神经外科重症患者并发症处理课件

神经外科重症患者并发症处理46、法律有权打破平静。——马·格林47、在一千磅法律里，没有一盎司仁爱。——英国48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处罚才能使犯罪得到偿还。——达雷尔50、弱者比强者更能得到法律的保护。——威·厄尔神经外科重症患者并发症处理神经外科重症患者并发症处理46、法律有权打破平静。——马·格林47、在一千磅法律里，没有一盎司仁爱。——英国48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处罚才能使犯罪得到偿还。——达雷尔50、弱者比强者更能得到法律的保护。——威·厄尔神经外科重症患者的并发症处理蚌埠三院|CU中华医学杂20356月18日第9第2男i1921319,2表1神经外科重症管理专家共识循证医学标准建议分级证据分级预防,病因/危害诊断L随机对照试骏的系统综述,或单个起始队列研充系统综述或单个起断研究的系统综述,或单个机对照试验,或“全或无”证据始队列研究或“全或无”荆例系列诊断研究列研究或病例对研究的系统回顾性队列研究的系统综述,或单二级诊断研究的系统综述,或单个综述,或单个队列研究或病例对照个回顾性队列研究的二级诊断研究C3病例系列或专家意见病系列存在严重偏偷的研究注关于本共识的证据分级与建议分级标准:(主要依据牛津看证医学中d(dcentreforEvidence-basedmedieine01年提出篚讧铝与建议分缰系统,在其基昢上有修改。(2)不仅对治疗预防进行了分级,还包括了病因/害、预后,诊断等方面。(3)建议分级与证分级桕对应,点、BC分别表示强椎荐、一般推荐和弱崔荐要保证阅读的有效性，就必须能让学生充分进而到文本中，自主阅读，故而在阅读教学中对学生兴趣的激发就是基础。而学生个体的阅读感受不免有些狭窄，这就需要借助合作的力量，丰富学生的感受。同时，在学生阅读获得一定的体验后，让学生能从体验出发，读写结合，这样才能更好地领会文本的内涵。一、注重在情境中激发学生兴趣学习兴趣是驱动学生自主学习的源动力。传统阅读教学以教师为中心，忽视学生的主体需要，新课改下阅读教学则提倡从学生实际发，尊重学生阅读感受，发挥学生的主体性，让学生积极参与到阅读过程中。同时，结合初中学生的兴趣特点来看，借助一定的情境能有效地激发学生的阅读兴趣。因此，在语文阅读教学中，教师可通过创建和谐氛围和创设情境来激发学生阅读兴趣。（一）创设和谐的课堂气氛良好的语文课堂气氛能营造一种具有感染力的教育情境，能为教师顺利进行语文教学创造积极的条件，能有效激发学生学习兴趣，促使他们积极探究知识，获得知识、能力、情感、思维等不断增益，取得良好的学习效果。在初中语文阅读教学中，教师要鼓励并引导学生在阅读过程中大胆提问，大胆质疑，这样才能让阅读更富有挑战性。而班级中阅读氛围的创设也是不可或缺的，教师可通过阅读周、阅读辩论等活动来促进这一氛围的形成。（二）创设问题情境通过情境创设来激发学生的阅读兴趣，以问题为引导，让学生积极参与阅读过程中，为有效阅读奠定基础。如《春》以优美的文字描写春花图、春雨图、春草图，而关于春的影片和图片资料随手可得，教师可以借助教学软件将这些资料进行简单的组合和加工，根据课文内容选择合理的顺序，在教学的不同阶段放映不同的媒体材料，使学生进入到语言文字所描述的情境之中。如《从百草园到三味书屋》的教学中，从学生的童年生活谈起，让学生将自己的童年和鲁迅的童年对比，对比中引出“百草园”中“春夏秋冬”的各种乐趣，百草园也就自然成了“乐园”。再如在《童年》教学中，以歌曲《童年》来导入，借助学生童年的照片而引入童年回忆，结合《童年的朋友》，让学生进入到高尔基的世界，去感受名人的童年，体会自己的童年。二、注重合作探究丰富学生感受学生兴趣盎然地进入阅读过程后，教师就需要借助一定的问题来引导学生，让学生在分析和解决问题中获得体验。在引导学生合作探究前，教师需借助目标来引导学生自主阅读，如此才能让学生在合作中将自己的阅读感受分享，将遇到的困难提出来讨论，从而深化学生的体验。（一）用目标引导学生自主学习在阅读中教师根据教学目标而出示学习目标，引导学生自主阅读文本，形成自我体验。如在《背影》的教学中，教师出示的自学要求为：1.阅读课文，解决生字词；2.了解朱自清的生平以及《背影》的写作背景；3.阅读课文，找出令自己感动的课文内容，写批注；4.找出文章的线索。通过这些目标引导，让学生在解决基本生字词的基础上了解写作背景，在阅读中选择自己有体会的段落进行批注，为合作探究奠定基础。（二）用问题引导学生合作探究学生通过自主阅读获得了一定体验，此时教师借助问题来引导学生，形成师生间、生生间的互动，通过互动来增强学生的对文本的解读能力，获得深刻体验。如在《我的叔叔于勒》的教学中，以问题“1.小说的三要素是？2.这篇小说安排故事情节线索是3.故事情节分为几部分？开端、发展、高潮、结局各是哪些段落？为什么？4.于勒是怎样一个人？5.你喜欢菲利普吗？为什么？”为引导，让学生从小说的情节着手，到人物分析，在此基础上再引入对小说主题的探究，整个课堂生动而有趣，学生阅读体验也会更加深刻。三、注重阅读后的应用阅读更多的是在课堂内进行，学生通过教师目标和问题的引导，对文本阅读后获得了一定的体验，而这种体验是基于文本材料而进行的，不够深刻，此时，教师就需结合具体的教学内容来引导学生将生活中的体验和阅读中的体验融合在一起，在这个过程中，读写结合是不错的办法。（一）注重课后拓展教师可引导学生采用仿写、缩写、续写、复述等方式来引导学生对文本内容再次巩固理解。如《故乡》、《背影》、《童年》的学习后，引导学生从自己的生活出发，写童年趣事，写亲情感受；续写则可根据不同的文章内容，发挥学生的想象，从不同角度来理解文章。如《范进中举》的阅读，可想象如果范进不能中举或范进如果疯了不能醒来。当然，无论采用哪种方式，在写的过程中，教师都要引导学生结合文本内容将自己的感悟和体验写出来，不能太过空洞，而要结合文本内容生发出体会。（二）为学生搭建平台阅读教学后，教师要为学生提供一定的平台。阅读体验不是一朝一夕能获得的，在教学中，教师不仅要上好教材的内容，还应引导学生走入图书馆，多去阅读。同时，要通过丰富多彩的活动来引入学生在读中感悟和体会。如读书节活动、如写读后感、如围绕某一作品的某一人物而写评论等。当然，在阅读后让学生从生活中去体会和感悟，从而生发自己的理解也是较为重要的。综上所述，在新课改下，要提高初中语文阅读的有效性，教师必须转变教学观念，从讲授式的教学过渡到探究式的教学中，以新课改理念为指导，注重对学生兴趣的激发，以目标为引导让学生自主学习，在此基础上以问题来引导学生探究阅读，让学生在阅读和应用中将体验内化，从而不断提高阅读教学效率。学校开展心理健康教育，要创设良好和谐的教育环境，根据小学生的心理特点，将心理教育放到课堂并渗透在日常生活中，促进小学生形成良好的心理品质，同时开展心理辅导，家长密切配合，巩固小学生心理健康。根据《21世纪中国教育振兴行动计划》进一步提出，实施心理健康教育，培养学生形成健康的心理和高尚的情操。因而心理健康教育开始被纳入学校的日常工作中来，被看作是实施素质教育的核心与突破口，心理健康教育问题日益被各级教育行政部门所关注。如何认识当前小学生的心理健康状况，如何做好小学生的心理健康教育。下面就我个人在工作中的体会，谈点其粗浅的看法。一、平时留心观察，收集学生学习、生活中的典型事例在学习和生活中，我们经常可以看到以下现象：1、老师对考试考糟了的学生说：“你怎么这么笨！真是没救了！全班的成绩都被你一个人拉下了！”这个学生低着头，忍受着教师的斥责和全班同学投来抱怨的目光。2、老师对反驳自己的学生说：“你这是什么态度？竟敢和老师顶嘴？你还想不想念书了？”在老师的呵斥中，学生满腹委屈但不敢面对。3、老师对学生说：“今天晚上的家庭作业谁要完不成，明天早晨你就别进教室了！”、“不拿饭给你吃了！”第二天，果真有的学生被拒之门外，有的明知“进不了门”，干脆呆在家里不来或逃学了。4、老师规定：“作业错一次，罚做50遍，再错，罚做100遍，依次翻番。”结果一位学生因一错再错而老师又不给他“指点迷津”，被罚做N多遍，这样一个庞大的作业量，使这名学生再也不敢上学了。5、学生家长对老师说：“我的孩子就交给你了，不听话你就打，没问题！”而老师也感到这样的家长“真是通情达理，对老师信任，跟老师配合“。6、一位学生因作业没完成，被老师用小棍打左手心，导致学生的左手发肿，还有让学生蹲马步等。家长要找老师论理，学生就极力阻拦不让家长去学校。二、认真分析现象，找出现象的共通点以上几种现象是对教师小学生心理上的惩罚和心灵上的伤害，这些现象的特点是：1、教师不讲究科学，使学生的心理产生障碍。教师在教育教学中不研究学生的心理，不讲究科学，跟着自己的感觉走，滥用不正确的惩罚措施，例如前面提到的罚学生翻番地做作业，这样做的结果，就是使学生产生了心理障碍，如受挫感、自卑感、考试焦虑、缺乏兴趣、丧失自信、学校恐怖、厌学、忧郁、压抑、胆怯、畏难、自我形象降低等等。2、教师不尊重学生，使学生的心理受到伤害。教师对学生的体罚、讽刺以及家长式作风，使学生感到自己不被尊重、不被理解、不被信任、不被宽容，从而产生了委屈、羞愧、自卑、失落、失望、说谎、不思进取，对老师疏远，逆反心理心理严重，使学生的心理受到伤害，心里负担加重。这些我们习以为常的“小事情”，其实并不平常，它们造成了我们看不见的伤害却是更深的伤害--心理伤害，破坏了学生的心理状态。三、共同讨论、探究产生伤害的原因第一、教师心理健康教育专业知识的匮乏。部分教师，切身体会到了心理健康教育对于学生、对于教师、对于教育教学的重要性，但是当他想认认真真地来做这方面事情时，才发现自己原来这方面的专业知识是那么缺乏，无力支撑，心有余而力不足，没办法操作。第二、教师对心理健康教育的重要意义认识不足。也有一些教师朦胧地认识到，心理健康教育并不等同于思想品德教育，但却也认为，心理健康教育可有可无，与自己关系不大，与教育教学关系不大，那不是自己该研究和能研究的，而是专家学者的事。第三、教师对心理健康教育的概念认识不清。提起心理健康教育，很多人想当然地把它理解为思想教育、品德教育，认为思想健康、品德高尚就是心理健康，概念模糊。其实根本就不懂得心理健康是怎么一回事，因此，更谈不上心理健康教育了。第四、环境的过低要求纵容了教师的“懒惰”和“无知”。有些家长的文化水平从整体上来讲相对较低，所以很少有人知道什么是“心理健康”，诸如“心理障碍”、“心理疾病”、“心理治疗”等名词更是闻所未闻，也无人对此提出什么要求，而在家长群体中和一定范围的社会舆论中被普遍接受的论点是：“师生如父母，教师对学生没坏心，打两下也没关系”、“老师总是对的，无论怎样批评学生都应该的、可以的，对老师的语言、方法和态度不能苛求”、“教师对学生的惩罚是必要的，那是对学生负责任的表现，没有规矩不成方圆”。而家长和舆论却从不考虑这“打两下”、“批评”、“惩罚”是否已对学生的心理构成了伤害？给学生的心理造成了障碍？在这种情况下，一些教师也就开始“打两下”、“批评”、“惩罚”。对于什么是心理健康教育，什么是心理伤害，什么是心理障碍等也就懒得问津了，却不知是其害无穷，有的甚至毁了孩子的一生。四、学校领导重视，组织教师开展培训1、公平、公正地对待每一位学生。“人非圣贤，孰能无过”。每个人的思想、智力、成长都是有差异的。笔者在教育教学中，为了培养学生良好的心理素质，对小学生心理健康教育的内容和方法作了探索。小学生心理健康的基本要求和特征表现在：①、具有稳定的情感；②、具有和谐的人际关系；③、具有符合其年龄特点的多种心理特点；④、智力正常；⑤、意志力发展好，自控力较强，有较好的适应能力。心理健康是指个体心理活动在本身及其环境许可的范围内，所能达到的最佳功能状态。2、小学生心理健康教育的基本内容：针对小学生心理健康教育，我们需要注意以下几个方面的内容：第一、小学生心理健康的维护。这是面向全体学生、提高学生基本素质的教育内容。具体包括：①、智能训练，即帮助学生对智力的本质建立科学认识，并针对智力的不同成分，如注意力、观察力、记忆力……而设计不同的训练活动等；②、学习心理指导，即帮助学生对学习活动的本质建立科学认识，培养学生形成健康积极的学习态度、学习动机，训练学生养成良好的学习习惯，掌握科学的学习方法等；③、情感教育，即教会学生把握和表达自己的情感情绪，学会有效控制、调节和合理宣泄自己的消极情感，体察与理解别人的情感情绪，并进行相关技巧的训练；④、人际关系指导，即围绕亲人、师生、同伴三大人际关系，知道学生正确认识各类关系的本质，并学会处理人际互动中各种问题的技巧与原则，包括解决冲突、合作与竞争、学会拒绝，以及尊重、支持等交往原则；⑤、健全人格的培养，即关于个体面对社会生存压力应具备的健康人格品质，如独立性、进取心、耐挫能力等；⑥、性心理教育，即关于性生理和性心理知识的传授与分析，帮助学生建立正确的性别观念和性别认同，指导学生认识和掌握与异性交往的知识和技巧。第二、学生心理行为问题矫正，这是面向少数具有心理、行为问题的学生而开展的心理咨询、行为矫正训练的教育内容，多属矫治范畴。具体包括：①、学习适应问题，主要指围绕学习活动而产生的心理行为问题，如考试焦虑、学习困难、注意力不集中、学校恐怖症、厌学等；②、情绪问题，主要指影响学生正常生活、学习与健康成长的负性情绪问题；③、常见行为问题，主要指在学生生活、学习中表现出来的不良行为特征，如多动、说谎、胆怯等；④、身心疾患，主要指因心理困扰而形成的躯体症状与反应；⑤、性行为问题，主要指由于儿童的性无知而产生的性游戏行为。第三、学生心理潜能和创造力开发。心理学研究表明，小学时期也是心理潜能开发的最佳时段。心理潜能的开发与创造力的培养也是学校心理健康教育的重要内容。它主要包括对学生进行判断、推理、逻辑思维、直觉思维、发散思维及创造思维等各种能力的训练和培养。同时，还包括对学生自我激励能力的训练等，以提高学生的自主意识与能动性。五、小学开展心理健康教育主要有以下途径1、将心理健康教育渗透于学校教育的全过程，融入在学科教学、学校教育活动和班主任工作、少先队工作等多项工作中。2、进行心理健康专题讲座和开展有关的心理健康文体活动；3、开展心理咨询和辅导。4、自我教育。学生通过自我矫正、自我诊治、自我训练、自我修复心理障碍，这样也最锻炼一个人的心理素质。5、建立学校、家庭和社会心理健康教育的沟通渠道，优化社会、家庭教育环境等。让学生感受爱，接受爱的情绪体验，在和同伴、老师交往时懂得基本的交往原则，对尊重、合作、帮助等良好交往品质有初步的体验，有初步的真、善、美的感受能力，能以此来衡量别人和自己的行为，培养学生良好的生活习惯，积极健康的生活方式，有初步的自我保护意识和自主意识等。更要向家长宣传小学心理健康教育的重要性，让家长对小学生心理健康成长有一个初步的认识。6、通过家访，向学生家长介绍心理健康教育目标、内容和操作方法，使他们配合学校的心理教育。并通过家访，了解小学生在家的真实表现，进行分析和总结，指导家长掌握教育小学生的科学方法。7、公平对待每一位学生。“金无赤足，人无完人”。每个人的思想、智力、成长都是有差异的，教师更要用正确的眼光公平对待每一位学生，让学生感到教师是亲信的人，让学生感到老师的爱，感受老师的辛劳就是为了他们，让他们健康成长。神经外科重症患者的并发症处理蚌埠三院|CU中华医学杂20356月18日第9第2男i1921319,2表1神经外科重症管理专家共识循证医学标准建议分级证据分级预防,病因/危害诊断L随机对照试骏的系统综述,或单个起始队列研充系统综述或单个起断研究的系统综述,或单个机对照试验,或“全或无”证据始队列研究或“全或无”荆例系列诊断研究列研究或病例对研究的系统回顾性队列研究的系统综述,或单二级诊断研究的系统综述,或单个综述,或单个队列研究或病例对照个回顾性队列研究的二级诊断研究C3病例系列或专家意见病系列存在严重偏偷的研究注关于本共识的证据分级与建议分级标准:(主要依据牛津看证医学中d(dcentreforEvidence-basedmedieine01年提出篚讧铝与建议分缰系统,在其基昢上有修改。(2)不仅对治疗预防进行了分级,还包括了病因/害、预后,诊断等方面。(3)建议分级与证分级桕对应,点、BC分别表示强椎荐、一般推荐和弱崔荐神经外科重症管理专家共识(2013版)神经外科重症单元的定义、收治对象●神经外科重症单元的配置条件神经外科急诊及重症患者处理流程神经外科重症患者的全身及专科功能评估神经外科重症患者颅内压增高的控制策略神经外科重症患者的镇痛镇静神经外科重症患者的营养治疗神经外科重症患者的并发症处理●神经外科重症管理的伦理学问题神经外科重症患者的并发症处理·(一)中枢神经系统感染(二)围手术期癫痫(三)静脉血栓栓塞性疾病(四)体液管理(-)中枢神经系统感染●鉴于神经外科手术特殊性以及神经外科重症感染的难治性,患者一旦发生感染将严重影响预后,甚至危及生命,同时为防止抗菌药物滥用引起的细菌耐药性过快增长。应遵循一定的预防及诊疗原则。中枢神经系统感染预防及诊疗原则1.严格实施预防感染的基本原则和策略,神经外科围手术期应强化预防重于治疗的观念。特别强调相关的术前准备细节、手术无菌条件、手术无菌操作和术后的规范換药操作,而非依赖拉菌药物达到预防感染脉给予预防用抗菌药物应在皮肤切开前30min给予(B2)。重症单元内要严格遵守洗手制度、贯彻执行国家卫生部关于院内感染控制标准及有关规定,建立完善的病房感染控制制度以及院内感染病例的发现、登记、报、分析、反馈系统。严格抗菌药物使用的适应证(B2),切实减少乃至消除泛耐药细菌在患者之间的传播(A2)中枢神经系统感染预防及诊疗原则患者出现感染征象应积极留取脑脊液、痰液、尿液、伤口分泌物、深静脉导管血、血液等标本进行病原学检验和药物敏感试验。对于患者突然出现的意识变化或者神经体征的变化同时伴有高热,应该进行腰椎穿刺(除非有腰穿禁忌证)C-3。●高度怀疑颅内感染时应在腰穿前首先进行影像学检查●发热患者如果颅内有人工植入物,应获取脑脊液进行分析(c-3)中枢神经系统感染预防及诊疗原则●明确感染诊断后,进行必要的病灶控制至关重要,如引流、清创等(A-2),因脑脊液引流及分流导致感染的患者,强烈建议撤除引流及分流裝置,再次分流须等待脑脊液细胞数正常且反复培养阴性后实施(A-2)。同时积极寻找并清除其他可能感染的病灶.中枢神经系统感染诊断方法和诊断标准1)体温:超过38℃或低于36℃。(2)临床症状:有明确的脑膜刺激征相关的颅内压增髙症状或临床影像学证据。进行影像学诊断时推荐进行MR平扫和增强检査(A.1)。如果MR|不可行,