于无法应用或不愿使用ICS、或伴过敏性鼻炎的患儿；可部分预防运动诱发性支气管痉挛与ICS联合治疗中重度持续性哮喘对<6岁儿童持续性喘息、反复病毒诱发性喘息及间歇性喘息部分有效吸入型长效β2受体激动剂（LABA）包括沙美特罗和福莫特罗≥6岁儿童经中等剂量ICS仍无法完全控制的升级治疗，不应单独使用而需与ICS联用（具有协同抗炎和平喘作用，尤其适用于中重度哮喘患儿的长期治疗）福莫特罗起效迅速，与ICS联用也可以按需用于急性哮喘发作的缓解治疗疗效不如低剂量ICS，且副作用较多，过量使用可致抽搐、昏迷、死亡。清除率个体差异很大，需要监测血药浓度，最好用缓释（或控释）一般不推荐用于儿童哮喘的长期控制治疗。中重度哮喘才可考虑与糖皮质激素联合。茶碱口服糖皮质激素（指超过2周）：仅适用于重症未控制的哮喘患者，正在生长发育的儿童应选择最低有效剂量并尽量避免长期使用长效口服β2受体激动剂：一般不主张长期使用抗IgE抗体：对IgE介导的过敏性哮喘具有较好效果。但价格昂贵，仅适用于血清IgE明显升高、高剂量ICS和LABA无法控制的≥6岁重度持续性过敏性哮喘患儿抗过敏药物：2016年版控制药物已经删除抗过敏药物其他哮喘控制药物巩固疗效

维持病情长期稳定

提高生命质量

加强临床缓解期的处理鼓励坚持每日定时测量PEF、监测病情变化、记录哮喘日记。注意识别哮喘发作先兆，及时使用应急药物坚持长期控制药物规范治疗，定期评估，适时调整，直至停药观察。了解诱因和以往发作规律，与患儿及家长共同制定切实的预防措施，如避免接触变应原等并存疾病治疗：如变应性鼻炎、鼻窦炎、阻塞性睡眠呼吸障碍、胃食管反流和肥胖等选择合适时机

避免在气候变化、呼吸道感染、旅行等情况下调整（降级）控制治疗方案

FeNO、气道高反应性(AHR)监测等有一定帮助

控制治疗的剂量调整和疗程（降级治疗）单用中高剂量ICS达到并维持哮喘控制3个月后，剂量减少25%～50%联合使用ICS/LABA者，先减少至低剂量ICS/LABA，之后可考虑停用LABA。单用低剂量ICS达到控制时，可改用每日1次给药如使用二级治疗方案能维持良好控制并且6个月～1年内无症状反复，可考虑停药。选择合适时机

避免在气候变化、呼吸道感染、旅行等情况下调整（降级）控制治疗方案

FeNO、气道高反应性(AHR)监测等有一定帮助

<6岁哮喘患儿的控制治疗方案每年至少两次评估：经3～6个月控制治疗病情稳定者可考虑停药观察如果出现哮喘症状复发：偶尔出现轻微喘息症状，对症治疗后可继续观察；非频发的一般性喘息发作，恢复至停药前的治疗方案；严重和(或)频繁发作，在停药前方案的基础上升级或越级治疗。控制治疗的剂量调整和疗程（降级治疗）变应原特异性免疫治疗（AIT）适用于症状持续、采取变应原避免措施和控制药物治疗不能完全消除症状的轻、中度哮喘或哮喘合并变应性鼻炎患儿需通过皮肤试验、特异性IgE测定并结合临床病史来确定与患儿临床症状有因果关联的变应原。符合适