护理文书书写规范及质量控制教学课件

护理文书书写规范及质量控制一、护理文书常见问题分析（一）体温单常见问题（二）医嘱单常见问题（三）输液卡常见问题（四）护理记录常见问题2（一）体温单常见问题与病人实际情况不相符未按规定时间测量，甚至测几秒凭经验估计，以致数据误差较大。大小便次数与护理记录或实际不符，住院号填错，修改诊断不及时，24h出入量不准确，与实际不符。3（一）体温单常见问题格式不规范入院、出院、死亡、转科等表述不当，或格式不妥。（如不能超过40℃以下，竖破折号占两个小格等）；灌肠后排便、手术日数（特别是2次以上手术）、物理降温、体温不升等。项目填写不全，记录不准确。如儿科未量身高。4（一）体温单常见问题漏项如大小便、体重、血压等漏画频次5（二）医嘱单常见问题执行医嘱时间未具体到分钟医生开医嘱的时间与实际不符，护士未予指出而是错误地执行，导致执行时间跨度大，甚至出现超医嘱前执行；护士在执行临时医嘱时，没有正确记录执行时间，尤其对同一病人执行不同医嘱而执行时间却一样。

6（二）医嘱单常见问题执行无效医嘱医嘱应由有处方权的医师开写，无处方权的医师开写的医嘱，必须由上级医师审查后签名方有效。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

7用药或急救有何反应及效果，如心电图改变、呼吸、脉搏、瞳孔、面色、皮肤温、湿度及意识的变化，一旦心跳、呼吸恢复，应详细记录时间，以便能看出从抢救开始到复苏成功共用多少时间。皮肤粘膜：损伤性质、部位、面积、程度、伴随症状、8、医护记录不相符，或记录单互为矛盾（如不能超过40℃以下，竖破折号占两个小格等）；护理文书书写规范及质量控制4、各器官功能障碍的症状。5、情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧者脉搏：记录脉搏搏动的强、弱、节律、脉律5℃，病人已显得安静，并入睡。生活自理情况（包括异常情况和残疾）；重要的告知项目、效果。原则上只要有护理措施就应有护理效果4、经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象（四）护理记录常见问题5、记录语言不准确或不清楚护理记录涉及护士执业安全。护士又忽视了医嘱开出的具体时间与实际不相符。鼻出血患者记录单没有记录患者鼻腔出血情况。三、哪些是必须记录的内容？项目填写不全，记录不准确。（二）医嘱单常见问题执行口头医嘱不规范一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医师表示无误后，方可执行。抢救结束后，医师应即刻据实补记医嘱，护士填执行时间，并签名。8（二）医嘱单常见问题皮试结果未记录。9（二）医嘱单常见问题皮试结果记录时间不准确。10（三）输液卡常见问题续液后未签字

11（三）输液卡常见问题存在有涂改现象

失去了病历的真实性。如果我们可以涂改、也就可以伪造，这就失去了病历的证明效力。所以千万不能抱有侥幸心理。12(四）护理记录常见问题131、首次护理记录书写不完整书写内容：生命体征、入院时间、入院方式、诊断、主诉不适症状；护理查体获得的阳性体征；

生活自理情况（包括异常情况和残疾）；

护理级别；

医嘱饮食要求；

治疗护理措施实施情况及效果；

重要的告知项目、效果。风险评估记录不详，如病人药物或食物过敏，但无详细记录。142、病人转科记录不规范记录内容：当时的一般情况：生命体征、护理查体获得的阳性体征、主诉不适症状;正在进行的治疗、护理措施；将转入的科室名称等。153、转入护理记录太简单?

转入记录内容同首次护理记录内容

164、缺乏连续性、及时性、完整性

上一班出现的病情变化或用药后需继续观察的，在以后的班次中无相关反映。例如重度子痫前期，遵医嘱予硫酸镁、硝笨地平、安定，护理记录无效果评价；又如发热，遵医嘱予药物或物理降温，护理记录中未描述降温后体温变化情况。174、缺乏连续性、及时性、完整性

术前医嘱执行情况等无记录，直接记录于几点手术完毕返回病房。病人出现病情变化后未及时准确记录;病人病情变化用药后未做及时记录;用药后效果评价未作记录。

184、缺乏连续性、及时性、完整性

如：一位病情稳定的二级护理病人在上厕所的过程中，病情变化，我们护士也作了迅速有效的处理，不久病情平稳，但是我们就是没记录。光做事不记录甚至不收费都是不对头的。195、记录语言不准确或不清楚使用非医学术语及含糊词语，如患者躁动不安，偶有对答，排尿1次（应记录对答是否准确，用于判断患者意识障碍的程度）在记录时应尽量避免使用无法衡量，模棱两可的语言，如：正常、平稳、高、低、尚可和一般等语言来描述。205、记录语言不准确或不清楚错别字、漏字、标点符号不规范及字迹潦草，或由于关键词句的书写错误，而导致记录内容不准确，甚至错误。涂改多。尤其是对一些关键词句或重要数字的涂改，给人的印象是企图改变或隐藏信息，一旦发生纠纷将在可信度上大打折扣。

21记录中患者吸氧，无此医嘱失去了病历的真实性。鼻出血患者记录单没有记录患者鼻腔出血情况。未按规定时间测量，甚至测几秒凭经验估计，以致数据误差较大。护理记录涉及护士执业安全。病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平护理记录能证明护士执业中无过错，是重要的法律依据。7、液体中有异物，患者家属质疑应如何记录？护士与医生的记录就会出现差异，从而使病历所具有结果：做了以后病人又怎么样了（效果评价）生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值记录）鼻出血患者记录单没有记录患者鼻腔出血情况。瞳孔：大小（毫米）、形状、对称性、对光反应，异常情况处理、结果3、各器官功能出现障碍的症状与征象鼻出血患者记录单没有记录患者鼻腔出血情况。录患者症状，患者反映无症状给药，纠纷时就可能败诉发热的原因及采取哪些护理措施；血氧饱和度：具体数值、缺氧症状体征、低于正常值的处理、结果儿科很多是家长提供的资料，在写患儿病情前可以加上“家长诉”。密切观察并记录神志、面色、肢端色泽、皮肤温度湿度、血压、体温、脉搏及尿量/小时；护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据！6、语言表述不恰当

易纠纷的语言：如“患者夜间病情稳定无特殊变化”，“患者生命体征正常等。实际病人的生命体征有很大个体差异，病人有时的病情变化是我们无法预见的，如果病人出现意外，将给我们带来很大压力和麻烦。词语使用不规范，语句不通顺，随意减字：如“神清”，“丁卡”226、语言表述不恰当易纠纷的语言：患者要求外出，嘱多穿衣（住院患者外出应劝解为何不能，未经医生允许，不能准假。）患者额部有6×0.5cm刮痕，未作特殊处置“患者未诉不适”可以写吗？最好写“患者诉无不适”，意思就是护士主动观察病人的结果。237、无重点、无意义，缺乏个性化

护理记录缺乏个性化，千篇一律，无专科特点，不能反映个性化病情，记录重点不突出，缺乏有价值的东西，记录中没有体现出观察要点。护士要根据护理级别、病情及所采取的具体护理措施书写护理记录，特别是危重患者护理记录单，应根据专科特点及患者的客观情况书写，不能千篇一律，要充分体现出个性化的护理。247、无重点、无意义，缺乏个性化

如每隔2小时记一次：“生命体征平稳，未诉不适，安静入睡。”“一般情况可，无不适主诉。”“氧气通畅，液体在续”等等。我们的记录应该力求最新，最有意义。257、无重点、无意义，缺乏个性化如：因腹痛入院患者，记录内容未体现观察腹痛情况；脑出血患者,有嗜睡现象，未继续观察和记录患者意识情况；鼻出血患者记录单没有记录患者鼻腔出血情况。268、医护记录不相符，或记录单互相矛盾体温单体重栏内“卧床”，记录中“活动自如”记录中患者吸氧，无此医嘱记录中患者住院诊断与入院诊断不符，未及时修改。医嘱上的禁食已停止，我们却迟迟不停，护理记录也未体现。如妇科保胎病人，医师记录少量阴道流血，护士写无阴道流血。27

8、医护记录不相符，或记录单互为矛盾如在同一时间护士记录烦躁不安，而医生记录安静入睡，或医护记录死亡时间不一致，这些情况常见于危重患者，由于对事物判断的不一致，医护间沟通少，护士与医生的记录就会出现差异，从而使病历所具有的证据作用大打折扣。28如体温39℃（测），全身灼热感（触），主诉“腹部绞痛”（听），显得焦虑不安（看），嘴唇干裂（看）等。如：因腹痛入院患者，记录内容未体现观察腹痛情况；5℃，病人已显得安静，并入睡。7、无重点、无意义，缺乏个性化病人出现病情变化后未及时准确记录;病人病情变化用药后未做及时记录;用药后效果评价未作记录。（√）患者心律不齐，已通知医生，遵医嘱继续观察。如每隔2小时记一次：“生命体征平稳，未诉不适，安静入睡。记录的重点是护理行为，包括：生命体征、入院时间、入院方式、诊断、如果我们可以涂改、也就可以伪造，这就失去了病历的证明效力。睡，或医护记录死亡时间不一致，这些情况常见于危睡，或医护记录死亡时间不一致，这些情况常见于危3、各器官功能出现障碍的症状与征象7、无重点、无意义，缺乏个性化问题：观察到的情况，测量到的情况，病人反映的情况，其他重要检测数据（客观病情）记录昏迷的前驱症状、昏迷发生时间、昏迷的深浅程度、呼吸道通畅情况，定时观察和记录血压，脉搏，呼吸及瞳孔大小，对光反应灵敏度，经常呼唤病人，观察肢体活动情况，了解意识变化情况，另外记录病人有无躁动不安，血压升高，呼吸变慢等颅内压增高先兆如果某事没有被记录即没有发生！发热的原因及采取哪些护理措施；1、使用护理治疗后，仍不能解除的症状输液通畅（输液每分多少滴，输液部位无红肿）8、医护记录不相符，或记录单互为矛盾医嘱开具时间与护士执行时间相差大。医嘱是护士对患者实施治疗的法律依据，由于医生疏忽将时间开错，护士又忽视了医嘱开出的具体时间与实际不相符。299、主观与客观混淆不清护理记录要求真实客观、排除主观。客观资料：护士看、听、闻或触摸到的资料，含观察、沟通和实际测量的直接资料，或阅读病历上其他专业小组书写的间接资料。即：病人目前发生的症状、异常检查结果、与病人目前病情或状况有明显意义的资料。如体温39℃（测），全身灼热感（触），主诉“腹部绞痛”（听），显得焦虑不安（看），嘴唇干裂（看）等。309、主观与客观混淆不清生命体征正常、血压偏高、发热、呼吸稍快、病情稳定、治疗护理欠配合等属主观资料。是病人的主观感受，必须注明“患者主诉…”。如“患者精神异常”，这是主观判断，应把病人的异常表现真实记录。“病人血压偏高”，“患儿发热”，是主观判断，我们应描述血压等的具体测量数值和症状表现。319、主观与客观混淆不清输液通畅（输液每分多少滴，输液部位无红肿）夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时）生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值记录）病情好转（用具体症状、体征说明）32

客观资料

主观资料

患者提出不想输液

“患者不合作拒绝输液”可记录为：患者主诉不同意输液，予以解释输液对治疗的重要性，仍拒绝，报告××医生，请病人签字。3310、编造记录内容主要是护士责任心不强。未观察病人自行记录。只是理所当然地参考上一班的记录进行书写，有的操作提前记录。如：一位术后患者，护理记录为：伤口敷料干燥固定，引管通畅固定。而病人诉胸闷，家属找医生后，却发现病人伤口敷料已浸染，引流袋内无液体，医生挤压引流管后，液体流出，患者症状缓解。34记录中患者吸氧，无此医嘱未按规定时间测量，甚至测几秒凭经验估计，以致数据误差较大。例如重度子痫前期，遵医嘱予硫酸镁、硝笨地平、安定，护理记录无效果评价；（√）告知家属需留陪护人员；实际病人的生命体征有很大个体差异，病人有时的病情变化是我们无法预见的，如果病人出现意外，将给我们带来很大压力和麻烦。护理文书书写规范及质量控制性别、年龄、入院时间、入院方式、入院原因、入院诊断、生命体征、一般情况、病情、特殊检查、重要治疗、注意事项、各类评分措施、入院指导、腕带双核对等记录昏迷的前驱症状、昏迷发生时间、昏迷的深浅程度、呼吸道通畅情况，定时观察和记录血压，脉搏，呼吸及瞳孔大小，对光反应灵敏度，经常呼唤病人，观察肢体活动情况，了解意识变化情况，另外记录病人有无躁动不安，血压升高，呼吸变慢等颅内压增高先兆观察记录体温脉搏呼吸血压神志及尿量的变化；是病人的主观感受，必须注明“患者主诉…”。我们的记录应该力求最新，最有意义。生命体征、入院时间、入院方式、诊断、护理记录要求真实客观、排除主观。体温单体重栏内“卧床”，记录中“活动自如”5℃，病人已显得安静，并入睡。病情变化与医生沟通应注意的问题:而病人诉胸闷，家属找医生后，却发现病人伤口敷料已浸染，引流袋内无液体，医生挤压引流管后，液体流出，患者症状缓解。如在同一时间护士记录烦躁不安，而医生记录安静入血氧饱和度：具体数值、缺氧症状体征、低于正常值的处理、结果医嘱上的禁食已停止，我们却迟迟不停，护理记录也未体现。10、编造记录内容上夜已把下夜护理记录写好，或是图省事，不巡视病房，不测量生命体征却有了病情及数据记录。35写什么？怎么写？记你看到的记你监测到的记你听到的记你做到的36PIO思路方式问题：观察到的情况，测量到的情况，病人反映的情况，其他重要检测数据（客观病情）措施：为病人做了些什么（护理措施）结果：做了以后病人又怎么样了（效果评价）37影响书写因素1.书写过程被其他事情打断2.病人多，工作量大3.重病人病情变化4.个人打字速度5.个书写能力6.首次记录医生未写，想和医生主诉一致……怎样记举例一、如何写护理记录入院性别、年龄、入院时间、入院方式、入院原因、入院诊断、生命体征、一般情况、病情、特殊检查、重要治疗、注意事项、各类评分措施、入院指导、腕带双核对等出院出院时间、疾病转归、治疗、留置的管道、告知拔管拆线时间、病人情况、出院后继续进行的护理和治疗、复诊时间、地点。预术预计手术时间、麻醉方式、手术名称、术前准备（医嘱）、术前指导和训练、睡眠、情绪和要求、用药和治疗、病人主述、术前指导和部分术后指导手术手术名称、回房时间及生命体征、麻醉方式及护理、是否清醒及时

间、带回特殊液体、护理体位、伤口情况（渗出及敷料固定情况）

、引流、

排尿、排气、主诉、疼痛及处理（方法、时间、效果）

、专科疾病护理常规重点内容、

疾病观察重点内容和医嘱内容、术后指导、其他要交代的事宜

检查与监护检查：急查和重要检查结果需及时记录送检汇报时间和结果，如血气分析、危急值等。心电监护：心率具体数值、心律、心律失常类型、危急情况报告、处理、结果详细记录使用抗休克药物的药名、剂量、效果及时间；睡，或医护记录死亡时间不一致，这些情况常见于危转入记录内容同首次护理记录内容7、液体中有异物，患者家属质疑应如何记录？如：体温测量由每日两次改为每日四次；“患者未诉不适”可以写吗？最好写“患者诉无不适”，意思就是护士主动观察病人的结果。首次记录医生未写，想和医生主诉一致……鼻出血患者记录单没有记录患者鼻腔出血情况。而病人诉胸闷，家属找医生后，却发现病人伤口敷料已浸染，引流袋内无液体，医生挤压引流管后，液体流出，患者症状缓解。给药:药物的给药时间（必要时）剂量、方法、注意事项、风险步骤预防记录、效果（作用与副作用）详细记录使用抗休克药物的药名、剂量、效果及时间；5cm刮痕，未作特殊处置护理记录涉及护士执业安全。出血：部位、数量、性质、来源、伴随症状、生命体征改变（有无休克表现）、病人情绪上夜已把下夜护理记录写好，或是图省事，不巡视病房，不测量生命体征却有了病情及数据记录。患者实施治疗的法律依据，由于医生疏忽将时间开错，意识精神：深/浅昏迷、谵妄、惊厥、嗜睡、昏睡、意识模糊、呼之能应、对答自如/能应、答非所问、精神委靡、烦躁不安4、各器官功能障碍的症状。护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据！护理记录涉及护士执业安全。生命体征的描述

体温：记录度数，发热病人应描述热型，有无发冷寒战降温方法及效果脉搏：记录脉搏搏动的强、弱、节律、脉律呼吸：呼吸性质、呼吸运动、呼吸频率、伴随症状（或与活动的关系）、缺氧、处理、结果血压：具体数值，有无高血压或血压过低及处理

、结果血氧饱和度：具体数值、缺氧症状体征、低于正常值的处理、结果意识瞳孔意识精神：深/浅昏迷、谵妄、惊厥、嗜睡、昏睡、意识模糊、呼之能应、对答自如/能应、答非所问、精神委靡、烦躁不安瞳孔：大小（毫米）、形状、对称性、对光反应，异常情况处理、结果面色、皮肤、血运面容及面色：淡漠、痛苦、急性病容、慢性病容、满月面容、二尖瓣面容、甲状腺功能亢进面容；苍白、蜡黄、潮红、紫绀，有无黄染、紫癜等皮肤粘膜：损伤性质、部位、面积、程度、伴随症状、评分、处理、效果血运：颜色、温度、肿胀、弹性、毛细血管返流、感觉、活动症状记录睡眠：入睡困难表现、原因、处理（用药等）、效果咳嗽：性质、痰的颜色、量、粘稠度、气味、时间、频率出血：部位、数量、性质、来源、伴随症状、生命体征改变（有无休克表现）、病人情绪疼痛：时间、性质、部位、伴随症状、持续时间、评分、处理、效果水肿：部位、范围、程度、进展、体位、触压坚实、软陷、周径、皮纹、水泡抽搐：全身、局部、两侧对称、偏与一侧、抽搐时间、持续性、间隔性，伴随生命体征变化、安全防护措施（舌咬伤、呼吸道管理）、结果吸氧、用药吸氧：用氧时间、吸氧方式、氧流量、用氧效果有条件时测量血氧饱和度、血气分析，与医嘱是否一致。给药:药物的给药时间（必要时）剂量、方法、注意事项、风险步骤预防记录、效果（作用与副作用）高热病人观察记录体温脉搏呼吸血压神志及尿量的变化；发热前有无畏寒，寒战；发热时有无惊厥抽搐；注意发热的规律及热型；退热时注意记录有无体温骤退，循环衰竭等症状；使用何种降温方法，降温效果；发热的原因及采取哪些护理措施；效果如何，下班护士在观察和护理工作应注意的重点等昏迷病人记录昏迷的前驱症状、昏迷发生时间、昏迷的深浅程度、呼吸道通畅情况，定时观察和记录血压，脉搏，呼吸及瞳孔大小，对光反应灵敏度，经常呼唤病人，观察肢体活动情况，了解意识变化情况，另外记录病人有无躁动不安，血压升高，呼吸变慢等颅内压增高先兆休克病人密切观察并记录神志、面色、肢端色泽、皮肤温度湿度、血压、体温、脉搏及尿量/小时；准确记录出入液体量，有创口者注意创口有无出血；详细记录使用抗休克药物的药名、剂量、效果及时间；输液输血的速度及量，病人对疾病的认识，态度等情绪心理变化；护理工作重点、效果、目前存在的问题及应注意的事项等重危病人病情骤变或心跳呼吸停止的时间及临床表现，如为呼吸心跳骤停则应叙述此期指征有无，如意识丧失，颈动脉搏动消失，瞳孔对光反应消失，心电图呈一直线等。重危病人医生到场的时间，采用何种方法或药物进行抢救，详细记录人工呼吸，胸外心脏按摩，给氧，吸痰等急救开始的时间及给药的药名，剂量，浓度，途径时间等。简易呼吸器使用情况、人工呼吸机参数、呼吸机运转情况等。重危病人用药或急救有何反应及效果，如心电图改变、呼吸、脉搏、瞳孔、面色、皮肤温、湿度及意识的变化，一旦心跳、呼吸恢复，应详细记录时间，以便能看出从抢救开始到复苏成功共用多少时间。如抢救未成功，病人死亡，应记录停止抢救的时间，临床死亡的指征，尸体料理的情况等，并应交代对死者家属的安慰，关怀工作如何进行的，遗物的交代等。二、护理文书的内容体温单医嘱单护理记录单

危重患者护理记录单手术患者护理记录单(输液记录)56记录的重点是护理行为，包括：

1、护理措施

2、病情观察

3、护患沟通

4、健康指导

5、执行医嘱（但执行医嘱不作为核心内容，特别长期给药者应体现整体人文观念）三、护理记录的重点571、护理措施即针对病人所做的实际护理活动

如：体温测量由每日两次改为每日四次；给予温水擦浴；头枕冰袋；肌肉注射安痛定2ml等。581、护理措施原则上只要有护理措施就应有护理效果如：给予护理30分钟后体温降至37.5℃，病人已显得安静，并入睡。592、病情观察1、患者或家属主诉的不适感觉；2、观察到、检查到的患者的病情变化；3、各种疾病的初期症状、合并症；4、各器官功能障碍的症状。603、通知医生未作处理如何记？病情变化与医生沟通应注意的问题:（1）患者病情有变化时，应及时报告医生；（2）医生有医嘱，应记录执行采取的措施；（3）医生无医嘱，应遵医嘱继续观察，记录观察到的症状、问题，而不可以写“报告医生，未给处置”的字样。613、通知医生未作处理如何记？如：

（×）患者心律不齐，已通知医生，未作特殊处理；

（√）患者心律不齐，已通知医生，遵医嘱继续观察。62如：给予护理30分钟后体温降至37.病情变化与医生沟通应注意的问题:护理记录涉及护士执业安全。（如不能超过40℃以下，竖破折号占两个小格等）；四、记录中应反映哪些问题？5、情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧者2、观察到、检查到的患者的病情变化；出院时间、疾病转归、治疗、留置的管道、告知拔管拆线时间、病人情况、出院后继续进行的护理和治疗、复诊时间、地点。医生开医嘱的时间与实际不符，护士未予指出而是错误地执行，导致执行时间跨度大，甚至出现超医嘱前执行；出血：部位、数量、性质、来源、伴随症状、生命体征改变（有无休克表现）、病人情绪出院时间、疾病转归、治疗、留置的管道、告知拔管拆线时间、病人情况、出院后继续进行的护理和治疗、复诊时间、地点。9、主观与客观混淆不清睡，或医护记录死亡时间不一致，这些情况常见于危护理记录涉及护士执业安全。三、哪些是必须记录的内容？如每隔2小时记一次：“生命体征平稳，未诉不适，安静入睡。咳嗽：性质、痰的颜色、量、粘稠度、气味、时间、频率术前医嘱执行情况等无记录，直接记录于几点手术完毕返回病房。医嘱开具时间与护士执行时间相差大。4、告知患者或家属自己做的操作如何记？如果只记录给药情况，未记4、告知患者或家属自己做的操作如何记？如：

(1)（×）嘱患者勤翻身，防止褥疮发生；

（√）指导（协助）患者2小时翻身1次；

(2)（×）嘱患者家属24小时留陪护；

（√）告知家属需留陪护人员；635、如何记录患者的主诉内容如果是未经修饰的患者原话，则应加双引号，如记录的内容经过整理，则