生儿机械通气并发症课件

新生儿机械通气陈自励1医学ppt一.气漏的防治1.气漏的预防⑴肺保护性通气策略尽可能采用自主或部分辅助通气模式低容量通气低压力通气允许性低氧血症允许性高碳酸血症无创通气2医学ppt①尽可能用自主或辅助通气模式自主通气模式（Auto,Spont):CPAP

适用于I型呼衰、轻度II型呼衰辅助通气模式：SIMV、PSV、VSV、PAV

适用于大部分呼衰患儿辅助控制通气模式（A/C）：PCV、VCV

只用于无自主呼吸或自主呼吸显著不足尽可能用自主或辅助通气，可减少肺损伤而且较易撤机3医学ppt②低容量通气原则：在VCV模式下，以较小VT达到肺适当通气和充氧以减少肺的容量损伤（volumetrauma）足月儿VT6～8ml/kg,早产儿8～10ml/kg过去VT用10～15ml/kg,现用5～8ml/kg因VE=VT×RR,为保证适当的VE低容量通气常需配合较高的RR4医学ppt③低压力通气原则：在PCV模式下，以较低的PIP达到肺的适当通气和充氧以减少肺的压力损伤（barotrauma）在患儿气道、肺的顺应性和阻力不变情况下，PIP与VT成正比低压力通气也可减少肺容量损伤低压力通气由于VT减少，为保证适当VE亦需配合较高的RR5医学ppt④

允许性低氧血症新生儿正常PaO2为80～100mmHg低于80mmHg称低氧血症但只要不＜50mmHg，新生儿能耐受不会造成组织和器官损伤为避免容量损伤、压力损伤、氧的毒性机械通气的目标值为：足月儿50～70mmHg早产儿50～60mmHg

而不是达到其PaO2的正常范围

6医学ppt

⑤允许性高碳酸血症(PHC)新生儿正常PaCO2为30～40cmH2O治疗呼衰允许PaCO2有一定程度升高以避免大VT、高PIP引起肺损伤PHC的范围:PaCO240～55mmHg新生儿对急性高碳酸血症能耐受的PaCO2高限值为55～60mmHg机械通气使PaCO2降至40～55mmHg即可7医学pptPHC的作用：减少肺损伤缩短呼吸机的使用时间避免低PaCO2的副作用增加Hb释放氧（氧离解曲线右移）PHC的缺点：脑血流量，肺血管阻力↑降低Hb摄氧，影响IVH、ROP的发生率8医学ppt⑥无创通气用面罩或鼻塞代替气管插管与呼吸机连接进行机械通气优点：避免了插管损伤、减少肺损伤方法：可使用传统通气的各种模式参数设定和调节原理也相同效果：可达到或接近传统通气效果缺点：对重症不能取代传统通气对鼻粘膜有损伤，使用经验有限9医学ppt⑵

适当使用镇静剂、肌松剂适用于烦躁、挣扎的患儿以减少人机对抗镇静剂：苯巴比妥5㎎/㎏/次肌松剂：泮库铵≤1w0.03㎎/㎏IVQ1~4hPRN~2w0.06㎎/㎏IVQ1~4hPRN~4w0.09㎎/㎏IVQ1~4hPRN≥4w0.1~0.15㎎/㎏IVQ1~4hPRN10医学ppt维库铵≤1w0.03㎎/㎏IVQ1~2hPRN~2w0.06㎎/㎏IVQ1~2hPRN~4w0.09㎎/㎏IVQ1~2hPRN≥4w0.1~0.15㎎/㎏IVQ1~2hPRN11医学ppt吗啡以适量5%~10%GS稀释用泵按0.1㎎/㎏.hIV×2h继之以0.015~0.025㎎/㎏.h维持视情况调节速度12医学ppt⑶PS的使用RDS、MAS、肺炎、肺出血、ARDS使用PS有助降低呼吸机的参数剂量：100~200mg/kg.次必要时可重复PS预防优于治疗，早用胜于晚用13医学ppt⑷iNO、扩管药的应用应用指征：PPHN-PFC高FiO2、高PIP、高RRPaO2仍＜50mmHg肺A楔压增高B超示A导管、三尖瓣、卵圆孔右向左分流14医学ppt⑸高频振荡通气（HFOV）改用HFOV的指征FiO2≥0.8，MAP≥10cmH2O＞2h,PaO2仍＜50mmHgX线胸片示气漏的征象持续高碳酸血症15医学ppt⑹

积极治疗原发病一当病情好转及时降低呼吸机的参数及时改用氧疗缩短使用呼吸机的时间16医学ppt2.气漏的治疗

轻症、局限性保守治疗:适当提高FiO2重症、局限性，心包积气注射器穿刺抽气张力性气胸插管封闭式引流17医学ppt二.呼吸机相关性肺炎的防治1.VAP的预防⑴严格的消毒隔离措施手的消毒：清洗、消毒剂病房空气消毒：紫外线、空气消毒机、过氧乙酸器具消毒：复苏囊、插管、喉镜、吸痰管、湿化器、呼吸机管道等气管内滴入抗生素有弊无利18医学ppt⑵及时清吸呼吸道分泌物培养阳性率↓、VAP发生率↓⑶上机3天以上预防性使用抗生素痰培养、换管时留管尖作培养上机早期多为G+球菌定植或感染上机晚期多为G-杆菌定植或感染⑷尽可能缩短机械通气的时间19医学ppt⑸加强监护症状、体征多参数监护仪血气X线胸片及时发现和治疗肺部感染20医学ppt2.VAP的治疗⑴抗生素的选择

VAP多为耐药菌株感染宜选含β内酰胺酶抑制剂的广谱抗生素头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦阿莫西林克拉维酸、替卡西林他唑巴坦以后据细菌培养和敏感试验调整21医学ppt耐G+球菌:

可选万古霉素、替考拉宁、利奈唑酮万古霉素剂量用法≤7天>7天≤1.2kg15mg/kgQ24h15mg/kgQ24hIV≤2kg10mg/kgQ12h10mg/kgQ12hIV≥2kg10mg/kgQ8h10mg/kgQ8hIV每剂加适量5%GS，泵控制60min输入勿与其他抗生素、药物混合注射。不可IM22医学ppt替考拉宁负荷量：10～20mg/kgIV、IM维持量：8～10mg/kg，负荷量后24h给予，IV、IM，Q24h注射剂先用注射用水稀释，每剂加5％GS使成1mg/ml的溶液，泵控制60min输入勿与其他抗生素、药物混合注射23医学ppt利奈唑酮剂量用法≤7天>7天<1.2kg10mg/kgQ12h10mg/kgQ12hIV、PO≤2kg10mg/kgQ12h10mg/kgQ8hIV、PO>2kg10mg/kgQ12h﹡10mg/kgQ8hIV、PO﹡出生体重＞3kgQ8h每剂泵控制60min以上IV。勿与其他抗生素药物混合注射输注过程中药液逐渐变黄，不影响疗效24医学ppt耐甲氧西林和万古霉素G+球菌

可选利奈唑酮、奎奴普丁-达福普丁、亚胺培南

-西司他丁、美诺培南、头孢匹美、环丙沙星

奎奴普丁-达福普丁剂量：7.5mg/kgIVQ12h粉针剂先用注射用水溶解,每剂加适量5％GS使成1mg/ml的溶液，泵控制1h输入最好采用中心V插管给药勿与其他抗生素、药物混合输注25医学ppt亚胺培南-西司他丁剂量用法

≤7天>7天<1.2kg20mg/kgQ24h20mg/kgQ18hIV、IM≤2kg20mg/kgQ12h20mg/kgQ12hIV、IM

>2kg20mg/kgQ12h20mg/kgQ8hIV、IM每剂加适量5%GS或NS，泵控制30min以上IV勿与其他抗生素、药物混合注射，很少IM每剂加适量5%GS或NS，用注射器输注泵于30分钟以上注完。勿与其他抗生素或其他药物混合注射。很少用深部肌注。26医学ppt美诺培南剂量用法≤7天>7天<1.2kg20mg/kgQ24h20mg/kgQ18hIV、IM≤2kg20mg/kgQ12h20mg/kgQ12hIV、IM

>2kg20mg/kgQ12h20mg/kgQ8hIV、IM每剂加适量5%GS或NS，泵控制30min以上IV勿与其他抗生素、药物混合注射,很少IM脑膜炎或绿脓假单胞菌感染：按上表剂量加倍。27医学ppt头孢匹美剂量用法≤7天>7天<1.2kg50mg/kgQ12h50mg/kgQ12hIV、IM≤2kg50mg/kgQ12h50mg/kgQ8hIV、IM>2kg50mg/kgQ12h50mg/kgQ8hIV、IM每剂加适量5%GS或NS泵控制30minIV勿与其他抗生素、药物混合注射，很少IM28医学ppt环丙沙星剂量用法口服：7.5～10mg/kgQ12h。可与奶同喂碱性药抑制本品吸收，避免同服静脉输注：7.5～10mg/kgQ12h，每剂加适量5％GS泵控制60min以上输入疗程7天29医学ppt各种耐药的G-杆菌

可选氨曲南、美诺培南、头孢匹美、环丙沙星

氨曲南剂量用法≤7天>7天<1.2kg30mg/kgQ12h30mg/kgQ12hIV、IM≤2kg30mg/kgQ12h30mg/kgQ8hIV、IM>2kg30mg/kgQ8h30mg/kgQ8hIV、IM每剂加5％或10％GS2~3ml缓慢IV(5～10min)

勿与其他抗生素、药物混合注射。很少IM30医学ppt⑵重症感染可加用免疫球蛋白⑶全身支持治疗维持中性温度环境维持水、电解质、酸碱平衡供给足够的营养⑷翻身、拍背、吸痰⑸对症治疗⑹加强监护：多参数监护仪、血气、胸片31医学ppt三.慢性肺疾病(CLD)1.CLD的预防⑴预防早产⑵难避免的早产,产前使用倍他米松

10mgIMQd×3d

在分娩前24h~7d应用有效目前只主张应用1疗程如用药后超过1w分娩,可重复1剂

出生后应用有争议32医学ppt⑶出生后温和的复苏⑷应用PS

＜32w、＜1200g产房预防性应用PS出现RDS征象早用PS可减少机械通气的需要可降低呼吸机的参数可减少呼吸机相关性肺损伤(VALI)33医学ppt⑸肺保护性通气策略(见前)⑹每日给予VitA⑺关闭动脉导管消炎痛、布洛芬、结扎⑻其它:咖啡因、N-乙酰半胱氨酸、超氧化物歧化酶、大环内酯类尚在临床实验阶段新近发现磷酸二酯酶抑制剂（Pielamilastrolipram、sildenafil）、Pentoxifylline