非静脉曲张性上消化道出血刘庆

病例简介陈某，男，12岁。主述:反复上腹部疼痛1年，加重伴呕血、黑便2天。现病史:1年前无明显诱因出现上腹部胀痛，伴返酸，多在饥饿时发病，曾于院外按“胃炎”予阿莫西林、奥美拉唑及中成药不规则治疗。

2天前因上腹部胀痛加重，上厕所时感头晕，乏力，伴呕吐淡红色血性液体3次，量约50ml每次，继而排黑便2次，质烂，量约200ml。

1遵义市第一人民医院儿科三病区当前第1页\共有53页\编于星期六\11点病例简介

查体：T36.8℃P106次/分R22次/分BP75/40mmHg面色苍白，眼睑及口唇黏膜苍白，双肺未闻及啰音，心率106次/分，心音有力。腹平软，剑突下少许压痛，肠鸣音约7次/分，四肢肢端凉，毛细血管充盈时间>3秒。辅助检查：血常规:HGB：68g/L；大便潜血：（++++）；胃镜提示：十二指肠球部溃疡（A期）。该病例的诊断是什么？

面对这样的患者你会如何处理呢？2遵义市第一人民医院儿科三病区当前第2页\共有53页\编于星期六\11点1、了解急性上消化道出血的慨述；2、熟悉急性上消化道出血的病因、临床表现；3、掌握急性上消化道出血的诊断、失血量的判断、活动性出血停止的判断、继续失血和再出血的判断、治疗原则及急救措施。目的要求3遵义市第一人民医院儿科三病区当前第3页\共有53页\编于星期六\11点消化道示意图4遵义市第一人民医院儿科三病区当前第4页\共有53页\编于星期六\11点上消化道出血指Tritz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰、胆等病变引起的出血NVUGIB年发病率为19.4-57.0/10万，病死率为8.6%概述5遵义市第一人民医院儿科三病区当前第5页\共有53页\编于星期六\11点上消化道出血的症状和严重程度差别较大，轻者仅表现为间断、少量的粪潜血，缺铁性贫血；重者发生大出血，大出血系指在数小时内失血量超过循环容量的20％临床表现为呕血、黑便、鲜血便和低血容量性休克6遵义市第一人民医院儿科三病区当前第6页\共有53页\编于星期六\11点上消化道出血示意图上消化道出血屈氏韧带以上的消化道食道胃十二指肠胆道胰管出血呕血黑便胃空肠吻合术后的空肠上段出血>1000ml短时间内急性上消化道出血呕血便血晕厥休克7当前第7页\共有53页\编于星期六\11点病因与分类

(1)炎症和溃疡病：食管炎、急性胃黏膜病变、慢性胃炎、十二指肠炎、食管溃疡、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃黏膜脱垂、上消化道息肉、上消化道憩室等。(2)机械因素：食管裂孔疝、食管贲门黏膜撕裂症（Mallory-weiss综合征）、胃扭转等。(3)血管因素：血管瘤、Dieulafoy病、血管发育不良、血管扩张症等。8遵义市第一人民医院儿科三病区当前第8页\共有53页\编于星期六\11点9遵义市第一人民医院儿科三病区当前第9页\共有53页\编于星期六\11点出血性消化性溃疡的改良分级10遵义市第一人民医院儿科三病区当前第10页\共有53页\编于星期六\11点11遵义市第一人民医院儿科三病区当前第11页\共有53页\编于星期六\11点(4)全身性疾病①急性感染：流行性出血热、败血症、重症肝炎等②血液病：再生障碍性贫血、白血病、血小板减少性紫癜等③尿毒症④结缔组织病：系统性红斑狼疮、多动脉炎、白塞病等

病因和分类12遵义市第一人民医院儿科三病区当前第12页\共有53页\编于星期六\11点

⑤血管性疾病：过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症⑥应激性溃疡：在应激状态下的胃黏膜急性糜烂和浅表溃疡病因和分类13遵义市第一人民医院儿科三病区当前第13页\共有53页\编于星期六\11点2不同年龄组常见病因(1)新生儿：咽下综合征、应激性溃疡、新生儿自然出血症、血小板减少、牛奶不耐受症(2)婴儿：反流性食管炎、应激性溃疡、胃炎、出血性溃疡、Mallory-Weiss综合征病因和分类14遵义市第一人民医院儿科三病区当前第14页\共有53页\编于星期六\11点(3)1岁以上儿童：溃疡病、炎症、胃黏膜病变、反流性食管炎、Mallory-Weiss综合征(4)青少年：溃疡病、炎症等病因和分类15遵义市第一人民医院儿科三病区当前第15页\共有53页\编于星期六\11点1、呕血、黑便；2、失血性周围循环衰竭：一般表现为头昏、心慌、乏力、晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等；严重者呈休克状态：烦躁不安、神志不清、面色苍白、四肢湿冷、呼吸急促、血压下降等；临床表现16遵义市第一人民医院儿科三病区当前第16页\共有53页\编于星期六\11点3、贫血和血象变化：一般3-4小时才出现贫血，24-72小时血液稀释到最大限度。4、发热；5、氮质血症。临床表现17遵义市第一人民医院儿科三病区当前第17页\共有53页\编于星期六\11点【诊断】1.病史及体格检查呕血、便血、黑便排除全身性疾病

严重感染、血液病、

中毒、过敏性紫癜等鼻衄、拔牙咽下的血液或摄入禽畜血、服药(铁、铋、骨碳)长期规律性上腹痛病史（80%~90%）消化性溃疡阿司匹林或其它非甾体类抗炎药(NSAIDs)急性胃黏膜病变其他原因排除下述情况18遵义市第一人民医院儿科三病区当前第18页\共有53页\编于星期六\11点2.出血量的估计（儿童血容量约为80ml／kg)出血量占血容量的百分比<10％10％～20％20％～25％25％～40％>40％症状与体征不明显脉搏加快，肢端偏凉，血压正常或降低，脉压降低口渴、脉搏明显加速，肢端凉、尿少、血压降低、脉压降低，可能发生失血性休克。从卧位到坐位，如脉搏增加≥20次/min、血压降低≥10mmHg，有紧急输血指征口渴烦躁、面色灰、肢体发绀、皮肤花纹、脉细速、明显尿少、血压下降机体失代偿进入休克晚期，患儿由嗜睡到神志不清、昏厥、血压测不到、无尿诊断19遵义市第一人民医院儿科三病区当前第19页\共有53页\编于星期六\11点上消化道出血严重程度分级分级失血量ml血压mmHg心率次/分血红蛋白g/L症状休克指数轻度中度重度<500500-1000>1500基本正常下降收缩压<80

正常

>100>120无变化70-100<70头晕晕厥、口渴、少尿肢冷、少尿、意识模糊0.51.0>1.5休克指数=心率/收缩压20遵义市第一人民医院儿科三病区当前第20页\共有53页\编于星期六\11点（1）急诊内镜检查首选诊断方法，一般主张在出血24～48小时进行可以及时明确出血部位及病因，诊断阳性率达80％～90％

尤其是急性浅表性病变，诊断准确率高于其他检查方法内镜下止血措施，喷洒止血药、激光、套扎或硬化剂治疗等3.检查方法诊断21遵义市第一人民医院儿科三病区当前第21页\共有53页\编于星期六\11点（2）X线钡餐检查

出血停止后数天进行，诊断准确率约50％优点：简便、无痛，易于接受，对某些出血病因，如胃黏膜脱垂、食管裂孔疝诊断价值优于内镜检查缺点：不能发现急性微小或浅表病变，如浅表性溃疡、糜烂性出血性胃炎等，且不能获取病理标本诊断22遵义市第一人民医院儿科三病区当前第22页\共有53页\编于星期六\11点（3）放射性同位素扫描

放射性99mTc扫描，活动性出血时红细胞被标记，显示阳性结果，灵敏度高、无创伤性并可重复检查适应证

急性消化道出血及慢性间歇性消化道出血的定位诊断，如美克尔憩室、肠重复畸形诊断23遵义市第一人民医院儿科三病区当前第23页\共有53页\编于星期六\11点（4）选择性腹腔内动脉造影

可对腹腔动脉和肠系膜上、下动脉可同时进行造影，明确出血部位

可用于治疗，如通过动脉插管药物灌注止血或栓塞止血适应证

内镜检查无阳性发现的上消化道出血

内镜检查尚不能达到的病变部位

慢性复发性或隐匿性上消化道出血，如憩室炎、血管异常、发育不良或扩张、血管瘤、动静脉瘘等。

只要出血量达0.5ml/min，就可发现出血部位，其诊断的准确率可达70％～95％诊断24遵义市第一人民医院儿科三病区当前第24页\共有53页\编于星期六\11点活动性出血停止的判断若患者症状好转，心率及血压稳定、尿足量（），提示出血停止。25遵义市第一人民医院儿科三病区当前第25页\共有53页\编于星期六\11点继续失血和再出血的判断1、呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红色血便，或伴有肠鸣音活跃；2、经快速输液、输血，周围循环衰竭的表现未明显改善，或虽暂时好转却又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定后有再下降。26遵义市第一人民医院儿科三病区当前第26页\共有53页\编于星期六\11点继续失血和再出血的判断3、RBC计数、HB浓度和血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；4、在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；5、胃管抽出物有较多新鲜血。27遵义市第一人民医院儿科三病区当前第27页\共有53页\编于星期六\11点上消化道出血的治疗原则①迅速稳定患儿的生命体征②确定出血部位及病因，实施治疗措施【治疗处理措施】28遵义市第一人民医院儿科三病区当前第28页\共有53页\编于星期六\11点1迅速稳定患儿生命体征（1）一般急救措施①绝对卧床休息：去枕侧卧，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液呛入气管引起窒息，保持安静②控制饮食：消化性溃疡无呕血者尽早进食，如有剧烈呕吐血予以禁食，呕血停止后12～24小时进食流质

【治疗处理措施】29遵义市第一人民医院儿科三病区当前第29页\共有53页\编于星期六\11点

③吸氧、心电监护④胃内降温：通过胃管以10～14℃冰水反复灌洗胃腔或者直接有冰袋敷剑突下，使胃降温，从而可使其血管收缩、血流减少并可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱，从而达到止血目的【治疗处理措施】30遵义市第一人民医院儿科三病区当前第30页\共有53页\编于星期六\11点

⑤严密观察病情：记录患儿呼吸、脉搏、血压、体温、尿量(反映心排出量和组织灌注情况)观察神态变化、肢体温度、皮肤与甲床色泽、外周静脉充盈情况，及时了解呕血及黑粪次数、性质、量【治疗处理措施】31遵义市第一人民医院儿科三病区当前第31页\共有53页\编于星期六\11点

必要时测定中心静脉压(CVP)，正常值为6～12cmH2O测定血常规、血细胞比容、出凝血时间、凝血酶原时间、肝肾功能及血电解质等【治疗处理措施】32遵义市第一人民医院儿科三病区当前第32页\共有53页\编于星期六\11点（2）积极补充血容量

活动性大出血时，应迅速建立补液通道，评估出血量,进行输液输血

急救时可予生理盐水或5％葡萄糖生理盐水20mg/kg于半小时内快速输入。单纯晶体液很快转移到血管外，宜适量用胶体液，如全血、血浆或中分子右旋糖酐，每次15～20ml/kg【治疗处理措施】33遵义市第一人民医院儿科三病区当前第33页\共有53页\编于星期六\11点（2）积极补充血容量输血指征可参考以下数据：心率>110次/分钟，收缩压1~12月<70mmHg;1~10岁<70mmHg+[2×年龄(岁)]；≥10岁<90mmHg。血红蛋白<70g/L,红细胞<3×1012/L，最好根据中心静脉压调整输血输液速度和量，CVP能反映血容量和右心功能，CVP<5cmH2O可加速补液尿量＞1ml/（kg·h），说明液体入量已基本满足【治疗处理措施】34遵义市第一人民医院儿科三病区当前第34页\共有53页\编于星期六\11点休克治疗效果评价标准

毛细血管充盈时间＜2秒

外周及中央动脉压均正常

四肢温暖

意识状态良好

血压正常

尿量＞1ml/(kg·h)【治疗处理措施】35遵义市第一人民医院儿科三病区当前第35页\共有53页\编于星期六\11点2.确定出血部位及病因，进一步处理（1）为急诊内镜检查创造条件根据病史、体征及临床表现，可初步估计出血部位及出血的可能病因，为进一步确诊，须依靠内镜等检查检查前需充分准备，包括补充血容量、心电监护、观察生命体征、插胃管清除积血，如有血凝块则更换体位或灌注冲洗，以利于病灶暴露，提高诊断准确率【治疗处理措施】36遵义市第一人民医院儿科三病区当前第36页\共有53页\编于星期六\11点（2）药物治疗

1）降低门脉压的药物①血管加压素及其衍生物：收缩内血管，减少门静脉、曲张静脉内压及门体测支血流，不仅对静脉曲张破裂出血有效，对消化性溃疡、糜烂性胃炎、贲门粘膜撕裂征等所致大出血同样有效。常用量0.2U/min静脉滴注，无效时加至0.4U/min。止血后逐步减量至0.1U/min。由于此药可升高血压及出现心悸、胸闷、腹痛、便意等不良反应，常与血管扩张药(硝酸甘油、酚妥拉明)合用。

【治疗处理措施】37遵义市第一人民医院儿科三病区当前第37页\共有53页\编于星期六\11点②生长抑素及其衍生物:【治疗处理措施】收缩内脏血管抑制胰释放胰高血糖素分泌降低门静脉压力抑制胃肠道及胰腺的内外分泌抑制胃泌素及胃酸分泌保护胃粘膜细胞功能38遵义市第一人民医院儿科三病区当前第38页\共有53页\编于星期六\11点施他宁(Stilamin)是一种人工合成的14肽生长抑素，半衰期短，仅2～5min。首先以250ug+NS5ml静脉慢推(维持3～5min)，立即以250ug/h，静脉滴注。（3.5ug/kg/h）【治疗处理措施】39遵义市第一人民医院儿科三病区当前第39页\共有53页\编于星期六\11点奥曲肽(Octreotide)，商品名善得定(Sandostatin)是人工合成的8肽生长抑素，半衰期为90～120min。0.1ug/次静脉或皮下注射，3次/d或0.1mg首次静推，之后0.3mg静滴，25ug/h，维持12h。单次皮下注射本品剂量≧0.056ug/kg/h时抑制胃酸分泌作用强度相当于生长抑素(14肽)每小时3.5ug/kg/h。副作用轻微，偶有呕心、大便次数增多，如发生心悸、头晕，减慢推注速度或停止推注，症状消失。【治疗处理措施】40遵义市第一人民医院儿科三病区当前第40页\共有53页\编于星期六\11点2）胃内灌注止血药：①去甲肾上腺素8mg加入100ml冷盐水中，胃管内注入，保留30min后吸出，可重复数次；②凝血酶200u加生理盐水5ml胃管内注入，每2小时1次，连续4次。③云南白药、三七糊等：适用于上消化道粘膜麇烂或溃疡出血。【治疗处理措施】41遵义市第一人民医院儿科三病区当前第41页\共有53页\编于星期六\11点3）纠正出凝血机制障碍：①输注新鲜血或成分输血，补充血小板及多种凝血因子。②凝血酵素/蛇毒血凝酶：促进血管破裂处局部凝血。“立止血”、“速乐涓”③冻干凝血酶原复合物：每次200～400U(10～20U/kg)静脉滴注，出血控制后酌情减量。④卡络磺钠：降低毛细血管的通透性，增进毛细血管断裂端的回缩【治疗处理措施】42遵义市第一人民医院儿科三病区当前第42页\共有53页\编于星期六\11点⑤抑制胃酸分泌和保护胃黏膜药物：体液及血小板诱导的止血作用（pH>6.0），在胃液pH<5.0时会迅速被消化，因此抑制胃酸分泌，控制胃液的酸碱度可以减少氢离子的反弥散和抑制胃蛋白酶的活力，减轻胃黏膜的损害【治疗处理措施】43遵义市第一人民医院儿科三病区当前第43页\共有53页\编于星期六\11点H2受体拮抗剂：如西咪替丁25～30mg/kg·d静滴或口服，2次/天；雷尼替丁6～7.5mg/kg·d；法莫替丁0.8～1.0mg/kg·d质子泵抑制剂如奥美拉唑0.6～0.8mg/kg·d，清晨顿服，病程4周【治疗处理措施】44遵义市第一人民医院儿科三病区当前第44页\共有53页\编于星期六\11点3.根据胃溃疡合并NVUGIB治疗的文献证据，建议患者采取改善生活方式与临床治疗相结合的方式：(1)生活方式：调整饮食习惯，规律饮食，宜食软食，注意休息，避免紧张、焦虑(2)抑酸药物治疗：伴活动性出血或有高度出血风险(如可见的血管或血块黏附等)患者应静脉注射PPI（奥美拉唑）治疗【治疗处理措施】45遵义市第一人民医院儿科三病区当前第45页\共有53页\编于星期六\11点(3)幽门螺杆菌(+)的消化性溃疡:1）意向性疗法(Intention-to-treat,ITT)：经验性用药14天三联（PPI+两种抗生素）

【治疗处理措施】46遵义市第一人民医院儿科三病区当前第46页\共有53页\编于星期六\11点

2）抗Hp序贯疗法：10天序贯疗法：前导期PPI常规剂量（2次/天）+一种抗生素（阿莫西林，2次/天），共5天；随后5天PPI常规剂量（2次/天）+两种抗生素（甲硝唑或替硝唑和克拉霉素，2次/天）。可提高Hp根除率，降低治疗费用，有益于减少表型（phenotype）和基因型（genotype）耐药菌株的产生【治疗处理措施】47遵义市第一人民医院儿科三病区当前第47页\共有53页\编于星期六\11点4.内镜直视下止血

(1)局部喷洒①去甲肾上腺素(8％)用4~6℃冰盐水配制的去甲肾上腺素，每次30~50ml②凝血酶：每次500~2000u③5%孟氏（Monsell）液(碱式硫酸铁溶液)：具有强烈收敛作用，可使蛋白质凝固，血管闭塞而止血【治疗处理措施】48遵义市第一人民医院儿科三病区当前第48