高血压基本知识演示文稿

高血压基本知识演示文稿当前第1页\共有64页\编于星期五\14点（优选）高血压基本知识当前第2页\共有64页\编于星期五\14点高血压的诊断高血压定义：动脉血压超过正常值的异常情况。1999年世界卫生组织（WHO）公布的血压标准：如果成人收缩压大于或等于140mmHg，和/或舒张压大于或等于90mmHg为高血压，也就是说不论是收缩压还是舒张压，一个超过或达到正常值，就是高血压。当前第3页\共有64页\编于星期五\14点心脑肾损害和心血管疾病不同原因各种疾病高血压

HYPERTENSIONOLOGY(1993)当前第4页\共有64页\编于星期五\14点2003ESC/ESH血压分类类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）最佳血压<120<80正常血压120--12980--84正常高值血压130--13985--891级高血压（轻度）140--15990--992级高血压（中度）160--179100-1093级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压140<90当前第5页\共有64页\编于星期五\14点2003JNC7血压分类类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压<120<80高血压前期120--13980--891级高血压140--15990--992级高血压160100当前第6页\共有64页\编于星期五\14点类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压<120<80正常高值120--13980--89高血压140901级高血压（轻度）140--15990--992级高血压（中度）160--179100-1093级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压140<90我国现行的高血压诊断标准（2004高血压指南）当前第7页\共有64页\编于星期五\14点高血压诊断的具体内容①确定高血压(强调多测血压)②查找分析高血压原因③发现心血管危险因素簇④评价心脑肾结构和功能情况当前第8页\共有64页\编于星期五\14点心血管疾病的危险因素收缩压和舒张压的水平男性>55岁女性>65岁吸烟脂质异常TC>250mg/dlLDL-C>155mg/dlHDL<40（男性）48（女性）mg/dl糖尿病早发心血管疾病家族史(发病年龄男<55岁,女<65岁)腹部肥胖（男性腹围≥102cm，女性≥88cm）C-反应蛋白≥1mg/dl当前第9页\共有64页\编于星期五\14点当前第10页\共有64页\编于星期五\14点靶器官的损害（TOD）左心室肥厚

心电图Sokolow-Lyons>38mm,Cornell>2440mm×mms；超声心动图：LVMI（左室质量指数）或X线超声显示有动脉壁增厚

颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样硬化性斑块血清肌酐轻度升高

男性115-133μmol/L（mg/dl）女性107-124μmol/L（mg/dl）微量白蛋白尿

30-30mg/24h白蛋白/肌酐比：男性≥22mg/g(2.5mg/mmol)；女性≥31mg/g(3.5mg/mmol)当前第11页\共有64页\编于星期五\14点并存的临床情况（ACC）脑血管病缺血性卒中史脑出血史短暂性脑缺血发作（TIA）史心脏疾病心急梗死史心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损（血清肌酐）：男性>1.5mg/dl，女性>1.4mg/dl蛋白尿（>300mf/24h）肾功能衰竭：血肌肝浓度>2.0mg/dl糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/l(126mg/dl)，餐后血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)外周血管疾病视网膜病变出血或渗出视乳头水肿当前第12页\共有64页\编于星期五\14点高血压的心血管病危险分层血压（mmHg）其他危险因素和病史

1级2级3级

SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180或

DBP90-99DBP100-109DBP≥110Ⅰ无其他危险因素低危中危

高危

Ⅱ1-2个危险因素中危

中危

很高危

Ⅲ

≥3个危险因素或高危

高危

很高危

靶器官损害或糖尿病Ⅳ并存临床情况很高危很高危很高危

当前第13页\共有64页\编于星期五\14点当前第14页\共有64页\编于星期五\14点高血压的治疗治疗目的：最大限度降低心血管病的死亡和病残的总危险。治疗策略：检查病人及全面评估其总危险谱后，判断病人属低危、中危、高危或很高危，决定治疗策略和方案。很高危与高危病人无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗；中危病人如患者病情允许，先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗，或由临床医师决定何时开始药物治疗。低危病人观察患者数月（非药物治疗），然后决定是否开始药物治疗。当前第15页\共有64页\编于星期五\14点高血压治疗方法健康生活方式(非药物治疗)抗高血压药物中医中药保护心脑肾的药物外科手术和介入当前第16页\共有64页\编于星期五\14点非药物治疗措施减轻体重，BMI≤２４采用合理膳食*限制钠盐每人每日＜６克*减少脂肪占总热量的３０％以下*增加蔬菜、水果和鲜奶*控制饮酒每日酒精量<20克增加体力活动和运动保持心理平衡戒烟合理膳食适当运动戒烟限酒心理平衡当前第17页\共有64页\编于星期五\14点高血压的药物治疗治疗目标降压达标，以期降低心血管病、脑卒中和肾脏病死亡率和患病率。治疗原则采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物，使24小时内血压稳定于目标范围内Ⅱ级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗降压药的种类六类：利尿药、β阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、钙拮抗剂、α受体阻滞剂降压药物的选择降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压药在安全性保证下的降压能力当前第18页\共有64页\编于星期五\14点血压控制目标值高血压患者 <140/90mmHg老年患者 <150/90mmHg糖尿病患者 <130/80mmHg肾功受损：蛋白尿<1g/24h <130/80mmHg蛋白尿>1g/24h <125/75mmHg当前第19页\共有64页\编于星期五\14点

禁忌症类别适应症强制症可能利尿剂（噻嗪类）充血性心力衰竭，老年高血压，单纯收缩期高血压痛风妊娠利尿剂（袢利尿剂）肾功能不全，充血性心衰

利尿剂（抗醛固酮药）充血性心衰，心肌梗死后肾功能衰竭，高血钾

β阻滞剂心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常充血性心力衰竭，妊娠Ⅱ-Ⅲ度房室阻滞，哮喘，慢性阻塞性肺病周围血管病—糖耐量减低经常运动者钙拮抗剂（二氢吡啶类）老年性高血压，单纯收缩期高血压，周围血管病，动脉硬化，心绞痛，妊娠

快速心律失常钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）心绞痛，颈动脉粥样硬化室上性心动过速Ⅱ-Ⅲ度房室阻滞，充血性心衰充血性心衰ACEI充血性心衰，心肌梗死后左室功能不全，非糖尿病肾病，Ⅰ型糖尿病肾病，蛋白尿妊娠，高血钾双侧肾动脉狭窄

ARBⅡ型糖尿病肾病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚ACEI所致咳嗽妊娠，高血钾双侧肾动脉狭窄

α阻滞剂前列腺增生，高血脂体位性低血压充血性心衰主要降压药物的适应症当前第20页\共有64页\编于星期五\14点常见口服抗高血压药物①利尿剂②β受体阻滞剂③钙通道阻滞剂——CCB④血管紧张素转换酶抑制剂——ACEI⑤血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂——ARB⑥α受体阻滞剂当前第21页\共有64页\编于星期五\14点利尿剂机制：使细胞外液容量降低，心排血量降低扩血管作用适应症：老年人收缩期高血压1、2级高血压顽固性高血压伴有心力衰竭的高血压不良反应：痛风血糖血脂代谢紊乱低血钾等强调剂量关系当前第22页\共有64页\编于星期五\14点当前第23页\共有64页\编于星期五\14点β受体阻滞剂机制（未完全明了）：与心排血量降低、抑制肾素释放、降低交感神经活性、降低血压有关适应症：用于1、2级高血压，尤其是心率快的、舒张压高的、伴有冠心病的高血压。不良反应：加重气管痉挛引起病态窦房结综合症，传导阻滞严重心功能衰竭、冠心病患者不能突然停药不能与维拉帕米等合用对糖、脂代谢不良当前第24页\共有64页\编于星期五\14点钙通道阻滞剂机制：阻滞钙进入细胞内，抑制血管平滑肌收缩、血管舒张，心肌心缩力下降适应症：老年人收缩期高血压，伴有冠心病、心力衰竭和脑血管病、肾功能不全的高血压。不良反应：反射性交感神经兴奋、心跳快水肿短效二氢比啶类对心血管不利当前第25页\共有64页\编于星期五\14点020406080100<4040-60>60年龄舒张压控制在95mmHg以下的患者的百分比使用β受体阻滞剂使用钙拮抗剂当前第26页\共有64页\编于星期五\14点钙拮抗剂分代的重要依据作用的持续时间和给药次数副作用的发作频度和严重程度负性频率/肌力/传导作用作用的预期性独立于CCB作用的抗粥样硬化作用参考文献：Toyo-okaT,NaylerWG,1996当前第27页\共有64页\编于星期五\14点钙拮抗剂的分代类别 第一代 第二代

新活性成分和/或新活性成分

新剂型二氢吡啶类 硝苯地平

硝苯地平

贝尼地平

氨氯地平(动脉>心脏) 尼卡地平

SR/GITS 依拉地平

拉西地平

非洛地平ER 美尼地平

尼卡地平SR 尼伐地平

尼莫地平

尼索地平

尼群地平硫氮卓酮类

地尔硫卓

地尔硫卓SR (动脉=心脏)苯烷基胺

维拉帕米 维拉帕米SR(动脉<心脏) 加洛帕米缩略语:ER=缓释;GITS=胃肠道治疗系统;SR=持续释放第三代(特异性)Zanchetti,1997当前第28页\共有64页\编于星期五\14点各代的特点:1.第一代起效快、作用短、需多次给药、副作用较明显，负性变力及变传导作用2.第二代A缓释及延迟释放剂型;B新的药物;24小时血压有波动，有潜在神经体液激活，生物利用度缺陷；3.第三代平稳起效，作用时间长，谷峰比值高，神经体液激活不明显，安全。当前第29页\共有64页\编于星期五\14点二氢吡啶类CCBs作用特点降压疗效和降压幅度相对较强，剂量与疗效呈正相关，疗效的个体差异较小。长期血压控制能力和服药依从性较好。与其它各种类型降压药物都能联合治疗，明显增强降压作用。治疗禁忌症很少，不影响血脂、血糖等代谢。缺点：开始治疗阶段有反射性交感活性增强。当前第30页\共有64页\编于星期五\14点钙拮抗剂在指南中的阐述JNC7：强调在无强适应症时首先使用噻嗪类利尿剂，也可以使用钙拮抗剂ESC/ESH：任何状态下均可以使用钙拮抗剂当前第31页\共有64页\编于星期五\14点二氢吡啶类钙拮抗剂在ESC/ESH中的适应症/禁忌症适应症：老年高血压单纯收缩期高血压心绞痛外周血管疾病颈动脉硬化妊娠高血压可能禁忌症：室性心动过速慢性充血性心力衰竭当前第32页\共有64页\编于星期五\14点钙拮抗剂中络活喜的循证证据最多维拉帕米(Verapamil)CONVINCE,VHAS,INVEST,NORDIL氨氯地平(Amlodipine)TOMSH,PREVENT,CAPARES,CAPE,CASIS,PRAISE,ALLHAT,VALUE,CAMELOT/NORMALISE,ASCOT非洛地平(Felodipine)HOT非洛地平/依拉地平(Felodipine/Isradipine)STOP-Hypertension-2尼群地平(Nitrendipine)Syst-Eur,Syst-China拉息地平(Lacidipine)ELSA硝苯地平(Nifedipine)STONE,INSIGHT,ACTION当前第33页\共有64页\编于星期五\14点血管紧张素转换酶抑制剂机制：

使血管紧张素生成减少，抑制激肽酶使缓激肽降解减少，血管扩张适应症：各种程度高血压，尤其是伴有靶器官损害的高血压和糖尿病高血压不良反应：

禁用于妊娠、高钾、肾动脉狭窄的患者10%-20%病人干咳当前第34页\共有64页\编于星期五\14点血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂机制：

阻滞血管紧张素Ⅱ受体适应症：同血管紧张素转换酶抑制剂不良反应：禁忌症同上，咳嗽少当前第35页\共有64页\编于星期五\14点单药治疗和联合用药的选择考虑治疗前的血压水平有无TOD和危险因素以下两种方案选择其一低剂量单药治疗两种药物低剂量联用

如果仍未达到目标血压将正在使用的药物换用另一种药物将正在使用的增加第三种药物加至足量（低剂量）药物加至足量（低剂量）

如果仍未达到目标血压2-3种药物联用足量单药治疗三种药物联用（有效治疗剂量）当前第36页\共有64页\编于星期五\14点不同抗高血压药物的可联合方案.最合理的联合方案用粗线条表示.该图标明了药物干预实验中证实有效的抗高血压药物种类。2003ESH-ESC利尿剂b-阻滞剂AT1-受体阻滞剂钙通道拮抗剂ACE抑制剂a-阻滞剂当前第37页\共有64页\编于星期五\14点降压药物对血糖及胰岛素敏感性影响

——抗高血压药物的评价血清葡萄糖血浆胰岛素水平胰岛素敏感性噻嗪类利尿剂↑↑↓Beta阻滞剂↑↑↓ACEI/ARB↓/0↓↑CCB(二氢吡啶类)000摘自1992年《高血压与冠心病防治》，余振球主编当前第38页\共有64页\编于星期五\14点降压药物对血脂代谢的影响

——抗高血压药物的评价总胆固醇LDLHDL甘油三脂噻嗪类利尿剂↑↑0/↓↑Beta阻滞剂00/↑↓↑α阻滞剂0/↓↓↑0/↓ACEI/ARB0000CCB(二氢吡啶类)0000当前第39页\共有64页\编于星期五\14点从循证医学证据看高血压治疗的新观念及CCB的地位当前第40页\共有64页\编于星期五\14点HOPE研究强调ACEI/ARB“降压以外的作用”，与“降压本身的重要性”的讨论热控制血压保护靶器官平稳降压的重要性T/P比率高血压核心治疗观念的循证发展历程1995CCB安全性的争论产生用于冠心病人群的担心ALLHAT/VALUE证实降压是减少事件的根本也证实长效CCB的安全性PEACE/CAMELOT/ASCOT进一步证明降压是根本；长效CCB对于冠心病不仅安全而且有进一步获益2005200220042000当前第41页\共有64页\编于星期五\14点降压药物临床试验的发展奠定了当代降压治疗策略活性药物与安慰剂对比

侧重降压治疗的益处多入选严重高血压患者较多的终点事件发生较小的试验规模足够的检验效力活性药物之间对比侧重降压之外是否获益检验效力降低复合主要终点试验规模增加不同方案对比更接近临床实践早期临床试验现代临床试验最新临床试验有效降压治疗能显著减少心、脑血管病发生率。降压药物治疗的益处主要来自血压降低本身新型降压药物组合优于传统组合目前有证据的只有ASCOT－络活喜为基础加AECI的组合方案当前第42页\共有64页\编于星期五\14点降压达标是预防CVD的关键积极降压、早期降压至关重要大多数高血压患者需要联合用药长效CCB在现代降压治疗方案中的地位降压治疗的最新观念当前第43页\共有64页\编于星期五\14点IHD＝IschemicHeartDiseaseProspectiveStudiesCollaboration.Lancet.2002;360:1903-1913.收缩压舒张压UsualDiastolicBP(mmHg)50-59years60-69years70-79years80-89yearsAgeatrisk:40-49years25612864321684210809010011070IHDMortality

(FloatingAbsoluteRiskand95%CI)UsualSystolicBP(mmHg)50-59years60-69years70-79years80-89yearsAgeatrisk:40-49years25612864321684210120140160180血压、年龄与冠心病死亡率(100万人群资料分析)当前第44页\共有64页\编于星期五\14点降压治疗的益处

收缩压降低10–12mmHg或舒张压降低5-6mmHg

脑卒中35–40%

心肌梗死20–25% 心力衰竭50%

JNC7当前第45页\共有64页\编于星期五\14点纳入162341病人平均年龄65岁，52％男性平均随访2－8年共随访超过700000病人年降压外作用？——BPLTC协作研究(2003第2轮分析)前瞻性荟萃分析29项随机对照试验广泛的病人群和代表性BloodPressureLoweringTreatmentTrialists’Collaboration

BPLTC协作研究

Secondcycleofoverviewanalyses（2003）当前第46页\共有64页\编于星期五\14点BPLTC协作研究:29项随机对照试验AASKABCD(H)ABCD(N)ALLHATANBP2CAPPPCONVINCEELSAHOPE

HOTIDNTINSIGHTJMIC-BLIFENICOLENICS-EHNORDILPART-2PREVENTPROGRESSQUIETRENAALSCATSCOPESHELLSTOP-2SYST-EURUKPDS-HDSVHAS(n=162,341)当前第47页\共有64页\编于星期五\14点广泛的病人群和代表性纳入162341病人平均年龄65岁，52％男性平均随访2－8年共随访超过700000病人年BPLTC协作研究:前瞻性荟萃分析当前第48页\共有64页\编于星期五\14点降压外的作用？--主要心血管事件ACEI和CCB使主要心血管事件风险分别降低22%和18%，均优于安慰剂但ACEI、CCB等进行头对头对比时，没有发现在主要心血管事件方面有显著差异BPLTC,Lancet2003;362:1527-45当前第49页\共有64页\编于星期五\14点降压外的作用？--冠心病ACEI和CCB使冠心病风险分别降低20%和22%，均优于安慰剂但ACEI、CCB等进行头对头对比时，没有发现ACEI在冠心病方面有优势BPLTC,Lancet2003;362:1527-45当前第50页\共有64页\编于星期五\14点降压外的作用？--卒中ACEI和CCB使卒中风险分别降低28%和38%，均优于安慰剂但ACEI、CCB等进行头对头对比时，发现CCB在降低卒中风险方面优于ACEI当前第51页\共有64页\编于星期五\14点降压治疗的最新观念降压达标是预防CVD的关键积极降压、早期降压至关重要大多数高血压患者需要联合用药长效CCB在现代降压治疗方案中的地位当前第52页\共有64页\编于星期五\14点BPLTC协作研究第一轮分析结果(二)

积极降压的RR总死亡率 0.97(0.85-1.11) CVD死亡率 0.90(0.75-1.09) CVD事件 0.85(0.76-0.96)

Stroke 0.80(0.65-0.98) CHD 0.81(0.67-0.98) CHF 0.78(0.53-1.15) 当前第53页\共有64页\编于星期五\14点0510152025MajorCVevents/1000patientyearsTargetDBPmmHgp=0.005fortrend£90£85£80HOT:目标血压与CVD事件

高血压合并糖尿病患者当前第54页\共有64页\编于星期五\14点早期积极降压在Syst-Eur延长研究中同样得到证实！当前第55页\共有64页\编于星期五\14点Syst-Eur设计16Dec198831Jan199014Feb199731Dec2001intention-to-treat-analysisRUN-INSINGLE-BLINDDOUBLE-BLINDEXTENDEDFOLLOW-UP*OPENFUOPENFUnon-supervisedsupervisedsupervisednon-supervisedactiveactiveplaceboplaceboactive*

Follow-upvisitsat3-month(firstyear)or6-monthintervals.当前第56页\共有64页\编于星期五\14点Syst-Eur结果：SBPn=n=229723981600168810861123732783497527Yearssincerandomisation012341691182516601789153316801445156013361441Yearsofextendedfollow-up01234SBP(mmHg)180170160150140target160.2173.8149.6151.0141.7160.4142