起搏治疗进展课件

6、纪律是自由的第一条件。——黑格尔7、纪律是集体的面貌，集体的声音，集体的动作，集体的表情，集体的信念。——马卡连柯8、我们现在必须完全保持党的纪律，否则一切都会陷入污泥中。——马克思9、学校没有纪律便如磨坊没有水。——夸美纽斯10、一个人应该：活泼而守纪律，天真而不幼稚，勇敢而鲁莽，倔强而有原则，热情而不冲动，乐观而不盲目。——马克思起搏治疗进展起搏治疗进展6、纪律是自由的第一条件。——黑格尔7、纪律是集体的面貌，集体的声音，集体的动作，集体的表情，集体的信念。——马卡连柯8、我们现在必须完全保持党的纪律，否则一切都会陷入污泥中。——马克思9、学校没有纪律便如磨坊没有水。——夸美纽斯10、一个人应该：活泼而守纪律，天真而不幼稚，勇敢而鲁莽，倔强而有原则，热情而不冲动，乐观而不盲目。——马克思起搏治疗进展起搏治疗扩展传统的“心脏起搏”起搏心房和/或心室心率支持--治疗心动过缓如何做好英语阅读，理解英语短文。所有的英语教师都有自己的办法。通常情况下，先看阅读题第一题题目，带着问题看文章，找出第一题答案，继而看第二题题目，找到完成第二题答案，依此完成下面的试题。遇上综合、概括、推理等题，倒回去再看有关的章节。或者，先通读全文，再找答案。但在教学中我们发现依然存在存在以下问题。一、存在的问题学生层面：1.看到短文，逐字翻译。2.遇上生词，卡住不前，云里雾里，不知所云。3.老师说信息题可以找到答案，结果满篇短文找答案，找了半天，没有找到一题与题目答案完全一致的内容。4.看到问这篇文章的大意是什么，或What’sthebesttitle？etc.等问题时，因为没看懂，所以瞎选一题作数。5.看到“Whichistrue”或“Whichisnottrue”这类题型时，缺乏耐心找答案。老师层面：1.拿到题目，不做任何分析，抄上答案。2.给学生讲评，把阅读文章，当故事给学生讲了，或翻译一遍了事，学生是否懂？不得而知，学生是否会做类似题目，不得而知。教会学生阅读是关键。二、仔细分析题型如何让学生读懂一篇短文，做题得心应手，让学生了解阅读文章题目的设置和文章的题材很有必要。根据图表分析阅读理解考查要点：由上表得知，中考阅读题型大致有四大类，一是辨认事实细节题、二是归纳主旨题、三是推理判断题、四是猜词题等。三、抓住关键点，破解阅读题型阅读之前，仔细分析题目，给题型分类，一是细节题、二是推理判断题，三是主旨大意或概括题，教会学生分类并判断这些题型，阅读时逐一攻破。关键点一：破解四大题型的做法（一）细节题：把握文章事实、查找细节。这类题，仔细查找细节，一般可以在原文中找到直接答案。例如：Twochildreninragged（破旧的）coatsknockedonmydoor.“Anyoldpapers，Lady？”Whydidthetwochildrenknockonthedoor？A.Tocollectoldpaper.B.Togetsomethingtodrink.C.Toaskthewriterforhelp.（二）推理判断题此类题目分以下几种情况1）根据常识判断：TeahousehavelongbeenseeninChina，andarecommoninthecitiesalongtheYangtzeRiver.HangzhouandChengduarefamousforteahouse.Itisusualtoseepeopledrinkingtea，chattingorplayingmah-jongg（麻将）alongthestreet.（）Whatdoestheunderlineword“it”referto？A.HangzhouandChengduarefamousforteahouse.B.Peoplecanbeseendrinkingtea，chattingorplayingmah-jongg（麻将）alongthestreet.C.TeahousehavelongbeenseeninChinaD.Peopledon’tneedtopaymuchfordrinkingtea.2）依据数字计算推理CometoComputerWorld！Nomatterhowoldyouare，youwillbeinterestedinitwithourhelp.Andyoucangeta40%discount（折扣）ifyoucomeherebeforeAugust1.SupposethecostofthecourseatComputerWorldis800yuan.IfyougothereonJuly30，youonlyneedtopay_____.A.320yuanB.480yuanC.500yuanD.800yuan（三）猜词题根据上下文意思进行猜词。Inafactorybuilding，astheworkshopfloorswingsundertheterribleshaking，workersrunforsafety.Somehideunderthemachinesandsurvive，butotherswhotrytorunoutsidearekilledbythefallingceilings.Theunderlineword“survive”means________.A.遇难B幸存C恐惧D.摇晃（四）主旨大意题。根据文章的段意，归纳出文章大意。根据文章每一段开头或者结尾句，归纳文章大意。常用提问方式：aAccordingto（根据）thepassage，weknowthat____b.Thebesttitle（标题）ofthepassagecanbe________.c.Themainideaofthispassageis______.d.Fromthestorywecansee/learn/say_____e.Thewritertellsus_________.f.Whatisthispassageabout？关键点二：找到“七选五”的突破点在江西考卷中，已有多年的“七选五”的做法，这一内容成了学生的老大难问题。如何做好“七选五”，要做好以下几点：a先浏览七个选项，再阅读短文.b.根据各小段的内容，大致选出选项。c.关键点：找出句意、段意的对应词，或对应句子、或对应段意。d.根据所选内容，检查全文。例Doyouknowhowtowriteagoodletter.YouwillbesuccessfulifyoufollowthesefiveCs.Clear.Useshort，directsentences.1._____________.Longanddifficultsentenceswon’thelpyourselfclearly.Writetheletterasifthereaderwerejusttherewithyou.Aboveall，don’tuseanintroduction.Correct.2._________Don’tguess，evenforspelling.Useyourdictionary.Ifyouneedto，checkareferencebooktoo.Usethemasmuchasyouneedto.Complete.Don’tscatter（使散乱）ourpoints.3__________Thisisgoodorganizationtoo.A.Thinkofthereaders’pointofviewasyouwrite.B.MakethemeasytounderstandC.IncludelongsentencesinyourletterD.MakesurewhatyousayiscorrectE.Finishonepointcompletelybeforegoingontothenext.1.答案为C，对应词是Useshort，directsentences.2.答案是D.对应词是Don’tguess，evenforspelling.3.答案是G，对应词句是Don’tscatter（使散乱）ourpoints.关键点三：及时记录教学心得1.详讲与略讲是关键：讲评时，细节题可以不讲或略讲；学生模棱两可的详细讲评。2.做好七选五的关键：在中考试题中有一道七选五的题型，学生在做完了前面的题目之后已经很累了，要继续往下看文章会觉得很吃力，七选五同样必须看懂文章才能做得出。经过教学得出：要做对这道题得读懂每段大意，把每段的中心句找出来，在七个选项中分别找出与每段中心意思相近的的句子，教会学生概括段落大意、或分层意思，根据段层意思，逐一找到匹配句子，就能达到八九不离十的目的。3.难句分析是读懂文章的关键。在阅读中，我们还经常遇上难句，学生遇上类似句子，就不知如何是好，每每这时，教会学生进行难句分析，让学生有迎刃而解的感觉，而且感觉越来越有劲。例如：a.Onethingthattheycansayattheendofanytaskisthattheyhavemadearealdifferencetopeople’slives.b.Since1971，MSFhassenttraineddoctorsallovertheworldtohelppeoplewhohavesufferedfromdisasters，suchaswarsandillness.普通高中作为高层次的基础教育，自从恢复高考制度以来，学校恢复了以学为主，但是却被高考指挥棒左右着，出现了“高考考什么，教师教什么，学生学什么”的急功近利思想，虽然学校和教师也知道要面向全体学生，促进学生全面发展，但是却没有人能够真正把它落到实处，片面追求升学率致使高中教育异化，学生负担沉重，严重制约着学生的全面发展，素质教育的推进处于尴尬境地。要改变这一现状，必须把高考和高中教育改革联系起来。为高考“减负”，分离高考的评价职能现阶段，人们将高中教育片面追求升学率导致高中教育异化很大程度上归因于高考，把实施素质教育的希望寄托于高考考试方案和考试课程的改革，如改革高考的科目设置，命题侧重考生能力的考查等等。近年来，高考改革的实践证明，高考考试方案和高考课程的改革，始终无法改变高中教育的现实。笔者认为，高中教育问题的症结不在于高考方案本身，而在于现实中高考的双重职能。现实中高考承担着为高等学校选拔人才和评价高中学校办学质量的双重职能。高考成绩和高考升学率已经成为人们判断一所学校办学质量的主要标准，而实际上普通高中的办学质量和学生培养目标是否实现，决不是依靠高考这一场考试就能评判的。要改变高中教育异化的现状，就必须将评价高中学校办学质量的职能从高考中分离出来。改革会考制度，科学行使评价职能高中会考是评价普通高中教学质量的一项重要手段。现实中高中会考普遍被忽视，失去了会考评价学生学业水平和在高中教学中的正确导向性作用。这主要表现在：第一，会考命题简单化。据了解，目前高中阶段毕业会考的一次性通过率一般在90％以上，一些重点中学还能达到100％。究其原因，会考命题过于简单，学生只需要简单的准备就能轻易地通过会考。第二，会考组织缺乏严肃性。毕业会考由省教育部门命题，各地自行阅卷。为保障本地学生的一次性通过率，监考松懈，批改试卷降低评分标准，相对于高考，会考的规范性和严肃性简直是天壤之别。第三，会考结果轻视化。因为高考的引人注目，无论是社会还是教育主管部门对于―所学校的高中会考情况都极少关注，会考结果的好坏对于学校和学生来说一是不用担心，肯定能通过，二是基本无关痛痒。因此，会考必须改革，依据新课程标准建立一套系统的学生学业综合评价系统，其功能仅限于评价普通高中教学水平和教育质量以及培养的学生是否达到毕业要求，学生只有通过这套学生学业综合评价体系的考核，才能获得高中毕业证，只有取得高中毕业证书，学生才有资格参加高考。改革普通高中教育设置，分离普通高中职能普通高中教育的真正指挥棒应该是新课程标准。依据新课程标准，普通高中教育是在九年义务教育基础上进一步提高国民素质、面向大众的基础教育，普通高中教育应为学生的终身发展奠定基础。正是因为“为普通高校培养、输送人才”的职能过于强大，致使高中教育的指挥棒异化为了高考。因此，改变高中教育现状，就必须为“为普通高校培养、输送人才”的职能从高中学校分离出来。这就需要改变高中教育的设置，变高中教育三年制为两年制，高中学生毕业以后，不能直接参加高考，只要获得高中毕业证书，直接升入高考补习学校学习一年，在高考补习学校学习一年后学生才能参加高考。目前高中学校都是按照三年制的标准来建设的，也就是说，大部分的高中学校按照其接纳学生的能力来看，基本可以接收三个学校的高中毕业生进行高考补习。因此，地方教育行政部门可以在现有的高中学校中指定一所或者几所办学条件好，教学水平高的学校专门集中进行一年制高考补习教育。如此设置，就能在时间上和空间上。“为普通高校培养、输送人才”的职能从高中学校分离出来，高中教育变为纯粹的学历水平教育，衡量高中学校教学质量的考试是会考，会考也会理所当然地被重视，高中教育的指挥棒就理所当然地成了会考的依据――新课程标准。评价高中学校教学质量的职能也从高考中分离出来，高考变成了纯粹的选拔性考试。不可否认，在一年的高考补习教育中补习学校片面追求升学率的情况也无法杜绝，但是，在新体制中，这种情况只存在于高考补习教育中，也就是只有一年，而且因为补习学校的数量较少，学生相对集中，其办学规范便于教育主管部门的监管。前言据美国国立健康统计中心资料住院病人:10年来,170万260万，4年死亡率50%药物：ACEI－阻滞剂心脏移植人工心脏----各自局限性心肌成型术双心室起搏治疗打开了新局面1、双室起搏的理论基础双心室起搏治疗的原理RVLV心衰时往往左右心室激动不同步

LVdelay心衰患者常有心房，A-V，LV传导障碍二尖瓣舒张末期分流LV充盈不足心功能双心室起搏恢复心室再同步改善心功能起搏治疗原理双室起搏电极位置单心房右心耳双心室右心尖冠状静脉分支(左心室)穿刺室间隔：损伤大，终身抗凝开胸或通过胸腔内窥镜送入心外膜导线：复杂，后期起搏阈值↑经冠状窦起搏左心室：比较简单左室起搏途径①、静脉选择锁骨下静脉穿刺：多用左侧，送入两条钢丝，一条钢丝为左室导线用，另一条钢丝为右房和右室用②、冠状静脉窦造影目的：了解冠状静脉窦（CS）解剖和各分支静脉走行采用Medtronic公司ATTAINTM系统包括：

LDS6216型导引鞘管

6215型造影球囊导管

LV2187、SD4189、CS2188

等型左室导管选择性心脏静脉造影了解血管大小血管分支血管分支的成角情况静脉路径的弯曲程度心侧支静脉心后侧支静脉心后静脉心中间静脉心大静脉心脏静脉解剖2188左室电极导线右室起搏左室起搏双室起搏心脏再同步的

机制

增加左室充盈时间降低隔肌运动障碍减少二尖瓣回流4、双室起搏治疗心衰适应症双室起搏治疗心衰适应症临床心功能III或IV级（NYHA）药物治疗症状控制不满意QRS波增宽>120ms，呈LBBBUCG：左心腔扩大>55—60mmEF≤35%EA峰融合二尖瓣中到大量返流最好为窦性心律，保持房室顺序起搏功能二、起搏与心房颤动“Framingham”研究（USA，90’s）成年人总发生率： 0.3-0.4%(1/200人)房颤发生率与年龄明显相关50-59岁:1.5% (1/65人)60-79岁:5-9% (1/10-20人)80-89岁:23.5% (1/5-10人)(60岁以后显著增加，平均每10年发病率增加1倍）房颤发生率ATRIA(USA,2001,inprogress）成年人总发生率：0.9%与年龄明显相关 ＞50岁：2.2%

＞80岁：9%住院病人中最多见的心律失常房颤对病人的危害QoL下降:生理、心理、社会死亡率增加血栓并发症心房扩大血液动力学障碍心动过速性心肌病治疗困难,医疗费用高房颤的临床分类阵发性房颤房颤反复发作但能自行终止持续性房颤房颤一旦发作则不能自行终止，需要药物或电转复等方法才能终止,包括房颤持续时间并不很长病人不能忍受必须予以终止慢性房颤病人在相当一段时间(1周?2周?)房颤持续不能终止房颤的分类(时间)窦性心律第一次复发持续性电药转复慢性房颤房颤窦律自动转复阵发性不能转复复发(1周?2周?)AF的发生心脏结构异常心脏功能异常心肌病心肌梗死缺血自主神经药物长间隙长短现象PACs房颤折返易颤的心房年天分秒房颤产生的机制触发机制长间隙、心动过缓PACs植物神经不平衡局灶冲动(肺静脉)

房颤产生的机制启动房颤的基质解剖、功能上的传导阻滞不应期的离散性房间传导阻滞

房颤产生的机制维持房颤的基质超短的心房有效不应期缓慢传导及传导不均质性房颤产生的机制射频消融心脏起搏药物外科除颤器电转复房颤改善血流动力学改善生活质量减少脑卒中的发生率缓慢传导不应期缩短离散性增加长短现象房颤心动过缓长间隙45.6%6.8%19.3%24.00%3.9%0.4%SUDDENONSET单个PAC多个PAC短阵AT频率骤降慢快N=107

InterimAnalysisPhase1AF的发作诱发因素

AF植入时

AF50%植入时起搏器病人起搏器病人18%一年后起搏预防AF的方法

AAI/DDD起搏

保持良好的血流动力学保持正常AV顺序降低心房压

各种起搏方式和程序提高心房电稳定性起搏预防AF的方法常规右心房起搏--频率支持作用特殊部位心房起搏--改变房内激动顺序双心房起搏--同步左右心房心房双部位起搏--缩短房内传导时间去除触发因素预防心动过缓长间隙超速抑制PACs去除启动因素降低不应期离散性心房再同步预防程序单部位心房起搏常规部位高位右房(右心耳、右房外侧壁)特殊部位房间隔(Spencer1997)低位右房后部(Saksena1995)经冠状窦左房(Daubert1990)起搏预防AF的方法多部位心房起搏双心房(Daubert1990)右房双部位(Saksena1995)机制：消除房内/房间阻滞区DDD起搏十特殊的起搏程序:起搏预防AF的方法具有预防房颤功能的起搏器Selection9000 VitatronIntegrityAFx St.JudeTalentAF Ela

AT500 MedtronicInos²CLS Biotronik超速抑制

AtrialOverdrivePacing目的:

消除、抑制早搏持续性心房超速起搏动态心房超速起搏PaceConditioning™预防AF程序(I)超速抑制起搏

持续性心房超速起搏SustainedAtrialOverdriving(SAO)起搏频率80-90ppm抑制房早预防房颤不利的方面：氧耗量增加失去心率变异性电池消耗较快预防AF程序(I)超速抑制起搏动态心房超速起搏DynamicAtrialOverdriving(DAO)起搏器持续监测P波每16个连续有两个P波加速起搏器发放稍高的心房脉冲起搏心房持续监测P波将起搏频率回复到正常预防AF程序(II)PreviousRateMSRLimitPPPPPPPPcyclewindowupto16PNoRateIncreasePPPRateIncrease预防AF程序(II)PaceConditioning™在正常窦律情况下,起搏器保持心房起搏,一旦发现有自身心律出现,起搏器会提高起搏频率,因此能保持95%的心房起搏心律,以保持心房电活动的稳定性和均匀性(控制易颤性)预防AF程序(III)PaceConditioning™在保持一段稳定的起搏心律后起搏频率开始下降,直到出现自身心律或LRL起搏频率增加不由PAC引起每Step增加2次/分,最高比URL低20次受最大治疗频率限制ERAFprevention预防AF程序(III)PACSuppression™原理:

通过提高起搏频率达到抑制PAC目的工作由PAC启动,当感知到PAC后起搏频率增加直到频率增加15次/min保持起搏一定时间(高频率较短,低频率较长)(600beats稳定后逐步减慢频率直到窦律)连续五个窦律周期房性心动过速被发现预防AF程序(IV)RateTimeDetectedPACPacingrateUnderlyingpacingrateSinusrhythmUnderlyingsinusrhythmStabilePeriodLRL+15LRL>LRL+15<LRL+15600beatsPACSuppression™预防AF程序(IV)A-A(min-1)757575 1248290PostPACResponse™原理:去除早搏后(PAC)长间隙,使早搏后心律平稳过渡,从而避免“长-短”周期现象造成的心肌易颤性增加PAC触发

根据PAC联律间期/基础心率调节早搏后心房脉冲的发放改变早搏后的AV间期

预防AF程序(V)PostPACResponse™按早搏的联律间期改变早搏后的AV传导早期PACs心室不跟踪,心房以平均心率起搏,早搏后心室激动延缓晚期PACs若平均心率增加不超过30/minAV-delay=AV-delayat100/min若平均心率增加超过30/min延长AV-delay到最大值(20%MTR)预防AF程序(V)预防AF程序(V)8080140110808080A-A(bpm)ExampleofapostPACresponsealgorithm预防AF程序(V)PostExerciseRateControl™目的:控制运动后心率下降的速度,使心率平稳地过度到正常缓慢增加起搏频率达90%的自身心率受最大AF治疗频率限制预防AF程序(VI)预防AF程序(VI)使用起搏器的诊断功能植入后6-8周记录AF是否和迷走有关,如发生在晚间,餐后心动过缓?AF是否和运动有关?AF是否和由PAC诱发程控参数设定(I)DetailedOnsetReports:3+9DetectionRate:200/minAdditionalDetectionRate:

OFFBeatstodetectOnset:6(Cycles)BeatstodetectEnd:30(Cycles)程控参数设定(I)程控参数设定(I)预防心动过缓下限频率程控不宜太慢,“省电”的概念在此不合适平时以心房起搏心律为主充分利用传感器驱动频率程控参数设定(II)合理利用传感器驱动频率部分PaceConditioning功能部分PostExercise功能去掉“省电”概念程控参数设定(III)合理程控预防AF程序程控参数设定(IX)PaceConditioningPACSuppressionPACResponsePostExerciseDAOAF由早搏引起AF在运动后发作AF突然发作,与PAC无关FlywheelAF再发作AF发作前有短长短周期现象更为有效的Algorithm，预防+终止更理想的心房感知更可靠的诊断功能，及时发现、评价疗效起搏导线研制高容量电池DDTAV方式、单通道可调起搏器工程技术发展AF病人PM程控建议预防心动过缓合理程控传感器频率(pacingconditioning,post-excersise)先开启诊断程序预防AF程控DAO…...关于AF时心室率,上限频率,AMS合理程控心房感知度和空白区(合适Detection)功能：双室起搏（CRT)抗房颤起搏(DAO)FRONTIERPACEMAKER结语据目前临床试验，应用起搏器预防阵发性房颤有一定效果尚需进一步积累病例和长时间随诊观察三、起搏与肥厚性梗阻型心

肌病肥厚性梗阻型心肌病HOCM

诊断标准:符合肥厚性心肌病诊断间隔肥厚度>20mm,间隔:左室后壁1.7:1流出道压差>30mmHgSAM现象1992年由美国NIH的Fananapazir首先报告HOCM血流动力学异常肥厚性梗阻型心肌病LV流出道二尖瓣前叶增厚的间隔舒张期收缩期DDD起搏后对双心腔起搏的反应舒张期收缩期起搏导线起搏治疗HOCM机制右室心尖部预激,改变心脏活动顺序延迟间隔的收缩,减轻流出道梗阻减轻SAM现象减轻二尖瓣返流降低心肌的收缩性流出道压差改变经导管测流出道压差起搏前起搏治疗后LV收缩压动脉压起搏器关起搏器开心电图左室压主动脉压肥厚性梗阻型心肌病起搏治疗适应症第I类

HOCM合并窦房结功能不全及房室阻滞中第I类适应证的各种情况；第II类

IIA：无。

IIB：药物治疗困难有症状的HOCM，在休息或运动时有流出道梗阻。第III类 （1）无症状或经药物治疗可以控制；（2）虽有症状但无LVOT梗阻。主动脉瓣下到心中部肥厚梗阻症状严重，严重心绞痛,晕厥,药物治疗困难流出道压差>50mmHg起搏后压差下降50%无二尖瓣结构异常适应证(IIb，AHA/ACC)病人资料日期96年8月---99年12月23例,男16例，女7例,

年龄15-68(平均42)岁均有头晕或晕厥发作，药物治疗不满意室间膈1.7-4.1(平均2.1)cm流出道压差25-125(平均51)mmHg阜外医院随访资料方法和结果均植入具有短AV延迟的DDD(R)起搏器超声指导下程控选择AV延迟，80-120ms，平均100ms左室流出道压差下降，从5119mmHg(p<0.01)随访5-12(平均9)个月,优化AV延迟阜外医院随访资料不同AV延迟起搏血流动力学对照A-V150msA-V100msA-V50ms四、起搏治疗神经心源性晕厥定义:

突然产生的明显低血压和心动过缓分类:

1)

血管抑制型

2)

心脏抑制型

3)

混合型神经心源性晕厥↗↘颈动脉窦过敏综合症（HCCS)血管迷走性晕厥(VVS)机制:

突然的外周阻力降低,回心血量减少心室充盈压聚降,心肌收缩强烈,使交感神经张力矛盾性下降,导致进一步低血压和心动过缓1986年由Kenny医生首先报告倾斜试验时临时双心腔起搏试验 若有效植入永久双心腔起搏器,设起搏器正性频率滞后功能Peterson等报告

35例植入双心腔起搏器,89%有效,总晕厥发作频率从125.812.6次/年尚未有大系列报告,II类适应证心脏抑制型混合型血管抑制型按压颈动脉窦窦性停搏>3秒收缩压下降>50mmHg

起搏器适应证

心房起搏+颈动脉窦按压颈动脉窦按压心房起搏起搏治疗神经源性晕厥的适应症⑴第I类反复发作的颈动脉刺激导致晕厥，未用任何可能抑制窦房结或房室传导药物，轻微按压颈动脉窦即可导致>3秒心室停顿。⑵第

II类IIA